馮 巍 劉榮添 陳家穎

深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院 深圳市第二人民醫(yī)院兒科，廣東深圳 518035

晚期早產(chǎn)兒是指胎齡34 ～36+6周（孕婦末次月經(jīng)第239 ～259 天）的早產(chǎn)兒。研究顯示[1]，美國晚期早產(chǎn)兒占全部早產(chǎn)兒的70%，因外觀及體重與足月兒相近，故稱為近足月兒，其近期臨床并發(fā)癥及死亡率較足月兒明顯增加[2]，而晚期早產(chǎn)兒中小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）的臨床問題及風(fēng)險更高，因此，臨床上要重視這部分特殊早產(chǎn)兒的管理。目前對晚期早產(chǎn)兒中SGA與適于胎齡兒（appropriate for gestational age，AGA）發(fā)生的圍生期因素及近期臨床并發(fā)癥的臨床研究較少，結(jié)果也不盡相同。本研究旨在分析晚期早產(chǎn)中SGA 的近期臨床并發(fā)癥特點(diǎn)及圍生期因素，為提高晚期早產(chǎn)兒的診治及預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2019 年12 月在深圳市第二人民新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房住院的晚期早產(chǎn)兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡為34 ～36+6周的新生兒；②符合SGA 和AGA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入院年齡＜48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①足月兒及胎齡＞37 周或＜34 周；②先天性發(fā)育畸形者（包括顱腦畸形、兩性畸形及消化道畸形等）；③大于胎齡兒；④住院時間＜72 h 及住院期間死亡；⑤新生兒及孕婦臨床資料不齊全者。選取489 例患兒，其中男276 例，女213 例。根據(jù)出生體重及胎齡的關(guān)系分為SGA 組70 例和AGA 組419 例。其中SGA 組男31 例，女39 例，平均胎齡（35.4±1.2）周；平均出生體重（2166.2±464.2）g；平均住院時間（16.1±5.8）d。分娩方式：剖宮產(chǎn)62 例，自然分娩8 例。AGA 組男245 例，女174 例，平均胎齡（35.5±1.5）周；平均出生體重（2495.1±394.5）g；平均住院時間（11.4±4.3）d。分娩方式：剖宮產(chǎn)329 例，自然分娩90 例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①晚期早產(chǎn)兒：胎齡34 ～36+6周（孕婦末次月經(jīng)第239 ～259 天）的新生兒；②SGA：出生體重在同胎齡平均出生體重的第10百分位以下的新生兒[3]；③AGA：出生體重在同胎齡平均體重的第10 百分位數(shù)至第90 百分位數(shù)[4]；④新生兒相關(guān)的并發(fā)癥，分別參考《實(shí)用新生兒學(xué)》（5 版）[4]中新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停等的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤母親孕期相關(guān)合并癥，分別參考《婦產(chǎn)科學(xué)》（8 版）[5]中有關(guān)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破等診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 研究方法 對早產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組早產(chǎn)兒一般資料及臨床并發(fā)癥特點(diǎn)，以及發(fā)生SGA 圍生期因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

SGA 組早產(chǎn)兒出生體重更低，住院時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與AGA 組相比，SGA組剖宮產(chǎn)率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在性別構(gòu)成比例中，SGA 組以女性為主，而AGA組以男性為主，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒圍生期情況比較

SGA 組母親妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水異常（過多/過少）、多胎妊娠的發(fā)生率明顯高于AGA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而胎膜早破發(fā)生率較AGA 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組母親妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、高齡產(chǎn)婦、體外受精受卵發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

SGA 組早產(chǎn)兒窒息、顱內(nèi)出血、低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高于AGA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中新生兒低血糖癥發(fā)生率明顯高于AGA 組；兩組新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、消化道出血、呼吸暫停發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

隨著圍生醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)療救治水平的快速發(fā)展，新生兒救治成功率不斷提高，尤其早產(chǎn)兒的存活率也隨之提高。有研究顯示[1]，早產(chǎn)中有70%是晚期早產(chǎn)兒，因其出生體重接近足月兒，故稱為近足月兒，認(rèn)為這部分新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較少，在臨床中未得到重視，然而有研究顯示[6]，晚期早產(chǎn)兒因自身和外界原因，臨床并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯高于足月兒。SGA 是由于各種不良因素導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受到限制，各器官發(fā)育不均衡，生后出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時可導(dǎo)致遠(yuǎn)期的發(fā)育及各種成年后綜合征。有研究顯示[7-8]，SGA 新生兒圍生期發(fā)病率及死亡率均高于AGA，是AGA 的8 倍以上，甚至還可出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)局。鑒于晚期早產(chǎn)兒中的SGA 早產(chǎn)兒可出現(xiàn)眾多近期臨床并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)死亡，故臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注這部分早產(chǎn)兒。

