顧竹君 李捷壯 黃懿波

廣東省河源市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東河源 517000

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥，具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多等特點，病情較為復(fù)雜，重癥患者病死率較高，及時規(guī)范治療對保障患者生命安全至關(guān)重要。加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)的圍術(shù)期干預(yù)模式，近年來在外科領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛，相關(guān)研究指出，對于外科手術(shù)治療患者采用ERAS 可提高手術(shù)療效，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少并發(fā)癥[1-2]。急性胰腺炎，作為一種需要內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作診治的疾病，目前已有醫(yī)療團隊開始將ERAS 應(yīng)用到其治療中，并取得了積極的效果[3]，但關(guān)于ERAS 用于治療急性胰腺炎患者的報道較少，故本研究探討ERAS 在急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取廣東省河源市人民醫(yī)院2018 年7 月至2020 年6 月收治的60例急性胰腺炎患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將30 例患者納入觀察組，30例患者納入對照組。觀察組男21例，女9 例；年齡24 ～65 歲，平均（43.56±13.49）歲；發(fā)病至入院時間5 ～16 h，平均（10.52±1.25）h。對照組男18 例，女12 例；年齡25 ～61 歲，平均（44.90±9.51）歲；發(fā)病至入院時間5 ～16 h，平均（10.61±1.19）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；入院前未接受系統(tǒng)治療；患者臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為重癥急性胰腺炎；合并嚴(yán)重腹腔感染；合并膽道結(jié)石伴梗阻；合并糖尿病、心腦血管疾病；合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)治療措施：入院后給予禁食、胃腸減壓、充分補液、維持水電解質(zhì)平衡、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、營養(yǎng)支持等綜合治療，病情需要時合理使用抗生素及鎮(zhèn)痛治療，針對伴有器官功能障礙的患者給予器官功能支持治療?；颊吒雇疵黠@緩解并恢復(fù)排氣后拔除胃管，由流質(zhì)飲食逐漸過渡至低脂普食。如果腹脹明顯，腸鳴音顯著減弱，經(jīng)中醫(yī)科會診后給予中藥灌腸治療。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上，應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，調(diào)整干預(yù)措施，具體如下：①組建治療小組。由6 名專業(yè)基礎(chǔ)扎實及臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員組成治療小組，對觀察組患者實施全程觀察，適時調(diào)整治療方案。其中主任醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)師1 名，主治醫(yī)師2 名，護理人員2 名，主任醫(yī)師從事20 余年消化內(nèi)科臨床工作，具有豐富治療經(jīng)驗。②減少使用胃管。無腹膜炎或腸麻痹表現(xiàn)的患者不放置胃管，留置胃管的患者待腸鳴音恢復(fù)后早期拔除胃管，以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。③液體管理。制訂目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療方案。存在循環(huán)功能障礙的患者設(shè)立合理的液體復(fù)蘇終點，加強評估液體需求，嚴(yán)控補液速度，避免過度補液。無循環(huán)功能障礙的患者，在禁食期間，每日限制液體輸入量，補足基礎(chǔ)需要量，避免過度補液而加重組織水腫，影響臟器功能。恢復(fù)飲食后，除治療性藥物以外，不額外增加靜脈補液。④營養(yǎng)支持原則。無法耐受經(jīng)口飲食的患者早期給予腸外營養(yǎng)支持，對于評估無營養(yǎng)風(fēng)險的患者，僅采用葡萄糖液維持基本能量需求，恢復(fù)腸鳴音后盡早飲水，臨床癥狀改善后盡早開放流質(zhì)飲食，根據(jù)患者腸功能恢復(fù)情況逐漸過渡至低脂普食，常規(guī)應(yīng)用腸道黏膜保護劑。早期恢復(fù)腸道生理功能有助于保護腸黏膜屏障，降低感染風(fēng)險。⑤有效鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者腹痛程度，靜脈注射或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物治療，維持良好的鎮(zhèn)痛效果?？删徑饣颊邞?yīng)激狀態(tài)，有助于配合治療。⑥病情穩(wěn)定時，鼓勵并協(xié)助患者早期下床活動，可促進多系統(tǒng)功能恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①炎癥因子。分別于治療前、治療1 周后抽取患者3 ml 外周靜脈血，檢測C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）水平；CRP 參考值：（0.068 ～8.2）mg/L；TNF-α 參考值：（4.3±2.8）μg/L。②腸功能恢復(fù)情況：記錄患者腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣/排便時間。③并發(fā)癥：治療期間，記錄兩組患者是否有器官功能衰竭、胰腺感染、膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生。③記錄兩組患者住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子水平比較

治療1 周后，兩組CRP、TNF-α 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者腸功能恢復(fù)情況比較

