于亞楠，郭姍，李藝博，高黎，張彥喜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院/河南省口腔醫(yī)院 a.口腔美容科;b.兒童口腔科，河南 鄭州 450000)

反應(yīng)性疼痛和腫脹是一種本能性保護(hù)反應(yīng)。阻生齒的拔除是口腔科常見(jiàn)的手術(shù)，其中近中水平低位阻生齒的拔除，手術(shù)難度大時(shí)間長(zhǎng)，多伴有軟組織及骨組織的創(chuàng)傷，常出現(xiàn)拔牙后反應(yīng)性疼痛和腫脹，偶爾會(huì)出現(xiàn)感染性“干槽癥”甚至間隙感染。術(shù)后反應(yīng)性疼痛多出現(xiàn)在當(dāng)天，腫脹一般術(shù)后前3 d明顯，這種術(shù)后正常的反應(yīng)也會(huì)影響患者的生活。有文獻(xiàn)報(bào)道，拔牙術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥及術(shù)前局部注射地塞米松可有效減輕術(shù)后反應(yīng)性疼痛及腫脹[1]，但術(shù)后即刻追加阿替卡因及地塞米松的效果少見(jiàn)報(bào)道。本文旨在觀察拔牙術(shù)后即刻追加阿替卡因和地塞米松對(duì)減輕術(shù)后反應(yīng)性疼痛和腫脹的臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月至2020年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院/河南省口腔醫(yī)院口腔科診斷明確需要行下頜阻生智齒拔除患者150例，均為近中水平阻生，需翻瓣拔除，均無(wú)拔牙禁忌證，向患者說(shuō)明實(shí)驗(yàn)意圖，患者知情同意，愿意配合隨訪(fǎng)。所有患牙均接受20 g·L-1的利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后，由同一醫(yī)生常規(guī)拔除。將患者按照順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A、B、C 3組，每組50例，A組空白對(duì)照組50例，拔牙后常規(guī)處理；B組50例術(shù)后局部即刻追加阿替卡因；C組50例術(shù)后局部即刻追加阿替卡因聯(lián)合地塞米松。A組男25例，女25例，平均年齡(25.43±4.73)歲；B組男23例，女27例，平均年齡(30.12±3.56)歲；C組男28例，女22例，平均年齡(28.46±4.23)歲。3組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審批(倫理審查編號(hào)2019-KY-390)。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前檢查，38/48未萌出或未完全萌出，X檢查顯示為近中水平阻生，均需翻瓣拔除，磨牙后區(qū)無(wú)炎癥；37/47牙體無(wú)異常，叩診(-)。A、B、C 3組均接受20 g·L-1的利多卡因5 mL行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉，拔牙術(shù)式相同，做角形切口(37/47頰側(cè)斜行切口及智齒遠(yuǎn)中切口)，翻瓣，去骨，顯露38/48頰側(cè)發(fā)育溝，微創(chuàng)法將近中冠與遠(yuǎn)中冠根分離，去除少量遠(yuǎn)中骨阻力，鋌出遠(yuǎn)中冠根，取出近中冠，清理創(chuàng)口，縫合遠(yuǎn)中和頰側(cè)切口。術(shù)后B組用含有腎上腺素的阿替卡因1.0 mL進(jìn)行分點(diǎn)注射(智齒頰側(cè)近中a點(diǎn)、頰側(cè)遠(yuǎn)中角b點(diǎn)和遠(yuǎn)中c點(diǎn))，術(shù)后C組用含有腎上腺素的阿替卡因1.0 mL聯(lián)合地塞米松5 mg進(jìn)行分點(diǎn)注射(智齒頰側(cè)近中a點(diǎn)、頰側(cè)遠(yuǎn)中角b點(diǎn)和遠(yuǎn)中c點(diǎn))，如圖1所示，術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑，10 d后拆線(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)由另一位醫(yī)生(不知道患者實(shí)驗(yàn)情況)在規(guī)定時(shí)間隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)記錄術(shù)后2、4、6、8、10 h患者的疼痛程度，隨訪(fǎng)術(shù)后1、2、3、4、5 d患者的腫脹程度。采用數(shù)字分級(jí)法評(píng)估疼痛程度，0～10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出1個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字[2]。按照數(shù)字分級(jí)法評(píng)估腫脹程度，由輕到重分為0、1、2、3，讓患者標(biāo)記出最能代表其腫脹程度的數(shù)字。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度3組疼痛程度均呈逐漸降低趨勢(shì)。術(shù)后2 h 3組疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； B、C組患者疼痛程度輕于A組(P<0.05)。術(shù)后4、6、8、10 h 3組疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組疼痛程度比較

2.2 腫脹程度3組腫脹程度在術(shù)后2 d達(dá)到峰值，之后均呈逐漸降低的趨勢(shì)。術(shù)后2 d 3組疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組患者腫脹程度低于A、B組(P<0.05)。術(shù)后1、3、4、5 d 3組腫脹程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)后腫脹程度比較

