王文嬌，婁小平，陳 婕，趙貝貝

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為21世紀(jì)人類面臨的主要公共衛(wèi)生健康問題，其全球發(fā)病率為8%～16%[1-2]。慢性腎臟病往往起病隱匿，長期處于無癥狀階段，當(dāng)疾病發(fā)展到終末期時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人全身多器官功能障礙，具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行腎臟替代治療(renal replacement therapy,RRT)[3]。隨著慢性腎臟病診斷與RRT治療技術(shù)的完善，越來越多的病人開始關(guān)注疾病及并發(fā)癥的預(yù)防與長期照顧，而護(hù)理人員作為慢性腎臟病護(hù)理干預(yù)的實(shí)施者，在慢性腎臟病預(yù)防及疾病照顧方面發(fā)揮著重要作用[4]。隨著腎臟疾病領(lǐng)域的更新與發(fā)展，其相應(yīng)的護(hù)理研究內(nèi)容也在發(fā)生改變，及時(shí)掌握學(xué)科發(fā)展動(dòng)向與趨勢，有利于推動(dòng)慢性腎臟病護(hù)理服務(wù)體系的完善。CiteSpace軟件是一款由美國德雷塞爾大學(xué)陳超美教授開發(fā)的信息可視化軟件，通過對已發(fā)表文獻(xiàn)的國家、機(jī)構(gòu)、作者、關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析可呈現(xiàn)科學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)、規(guī)律和分布情況，得到某一科研領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)及發(fā)展方向[5-6]。因此，本研究通過CiteSpace了解慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域當(dāng)前研究發(fā)展現(xiàn)況，明確未來研究發(fā)展趨勢，為慢性腎臟病護(hù)理服務(wù)體系完善提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 Web of Science(WOS)數(shù)據(jù)庫包含12 000多種世界范圍內(nèi)最有影響力、經(jīng)同行專家評審的高質(zhì)量期刊，而WOS以Web of Science Core Collection(WOSCC)為核心。鑒于數(shù)據(jù)庫引文的權(quán)威性，我們以WOSCC數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，擬定檢索式為：TS=(chronic kidney disease OR peritoneal dialysis OR hemodialysis OR kidney transplant)AND WOS類別NURSING，不限定語種與文章類型。索引采用引文索引和化學(xué)索引：SCI-EXPANDED、SSCI、A&HCI、CPCI-S、CPCI-SSH、ESCI和CCR-EXPANDED、IC。時(shí)間跨度為2009年—2019年(截止時(shí)間2019年3月19日)。

1.2 分析工具 使用Web of Science進(jìn)行年度分布的統(tǒng)計(jì)分析，用CiteSpace 5.1.R 8版本進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量可視化分析，包括作者、機(jī)構(gòu)和國家的合作網(wǎng)絡(luò)分析，關(guān)鍵詞共現(xiàn)及聚類分析。CiteSpace可視化圖譜由表示研究對象的節(jié)點(diǎn)及表示研究對象間合作、共現(xiàn)的連線組成。在合作網(wǎng)絡(luò)分析圖譜中，節(jié)點(diǎn)越大，發(fā)文量越高；在共現(xiàn)圖譜中，節(jié)點(diǎn)越大，出現(xiàn)頻次越高。中介中心性反映節(jié)點(diǎn)的重要性，由紫色環(huán)表示，其值介于0和1之間，中心性越高其節(jié)點(diǎn)重要性越高。平均輪廓(S)和模塊化(Q)是用于評估網(wǎng)絡(luò)圖譜“整體結(jié)構(gòu)屬性”，模塊化表示圖譜重要性，輪廓值表示網(wǎng)絡(luò)圖的聚類效果。

1.3 分析方法 將2009年—2019年發(fā)表于Web of Science 的相關(guān)文獻(xiàn)年度發(fā)文量繪制為柱狀圖，便于研究者較直觀地觀察該領(lǐng)域研究的時(shí)間分布情況。將文獻(xiàn)文本信息導(dǎo)入到CiteSpace中進(jìn)行可視化分析，其參數(shù)設(shè)置選擇：時(shí)間跨度為2009年—2019年，時(shí)間分層選擇為“1”，主題詞類型及閾值采用系統(tǒng)默認(rèn)，節(jié)點(diǎn)類型分別選取作者、機(jī)構(gòu)、國家、關(guān)鍵詞均繪制可視化圖譜。根據(jù)節(jié)點(diǎn)設(shè)置選擇閾值，剪切方式選擇pathfinder，可視化方式選擇cluster view-static和show merged network，關(guān)鍵詞聚類主題提取采用LLR算法(log-likelihood ratio)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 2009年1月1日—2019年3月19日WOSCC收錄的慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)研究文獻(xiàn)共計(jì)1 117篇，其中論著類文獻(xiàn)921篇，會(huì)議類文獻(xiàn)62篇，綜述類文獻(xiàn)62篇，社論類文獻(xiàn)58篇，報(bào)紙類8篇，讀者來信類文獻(xiàn)5篇，書評類文獻(xiàn)1篇；被引頻次總計(jì)3 755次，h-index計(jì)數(shù)24，每項(xiàng)平均引用次數(shù)3.36。