治療后，觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣/排便時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

組別 n CRP（mg/L） TNF-α（μg/L）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 30 15.24±2.65 6.55±0.89 10.309 0.000 10.22±2.44 5.18±0.92 10.586 0.000對照組 30 15.18±2.72 9.12±1.18 11.195 0.000 10.19±2.39 7.45±1.05 5.749 0.000 t 值 0.087 9.524 0.048 8.906 P 值 0.931 0.000 0.962 0.000

表2 兩組患者腸功能恢復(fù)時間比較（±s，d）

表2 兩組患者腸功能恢復(fù)時間比較（±s，d）

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時間 首次排氣/排便時間觀察組 30 2.16±0.79 5.93±0.74對照組 30 3.23±1.04 6.83±1.29 t 值 4.470 3.317 P 值 0.000 0.002

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者住院時間比較

干預(yù)后，觀察組住院時間（7.63±0.85）d，對照組住院時間（8.56±1.27）d，觀察組住院時間較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.333，P=0.002）。

3 討論

急性胰腺炎是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜多樣。急性胰腺炎可發(fā)生于任何年齡段，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢，膽石癥是該病主要病因之一，此外急性胰腺炎也與酗酒、暴飲暴食、高脂血癥等因素有關(guān)[4]。急性胰腺炎若不能得到及時規(guī)范治療，一旦出現(xiàn)持續(xù)的器官功能衰竭以及胰腺或全身感染，將嚴(yán)重威脅患者生命安全。

急性胰腺炎病程中伴隨大量炎癥因子釋放，患者全身處于高度應(yīng)激狀態(tài)，容易引發(fā)器官功能障礙以及局部或全身并發(fā)癥，病情變化復(fù)雜多樣，因此要加強病情觀察，制訂個體化治療方案，精準(zhǔn)施策，才能保障治療的效果[5]。ERAS 是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的一系列圍術(shù)期治療手段，目的在于緩解手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后康復(fù)，目前用于多種疾病的康復(fù)治療中均發(fā)揮顯著作用[6-7]。已有醫(yī)療團隊將ERAS 應(yīng)用于急性胰腺炎的內(nèi)科治療中并取得積極的效果，但相關(guān)的臨床路徑設(shè)置還有待進一步優(yōu)化[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院天數(shù)較對照組少，而且并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低?？梢奅RAS應(yīng)用于急性胰腺炎患者安全有效，不增加并發(fā)癥風(fēng)險，可減輕炎癥反應(yīng)，促進腸道功能恢復(fù)，減少住院天數(shù)。分析原因，本研究ERAS 的重點措施之一是改善胃腸功能，在可耐受的前提下早期開放經(jīng)口飲食，并應(yīng)用腸道黏膜保護劑，可以盡早恢復(fù)腸道生理功能，有助于保護腸道黏膜屏障，維持菌落平衡，減少細菌易位，預(yù)防腸源性感染[9-10]。針對液體管理，ERAS 選擇目標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略，目的是在保障循環(huán)功能和器官灌注的基礎(chǔ)上，避免過度補液，從而降低了由此引發(fā)的組織水腫和器官功能障礙的風(fēng)險[11]。 ERAS 通過減少使用胃管，以及良好的持續(xù)鎮(zhèn)痛方式，不僅可減輕患者疼痛，提高患者的治療期間的舒適度及依從性，還能保障患者睡眠質(zhì)量，有助于抑制腎上腺素釋放，緩解應(yīng)激反應(yīng)，繼而促進免疫功能恢復(fù)，減輕患者的炎癥反應(yīng)，達到促進康復(fù)的效果[12-13]。此外，在正確的健康宣教、良好的鎮(zhèn)痛以及減少胃管刺激的基礎(chǔ)上，ERAS 通過鼓勵及協(xié)助患者早期下床活動，有利于保障呼吸、消化、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能的正常運轉(zhuǎn)或恢復(fù)，可減少各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。程康文等[15]研究認為， ERAS 可減少過度的炎癥反應(yīng)，還可加強環(huán)免疫功能，促進胃腸功能恢復(fù)。本研究顯示，干預(yù)后，觀察組CRP、TNF-α 水平均低于對照組，且觀察組腸功能恢復(fù)時間短于對照組，研究結(jié)果與程康文等相似。可見，ERAS 用于急性胰腺炎患者中效果顯著，可縮短康復(fù)時間，改善患者預(yù)后。

綜上所述，ERAS 用于治療急性胰腺炎患者安全有效，不增加并發(fā)癥風(fēng)險，可有效降低炎癥因子水平，縮短腸道功能恢復(fù)時間，減少住院時間。