本研究結(jié)果顯示，SGA 早產(chǎn)兒組體重更低，住院時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示SGA 早產(chǎn)兒有更多的圍生期危險因素及近期并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間長于AGA 早產(chǎn)兒組。SGA 組剖宮產(chǎn)率高于AGA 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示分娩方式并非SGA 的高危因素。而在性別構(gòu)成比上，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SGA早產(chǎn)兒以女性為主，AGA 早產(chǎn)兒組以男性為主，因此在臨床工作中，應(yīng)對晚期早產(chǎn)兒中SGA 女性患兒和AGA 的男性患兒加強(qiáng)病情觀察及并發(fā)癥的監(jiān)測，做到對并發(fā)癥及病情變化的及時掌握。

影響SGA 發(fā)生的因素主要包括母體、胎兒和胎盤。根據(jù)導(dǎo)致SGA 發(fā)生后果通常可分為兩種：一種生理性SGA[9]，這部分新生兒一般結(jié)局良好，多數(shù)與父母親身高、體重、種族等遺傳因素有關(guān)；而另一種病理因素導(dǎo)致的SGA，大部分存在宮內(nèi)生長受限（EUGR），與孕期并發(fā)癥密切相關(guān)，如妊娠高血壓、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破等，這部分新生兒在兒童遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育及成人期代謝綜合征上存在影響[10-11]。本研究結(jié)果顯示，晚期早產(chǎn)兒中發(fā)生SGA 的圍生期因素包括妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水異常、多胎妊娠及胎膜早破，與AGA 早產(chǎn)兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中妊娠期高血壓是引出SGA 最常見圍生期因素，有研究報道[12-13]，妊娠期高血壓，尤其發(fā)生重度子癇前期和子癇均增加了SGA 的發(fā)生。研究表明[14]，雙胎妊娠及妊娠期高血壓是發(fā)生SGA 最主要的原因。本研究結(jié)果顯示，SGA 組早產(chǎn)兒胎膜早破發(fā)生率明顯低于AGA 組（P＜0.05），可能與一些有宮內(nèi)感染的孕產(chǎn)婦并未發(fā)生胎膜早破有關(guān)，因為胎兒慢性持續(xù)的宮內(nèi)感染也可以導(dǎo)致宮內(nèi)生長受限[15]。有報道顯示[16]，孕期存在各種病原體的感染，如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、梅毒及支原體等，均與SGA 的發(fā)生存在相關(guān)性。本研究結(jié)果與張翰儒等[17]研究結(jié)論基本一致。

表2 兩組早產(chǎn)兒圍生期情況比較[n（%）]

表3 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

SGA 早產(chǎn)兒因各種不利因素引起身體發(fā)育較落后，導(dǎo)致出生后出現(xiàn)各種近期并發(fā)癥，嚴(yán)重時危及生命，因此，必須熟練掌握SGA 早產(chǎn)兒的并發(fā)癥特點(diǎn)，有助于對其并發(fā)癥進(jìn)行診治。本研究結(jié)果顯示，SGA 組早產(chǎn)兒中，發(fā)生新生兒窒息、喂養(yǎng)不耐受、顱內(nèi)出血、低血糖及紅細(xì)胞增多癥明顯高于AGA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問題一直困擾著臨床醫(yī)師的營養(yǎng)管理，而SGA 早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受可能與早產(chǎn)兒吞咽及吸吮不協(xié)調(diào)，胃腸蠕動較慢，同時消化酶分泌少及活性低的原因，同時早產(chǎn)兒，尤其SGA 早產(chǎn)兒，由于胎齡小，出生體質(zhì)量低，血糖調(diào)節(jié)功能越差，糖原儲備不足，機(jī)體容易出現(xiàn)代謝紊亂，其中以低血糖最為常見[18]，本研究結(jié)果顯示，SGA 早產(chǎn)兒約有27.14%發(fā)生低血糖，AGA 早產(chǎn)兒組只有17.42%，提示SGA早產(chǎn)兒更容易發(fā)生低血糖癥，有報道[19]提示，血糖＜2.6 mmol/L，持續(xù)＞5 d，可導(dǎo)致患兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)及運(yùn)動發(fā)育異常，因此，臨床工作中必須重視SGA 的喂養(yǎng)問題，對于無喂養(yǎng)障礙的患兒盡可能第一時間給予腸內(nèi)營養(yǎng)，而對于喂養(yǎng)困難的患兒，監(jiān)測血糖的同時，必須積極的給予部分或全胃腸道外靜脈營養(yǎng)支持[20]。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒中SGA 的發(fā)生與圍生期因素密切相關(guān)，同時容易出現(xiàn)各種近期并發(fā)癥，臨床中應(yīng)該加強(qiáng)對于高危因素的孕產(chǎn)婦的管理，減少SGA 的發(fā)生，同時對于已出生的SGA 早產(chǎn)兒，密切關(guān)注并發(fā)癥的情況，積極及時的進(jìn)行診治，降低對新生兒遠(yuǎn)期的影響。本研究的不足之處為樣本量相對較小，一些發(fā)病率較低或少見的孕產(chǎn)婦高危因素未能納入研究中，希望今后增加樣本量及中心進(jìn)行更深一步的研究。