2.2 年度分布 分析近10年發(fā)表的文獻(xiàn)(因2019年文獻(xiàn)尚未收錄完畢，故未在分析范圍內(nèi))，共分為2個(gè)階段(見圖1)：①2009年—2013年共計(jì)發(fā)表文獻(xiàn)343篇，年均發(fā)文69篇，總被引頻次506次，篇均被引頻次1.48次，為慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域的穩(wěn)定發(fā)展階段；②2014年—2018年發(fā)文共計(jì)749篇，年均發(fā)文150篇，總被引頻次為3 113次，篇均被引頻次4.17次，為該領(lǐng)域快速發(fā)展階段。

2.3 國家/地區(qū)與機(jī)構(gòu)分布 慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)的1 117篇文獻(xiàn)由58個(gè)國家提供，使用CiteSpace生成國家合作圖譜(見圖2)：N=37，E=33(N表示網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)數(shù)量，E表示連線數(shù)量)。從各個(gè)節(jié)點(diǎn)的發(fā)文頻次可看出，發(fā)文量最多的國家/地區(qū)是美國(464篇)，其次是巴西(144篇)、澳大利亞(108篇)、加拿大(53篇)等。在可視化網(wǎng)絡(luò)圖譜中，中心性排名前5名的國家/地區(qū)分別為：法國(0.71)、英國(0.55)、加拿大(0.43)、澳大利亞(0.23)、瑞典(0.23)。1 117篇慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)分布在627個(gè)機(jī)構(gòu)中，使用CiteSpace生成機(jī)構(gòu)合作圖譜(見圖3)：N=178，E=147。發(fā)文量排名前5名的機(jī)構(gòu)分別為：圣保羅大學(xué)(29篇)、阿爾伯塔大學(xué)(20篇)、迪肯大學(xué)(15篇)、美國腎病護(hù)士協(xié)會(huì)(14篇)、北里奧格蘭德聯(lián)邦大學(xué)(12篇)；中心性排名前5名的機(jī)構(gòu)分別為：賓夕法尼亞大學(xué)(0.15)、美國腎病護(hù)士協(xié)會(huì)(0.12)、倫敦健康科學(xué)中心(0.11)、圣保羅大學(xué)(0.1)、阿拉伯大學(xué)(0.1)。結(jié)果表明，在可視化網(wǎng)絡(luò)圖譜中絕大多數(shù)國家/地區(qū)都直接或間接地存在合作關(guān)系，發(fā)文機(jī)構(gòu)以大學(xué)院校為主。從國家/地區(qū)、機(jī)構(gòu)合作圖譜可以看出美國和巴西在慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域占據(jù)主導(dǎo)地位。

2.4 作者合作分布 作者分布可提供有影響力的研究小組和潛在合作者的信息，并可以幫助研究人員建立合作關(guān)系[7]。用CiteSpace生成作者合作圖譜(見圖4)：N=168，E=172。發(fā)文量排名前5位的作者為Bonner A(14篇)、Bennett PN(13篇)、Kusumota L(12篇)、Harwood L(11篇)、Barbosa DA(10篇)，他們在慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域較為活躍，具有一定影響力。從作者合作圖譜可以看出研究者合作較為松散，團(tuán)隊(duì)輻射范圍小。

2.5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)及聚類 關(guān)鍵詞是文獻(xiàn)核心內(nèi)容的總結(jié)，通過關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次及聚類分析可發(fā)現(xiàn)某一研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[8]。用CiteSpace軟件生成高頻關(guān)鍵詞表和關(guān)鍵詞聚類圖(見表1、圖5)。共納入208個(gè)關(guān)鍵詞，有21個(gè)關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次大于50次，排除慢性腎臟病護(hù)理的基礎(chǔ)詞匯，其中出現(xiàn)頻次排名前5位的為生活質(zhì)量、死亡率、結(jié)局、抑郁、自我管理；中心性排名前5位的為結(jié)局、量表、自我照護(hù)、自我管理、癥狀等。關(guān)鍵詞形成12個(gè)聚類結(jié)果，其平均輪廓S=0.62，模塊化Q=0.69，表明聚類結(jié)果合理、具有可信度。根據(jù)慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)及聚類結(jié)果，可歸納三大研究熱點(diǎn)為：①慢性腎臟病癥狀管理研究(#0、#7、#8、#9)；②慢性腎臟病自我管理研究(#4、#6、#10)；③終末期腎臟病姑息照顧研究(#1、#2、#3、#5、#11)。

表1 2009年—2019年慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域高頻、高中心性關(guān)鍵詞表

