肖國(guó)澤 梁小云 曾昭華 黃 藝 湯國(guó)強(qiáng)

1.廣東省陽江市人民醫(yī)院心胸外科，廣東陽江 529500；2. 廣東省陽江市人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東陽江 529500；3. 廣東省陽江市人民醫(yī)院超聲科，廣東陽江 529500

肺癌為臨床常見的一種惡性腫瘤，具有較高發(fā)病率及死亡率，其中約80.12%肺癌為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），典型癥狀包括咳嗽、咳血、呼吸困難等[1]。目前臨床對(duì)NSCLC 患者主要采取手術(shù)治療，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南認(rèn)為胸腔鏡肺葉切除術(shù)為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，目前大多醫(yī)院采用多孔胸腔鏡作為手術(shù)入路[2]。近年來微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，單孔胸腔鏡逐步用于肺癌治療中，與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡相比，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中僅需1 個(gè)操作孔，可避免對(duì)胸壁神經(jīng)及周邊組織的損傷，利于減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛[3-4]。本研究將單孔與三孔胸腔鏡下部分肺葉切除術(shù)用于NSCLC 患者中，旨在比較兩種術(shù)式對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α（TGF-α）、癌抗原（CA）21-1、表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年11 月陽江市人民醫(yī)院收治的90 例NSCLC 患者，根據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組與觀察組，每組各45 例。對(duì)照組男25 例、女20 例，年齡47 ～75 歲，平均（61.32±2.64）歲，病理類型：腺癌32 例，鱗癌13 例，TNM 分期：Ⅰ期21 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期10 例。觀察組男26 例、女19 例，年齡46 ～76 歲，平均（61.39±2.72）歲，病理類型：腺癌30 例，鱗癌15 例，TNM 分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期9 例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理診斷確診為NSCLC；TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；患者均知情，并簽署知情同意書 。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者；生存期＜3 個(gè)月者；精神疾病者；有手術(shù)禁忌證者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；腫瘤直徑＞7 cm 者。

1.3 方法

胸腔鏡設(shè)備是由奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社提供的OEV262H 型。觀察組行單孔胸腔鏡下部分肺葉切除術(shù)，取側(cè)仰臥位，行雙腔氣管插管復(fù)合麻醉，單肺通氣，于腋中線第五肋骨取4 cm 左右的切口，將皮膚、胸壁組織依次切開，之后將胸腔鏡置入探查器官情況、病灶部位、大小、粘連情況等，對(duì)肺血管、肺裂、支氣管進(jìn)行逐層剝離，對(duì)胸腔粘連進(jìn)行分離，隨后依次解剖肺門及肺裂，對(duì)肺葉靜脈、動(dòng)脈分支進(jìn)行游離，將肺葉切除并取出，最后對(duì)支氣管殘端閉合處理。右側(cè)探查并清掃第2R、3A、4R、7 ～10 組淋巴結(jié)，左側(cè)探查并清掃第4 L、5 ～10 組淋巴結(jié)。

對(duì)照組行三孔胸腔鏡下部分肺葉切除術(shù)，取腋前線第四肋間3 cm 處切口為主操作孔，于腋中線第7 肋間且1 cm 切口為觀察孔，于腋后線第7 肋間行1.5 cm 的切口為輔助操作孔，麻醉、肺葉切除、淋巴清掃等操作與觀察組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量，于術(shù)前、術(shù)后1 d 抽取兩組空腹靜脈血3 ml，采用Z206A 型醫(yī)用離心機(jī)（德國(guó)HERMLF 公司）以3000 r/min 速度離心5 min，應(yīng)用放射免疫沉淀法（試劑盒由上海古朵生物科技有限公司提供）檢測(cè)腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由艾維可生物科技有限公司提供）檢測(cè)CRP、IL-6、CA21-1、EGFR 水平，應(yīng)用放射免疫分析法（試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供）檢測(cè)TGF-α。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)中出血量（ml）觀察組 45 171.36±12.85 3.29±0.96 72.16±5.98對(duì)照組 45 193.65±15.69 4.85±1.24 88.79±7.63 t 值 7.372 6.673 11.508 P 值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組術(shù)前E、NE、Cor 等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后1 d 的上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP ＜0.05

