李雪飛 鄒 蓉 鄭 曼 白紅梅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210029）

丙泊酚是全身麻醉最常用的靜脈麻醉藥之一，其主要副作用是會(huì)降低全身血管阻力、心臟收縮力和前負(fù)荷，導(dǎo)致患者血壓及心率的下降[1]，可能對(duì)心血管功能受損的老年患者或多發(fā)性疾病的患者有害[2]。在保證全身麻醉患者術(shù)中無知曉的情況下，如何減少麻醉藥的用量，尤其是如何維持老年患者全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)循環(huán)功能的穩(wěn)定成為臨床麻醉研究的熱點(diǎn)。電針已被證明可以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放各種神經(jīng)遞質(zhì)和增加內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的產(chǎn)生，對(duì)減少術(shù)中阿片類藥物、鎮(zhèn)靜藥的總消耗量和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛需求均有效果[3-4]。然而，尚無文獻(xiàn)報(bào)道電針對(duì)全身麻醉患者丙泊酚誘導(dǎo)劑量的影響，特別是對(duì)老年患者。本研究選擇老年全身麻醉患者，麻醉前施以電針，與不用電針的對(duì)照組對(duì)比觀察丙泊酚用量和麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2019年4月至2020年4月于江蘇省中醫(yī)院骨科行關(guān)節(jié)置換的老年患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為電針組與對(duì)照組，每組30例。電針組男8例，女22例；平均年齡（70.83±5.80）歲；平均體重（64.50±8.62）kg；其中美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)11例。對(duì)照組男7例，女23例；平均年齡（71.97±6.21）歲；平均體質(zhì)量（62.87±10.22）kg；其中ASAⅡ級(jí)17例，ASAⅢ級(jí)13例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過（2019NL-023-02）。

1.2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床麻醉學(xué)》[5]中ASA的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡60～85歲；體質(zhì)量50～90 kg；ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有重大外傷手術(shù)史者；有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或嚴(yán)重心、腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病者；肝或腎功能嚴(yán)重異常者；丙泊酚過敏者；反流誤吸、困難氣道者；有毒癮、酒精或阿片類藥物濫用史和/或服用鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮劑、抗驚厥劑、抗精神病藥或抗抑郁藥者。

2 麻醉及干預(yù)方法

2.1 對(duì)照組術(shù)前常規(guī)禁食，無麻醉前用藥，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。全麻誘導(dǎo)：患者預(yù)吸氧后，要求睜眼，使用20 mL注射器將10 mg/mL丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）直接連接靜脈通路，每5 s注射10 mg，當(dāng)患者開始閉上眼睛時(shí)，詢問一個(gè)簡(jiǎn)單的命令，如把眼睛睜開，有反應(yīng)，如移動(dòng)、說話或睜眼，則持續(xù)推注丙泊酚，直至對(duì)語言指令無反應(yīng)，此時(shí)的丙泊酚用量確定為最低丙泊酚誘導(dǎo)用量，隨后給予維庫溴銨（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.1 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5 μg/kg，氣管插管后連接麻醉機(jī)給予機(jī)械通氣。

2.2 電針組麻醉方法同對(duì)照組。麻醉誘導(dǎo)前30 min在麻醉蘇醒室進(jìn)行電針治療。取穴：百會(huì)、印堂、神庭。操作方法：患者平臥位，常規(guī)穴位局部消毒，選取0.25 mm×40 mm一次性針灸針，針刺百會(huì)、印堂及神庭穴，得氣后，百會(huì)、印堂穴連接電針儀，選擇2/100 Hz疏密波，依據(jù)患者可耐受的程度調(diào)節(jié)電流刺激參數(shù)（一般在4～6 mA之間），刺激30 min。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 全身麻醉最低丙泊酚誘導(dǎo)劑量記錄2組患者在意識(shí)消失時(shí)的最低丙泊酚誘導(dǎo)用量并計(jì)算與患者體質(zhì)量的比值（按體質(zhì)量指數(shù)的誘導(dǎo)劑量）。

3.1.2 血流動(dòng)力學(xué)及麻醉深度監(jiān)測(cè)記錄2組患者入手術(shù)室后（T0）、意識(shí)消失時(shí)（T1）及氣管插管前（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及BIS值。BIS是麻醉深度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可量化測(cè)量鎮(zhèn)靜深度，范圍0～100，其中100代表完全清醒，0代表完全皮層腦電抑制，數(shù)值越小，鎮(zhèn)靜深度越深，輕度鎮(zhèn)靜BIS值為65～85，深度鎮(zhèn)靜BIS值為40～60[6]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者全身麻醉最低丙泊酚誘導(dǎo)劑量比較見表1。