3 討論

3.2 明確癥狀管理內(nèi)容，創(chuàng)新管理方式 通過關(guān)鍵詞分析發(fā)現(xiàn)，癥狀、抑郁、營養(yǎng)不良、心血管癥狀等慢性腎臟病癥狀相關(guān)的關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率較高。有研究表明，慢性腎臟病病人承受著身體癥狀及心理癥狀的雙重負(fù)擔(dān)，而抑郁是慢性腎臟病病人腎功能惡化的獨(dú)立預(yù)測因素，會(huì)增加病人住院率及治療難度，導(dǎo)致病人死亡[10]。因此，及早評估、篩查及有效干預(yù)對預(yù)防及緩解抑郁癥狀至關(guān)重要。此外，容量超負(fù)荷和蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)會(huì)增加心血管疾病及營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，與高病死率獨(dú)立相關(guān)[11-13]。因此，容量管理及飲食管理成為近年來慢性腎臟病癥狀管理的熱點(diǎn)問題。近期研究表明，終末期腎臟病病人的癥狀不是單一出現(xiàn)的，癥狀之間存在協(xié)同作用，即“癥狀群”現(xiàn)象，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[14]。癥狀群的提出為慢性腎臟病癥狀管理提供了新思路。優(yōu)先考慮癥狀緩解，而不是健康結(jié)局指標(biāo)，已成為當(dāng)前慢性腎臟病護(hù)理研究的重點(diǎn)，但很少有明確地針對改善病人癥狀的研究，在癥狀管理方面的創(chuàng)新較少[15]。因此，如何系統(tǒng)地進(jìn)行癥狀評估及制定有效的干預(yù)措施成為當(dāng)前慢性腎臟病癥狀管理的熱點(diǎn)問題。

3.3 重視自我管理需求，擴(kuò)大管理人群 通過關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖表發(fā)現(xiàn)，自我管理、自我照顧、不依從等相關(guān)關(guān)鍵詞的中心性較高，表明其在慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域中具有重要的研究意義。慢性腎臟病是進(jìn)展性疾病，需要病人多方面的自我健康管理，才能達(dá)到與疾病共存，延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的目的[16]。當(dāng)前研究已驗(yàn)證了自我管理對慢性腎臟病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的干預(yù)效果，但對不同階段慢性腎臟病人群自我管理行為的支持需求及最佳參與程度知之甚少，尤其是對早期慢性腎臟病人群[17-18]。而以信息技術(shù)為載體的自我管理支持方式雖得到了廣泛的應(yīng)用，但普遍存在缺乏病人參與干預(yù)設(shè)計(jì)及缺乏行為改變理論指導(dǎo)的弊端，導(dǎo)致自我管理效果差異較大[19]。因此，在未來研究中應(yīng)明確不同階段慢性腎臟病病人的自我管理需求，開發(fā)基于理論的個(gè)性化自我管理干預(yù)模式。

3.4 明確姑息照顧方式，早期開展預(yù)先護(hù)理計(jì)劃 通過關(guān)鍵詞分析發(fā)現(xiàn)，死亡、姑息照顧等相關(guān)關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻率較高，對相關(guān)文獻(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)，其關(guān)注的內(nèi)容主要為慢性腎臟病病人終末期決策、姑息治療的介入時(shí)機(jī)及預(yù)先護(hù)理計(jì)劃的應(yīng)用效果等。其中預(yù)先護(hù)理計(jì)劃(ACP)是考慮各種姑息照顧選擇以及反映病人、照顧者和醫(yī)療保健提供者需求偏好的過程，在終末期腎臟病姑息照顧中應(yīng)用較多[20]。雖然已經(jīng)有一些證據(jù)表明ACP在幫助終末期腎臟病病人做出治療決策，增強(qiáng)家屬代理決策信心，改善與醫(yī)護(hù)人員及家屬的溝通質(zhì)量和減少?zèng)Q策沖突方面取得了積極效果，但仍需在不同文化背景及醫(yī)療政策下進(jìn)行大量調(diào)查與干預(yù)性研究總結(jié)證據(jù)[21]。由于慢性腎臟病病人不可預(yù)測的疾病軌跡和認(rèn)知的逐漸下降，早期開展ACP有利于避免臨終危機(jī)，保持護(hù)理與病人偏好的一致性，在慢性腎臟病姑息照顧中至關(guān)重要。

綜上所述，當(dāng)前慢性腎臟病管理方面仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)，在未來應(yīng)更多關(guān)注不同階段的疾病管理內(nèi)容，探索經(jīng)濟(jì)有效的慢性腎臟病管理方式，滿足照護(hù)需求。本研究的局限性在于僅對Web of Science中的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了可視化分析，無法呈現(xiàn)整體面貌，但一定程度上展現(xiàn)了慢性腎臟病護(hù)理領(lǐng)域的研究趨勢，為護(hù)理科研人員開展相關(guān)課題提供新角度與思路，可對今后慢性腎臟病護(hù)理研究的發(fā)展起到一定的參考作用。