組別 n E（pg/ml） NE（pg/ml） Cor（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d觀察組 45 47.32±5.16 63.45±6.75a 121.36±9.86 197.56±13.54a 67.12±9.85 96.14±12.37a對(duì)照組 45 47.24±5.11 77.89±8.17a 121.29±9.81 241.69±18.14a 67.08±9.76 115.86±16.71a t 值 0.074 9.140 0.034 13.078 0.019 6.363 P 值 0.941 0.000 0.973 0.000 0.985 0.000

2.3 兩組患者炎癥因子水平

兩組術(shù)前CRP、IL-6 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d 時(shí)，觀察組IL-6、CRP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP ＜0.05

組別 n CRP（mg/L） IL-6（pg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d觀察組45 10.26±1.59 35.76±3.45a 127.46±11.64 214.36±16.84a對(duì)照組45 10.31±1.64 40.17±5.12a 127.54±11.71 304.12±21.58a t 值 0.147 4.792 0.033 21.997 P 值 0.884 0.000 0.974 0.000

2.4 兩組患者TGF-α、CA21-1、EGFR水平比較

兩組術(shù)前的TGF-α、CA21-1、EGFR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后1 d 的上述指標(biāo)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者TGF-α、CA21-1、EGFR水平比較（±s，μg/L）

表4 兩組患者TGF-α、CA21-1、EGFR水平比較（±s，μg/L）

注：與同組術(shù)前比較，aP ＜0.05

組別 n TGF-α CA21-1 EGFR術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d觀察組 45 30.21±3.15 11.56±1.27a 9.43±1.25 3.23±0.57a 62.39±9.85 11.58±2.41a對(duì)照組 45 30.34±3.21 19.86±1.96a 9.56±1.29 6.98±0.97a 62.51±9.76 19.84±4.23a t 值 0.194 23.840 0.485 22.359 0.058 11.382 P 值 0.847 0.000 0.629 0.000 0.954 0.000

3 討論

目前臨床對(duì)NSCLC 發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但認(rèn)為可能環(huán)境、吸煙、遺傳等因素相關(guān)。臨床將肺葉切除術(shù)定位治療NSCLC 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，既往臨床多應(yīng)用傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)治療，雖然療效滿意，但由于切口較多，使得術(shù)中出血量，容易引發(fā)術(shù)后一系列并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)[5]。

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展，單孔胸腔鏡手術(shù)由于操作孔少、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸用于肺癌治療中，并取得較好效果[6]。單孔胸腔鏡由于僅需一個(gè)手術(shù)操作孔，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，操作器械及胸腔鏡均從同一個(gè)孔進(jìn)入，可避免對(duì)周邊血管及肋間神經(jīng)造成損傷，利于減輕術(shù)后疼痛程度，促使術(shù)后盡快恢復(fù)[7-8]。與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔具有以下優(yōu)勢(shì)：①更少手術(shù)切口可減輕術(shù)后疼痛，利于患者術(shù)后有效咳嗽及排痰，進(jìn)而促進(jìn)肺復(fù)張[9]。②單孔可更大程度保留胸壁完整性，利于患者術(shù)后胸式呼吸恢復(fù)[10]。③手術(shù)切口減少可降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示與三孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在肺癌患者中更具優(yōu)勢(shì)，利于縮短操作時(shí)間及切口長(zhǎng)度，還可減少術(shù)中出血量[11]。觀察組術(shù)后E、NE、Cor、CRP、IL-6 水平均低于對(duì)照組，提示單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，分析原因可能與創(chuàng)傷較小相關(guān)[12-13]。陳樹興等[14]研究結(jié)果表示，單孔組術(shù)后TGF-α、CA21-1、EGFR 水平分別為（11.53±2.60）μg/L、（3.18±0.52）μg/L、（11.98±3.21）μg/L，明顯較三孔組更低。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后TGF-α、CA21-1、EGFR 水平（11.56±1.27）μg/L、（3.23±0.57）μg/L、（11.58±2.41）μg/L，與陳樹興等[14]研究結(jié)果基本一致。本研究與多項(xiàng)研究結(jié)果均提示，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在NSCLC 患者中治療效果更好，利于調(diào)節(jié)血清TGF-α、CA21-1、EGFR水平，改善預(yù)后[15-17]。

綜上所述，單孔胸腔鏡下部分肺葉切除術(shù)相較于三孔手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌創(chuàng)傷小，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，控制炎癥因子水平，也有助于調(diào)節(jié)TGF-α、CA21-1、EGFR 水平，值得推廣。