表1 電針組與對(duì)照組患者全身麻醉最低丙泊酚誘導(dǎo)劑量比較（±s）

表1 電針組與對(duì)照組患者全身麻醉最低丙泊酚誘導(dǎo)劑量比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)劑量/mg 按體質(zhì)量指數(shù)的誘導(dǎo)劑量/（mg/kg）電針組 30 104.49±19.02* 1.62±0.22*對(duì)照組 30 123.17±17.64 1.97±0.11

3.3.2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)及麻醉深度比較T1及T2時(shí)，電針組患者M(jìn)AP及HR均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），BIS值組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；T0時(shí)，MAP及HR值組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），電針組BIS值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 電針組與對(duì)照組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及BIS值比較（±s）

表2 電針組與對(duì)照組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及BIS值比較（±s）

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間點(diǎn) MAP/（mmHg） HR/（次/min） BIS值電針組 30 T0 97.00±13.04 68.23±8.87 90.03±3.28*T1 87.13±9.11* 64.00±7.17* 71.60±1.89 T2 82.43±9.31* 60.17±6.04* 56.10±3.75對(duì)照組 30 T0 98.27±12.61 71.43±11.95 95.07±2.13 T1 80.27±8.61 59.93±8.35 72.30±1.97 T2 73.80±6.38 55.93±7.14 57.13±2.26

4 討論

老年患者在進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，常規(guī)劑量的靜脈麻醉藥丙泊酚會(huì)引起較大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加患者圍手術(shù)期心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上為減少老年患者麻醉誘導(dǎo)期丙泊酚用量，往往合用其他鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥，但這易造成老年患者術(shù)后呼吸抑制、蘇醒延遲及復(fù)蘇室停留時(shí)間延長(zhǎng)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前穴位刺激可減輕患者術(shù)前焦慮和緊張情緒，同時(shí)也可促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放，提高痛閾[8]，說明穴位刺激對(duì)患者具有一定的輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。因此本研究主要探討術(shù)前電針治療對(duì)臨床麻醉的輔助作用。

全身麻醉誘導(dǎo)期的選穴原則重在“安神定志”。本研究所選穴位中：百會(huì)穴是陽氣交會(huì)之所，《針灸大成》提出其可治療“心煩悶，驚悸健忘，忘前失后心神恍惚，無心力”；印堂穴位于兩眉之間，是督脈循行路線上的奇穴，具有醒腦開竅、寧神益智之效；神庭穴為督脈經(jīng)穴，據(jù)《針灸大成》記載，“神庭主驚悸，不得安寐”。督脈系于手足三陽經(jīng)，是人體諸陽經(jīng)脈之匯總，被稱為諸陽脈之督綱，具有統(tǒng)攝全身陽氣之作用[9]。故通過督脈的維系、溝通作用，通調(diào)十二經(jīng)脈之氣，使陰陽協(xié)調(diào)、氣機(jī)暢達(dá)，共奏寧心安神之效[10]。研究顯示電針印堂穴可明顯加深全麻患者的麻醉深度，減少丙泊酚用量[11]，也有研究發(fā)現(xiàn)電針神庭、印堂穴能顯著減少吸入麻醉藥的用量[12]，都說明圍手術(shù)期穴位刺激具有輔助麻醉的效能。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者術(shù)前30 min電針刺激百會(huì)、印堂穴，針刺神庭穴，能顯著減少全麻誘導(dǎo)期丙泊酚的誘導(dǎo)劑量，與術(shù)前未行電針治療的對(duì)照組相比，丙泊酚的誘導(dǎo)劑量減少了15.17%，使麻醉誘導(dǎo)期達(dá)到相同麻醉深度即相同BIS值時(shí)所用麻醉藥量明顯減少。這可能與術(shù)前電針治療減輕患者圍術(shù)期焦慮，減少全身麻醉手術(shù)的麻醉需求有關(guān)。電針組患者入手術(shù)室時(shí)BIS值較對(duì)照組明顯降低，也說明術(shù)前穴位刺激具有輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。有研究顯示穴位刺激可通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)，對(duì)手術(shù)、麻醉引起的血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)電針組患者在意識(shí)消失時(shí)、氣管插管前的MAP及HR明顯高于對(duì)照組，表明電針可使麻醉誘導(dǎo)期患者的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。

綜上，術(shù)前電針治療不僅可以減少丙泊酚的全麻誘導(dǎo)劑量，還能使術(shù)中麻醉管理更加平穩(wěn)，避免大劑量應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜藥，利于術(shù)后恢復(fù)。但本研究樣本量少，療程較短，如何與其他穴位配合以增強(qiáng)效果尚不明確，下一步擬開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，并探討穴位配伍。