3 討論

拔牙術(shù)后反應(yīng)是指拔牙對(duì)組織的創(chuàng)傷所引起的疼痛和腫脹，是組織正常的應(yīng)激反應(yīng)[3]。術(shù)后反應(yīng)性疼痛是指牙拔除時(shí)骨組織和軟組織皆受到不同程度的損傷所引起的疼痛，一般認(rèn)為是術(shù)中及術(shù)后神經(jīng)末梢(傷害性感受器)受到因手術(shù)創(chuàng)傷引起的各種傷害性刺激，包括物理的或化學(xué)刺激后，經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)傳遞至大腦，從而引起疼痛感覺(jué)。一般牙拔除時(shí)，僅分離牙齦，斷開(kāi)牙周膜，牙齒從牙槽窩中脫離出來(lái)，對(duì)周?chē)洝⒂步M織基本上無(wú)損傷，因此，不引起創(chuàng)傷性疼痛和腫脹。埋伏阻生智齒拔除時(shí)，需要切開(kāi)黏骨膜，翻開(kāi)黏骨膜瓣，暴露術(shù)區(qū)，用高速渦輪機(jī)或超聲骨刀去除阻擋的骨組織。這些創(chuàng)傷可引起術(shù)區(qū)軟硬組織內(nèi)的神經(jīng)末梢暴露，神經(jīng)末梢受到唾液、組織液的刺激和腫脹壓力的刺激，常常在麻藥效果減退或消失時(shí)開(kāi)始疼痛。下頜阻生齒拔除術(shù)多采用利多卡因下牙槽阻滯麻醉，利多卡因麻醉時(shí)間通常維持在1～2 h，而阻生齒拔除時(shí)間一般較長(zhǎng)，手術(shù)未結(jié)束時(shí)利多卡因麻醉效果已經(jīng)降低，因此，會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性疼痛。隨著微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用，雖然反應(yīng)性疼痛減輕，但疼痛發(fā)生率還較高。有研究表明，拔除下頜阻生智牙后復(fù)查的540例患者，有明顯疼痛反應(yīng)(干槽癥除外)者占441例，達(dá)81.7%，其中嚴(yán)重疼痛占15.4%[3]。臨床常在術(shù)后給予口服鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛，但效果不確定。阿替卡因是復(fù)方鹽酸阿替卡因，成分是腎上腺素和阿替卡因，屬于酰胺類(lèi)藥物。腎上腺素能收縮血管，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，提升麻醉效果。阿替卡因軟組織麻醉時(shí)間為120～300 min[3]，術(shù)后局部分點(diǎn)追加阿替卡因能夠延長(zhǎng)麻藥的作用時(shí)間，延緩術(shù)后反應(yīng)。本研究結(jié)果也顯示，單純常規(guī)處理的空白組在術(shù)后2 h疼痛發(fā)生率高，追加阿替卡因組在術(shù)后2 h能有效減少術(shù)后反應(yīng)性疼痛的發(fā)生。

術(shù)后反應(yīng)性腫脹多在有創(chuàng)傷時(shí)[4]，特別是翻瓣術(shù)后易出現(xiàn)，主要發(fā)生在下頜阻生智齒拔除后，由于采用翻瓣、去骨等創(chuàng)傷方法導(dǎo)致組織液外滲，同時(shí)因切開(kāi)后的縫合過(guò)于緊密，拔牙創(chuàng)的引流不暢，組織液向面頰部及下頜骨外側(cè)擴(kuò)散形成創(chuàng)口周?chē)跋鄳?yīng)區(qū)域的面頰部腫脹，腫脹開(kāi)始于術(shù)后12～24 h[3]，48 h左右達(dá)到高峰，3～5 d內(nèi)逐漸消退。前期研究特納牙形成時(shí)，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷引起的損傷相關(guān)分子模式(damage associated molecular patterns，DAMPs)與乳牙根尖周炎引起病原相關(guān)分子模式作用機(jī)制相同[5]，因此，創(chuàng)傷引起的反應(yīng)也能像炎癥一樣引起局部組織腫脹。DAMPs是存在于細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)中，在健康情況下被限制在細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)組織或細(xì)胞受到創(chuàng)傷或其他情況時(shí)被釋放到細(xì)胞外，釋放的物質(zhì)被模式識(shí)別受體識(shí)別誘導(dǎo)免疫應(yīng)答反應(yīng)[6]。DAMPs激活體內(nèi)免疫細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞)釋放趨化因子，使機(jī)體的免疫細(xì)胞向拔牙區(qū)遷移，引起免疫反應(yīng)的發(fā)生[7]。創(chuàng)傷后2 d炎癥反應(yīng)最重，腫脹部位只是松軟而有彈性，一般不伴有皮膚發(fā)紅、局部發(fā)熱及疼痛逐漸加重等感染癥狀。地塞米松為糖皮質(zhì)激素類(lèi)，成分以地塞米松磷酸鈉為主，地塞米松磷酸鈉具有抗毒、抗炎、免疫抑制等作用[8-9]。地塞米松的作用機(jī)制可能是提高毛細(xì)血管張力[10]，降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定毛細(xì)血管內(nèi)外滲透壓；減輕局部炎癥反應(yīng)，抑制致炎物質(zhì)釋放，抑制脫氧核糖核酸的合成[11-13]，抑制纖維細(xì)胞的增生。關(guān)于地塞米松減輕拔牙術(shù)后腫脹的研究有很多，如口服、靜脈注射、術(shù)前局部黏膜下注射等，然而不同方法效果不同，局部黏膜下注射是一種簡(jiǎn)便，快速，副作用小的一種方式。地塞米松作為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，生物半衰期為36～54 h[14-15]，局部應(yīng)用地塞米松可防止激素對(duì)全身的影響，術(shù)后3 d組織內(nèi)地塞米松已基本代謝完，既起到減輕拔牙后腫脹的作用，又不會(huì)影響機(jī)體自身修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻追加地塞米松在術(shù)后2 d能有效減少術(shù)后反應(yīng)性腫脹的發(fā)生。

綜上所述，水平埋伏阻生智齒，翻瓣去骨拔除后常發(fā)生反應(yīng)性疼痛和腫脹，術(shù)后即刻追加阿替卡因和地塞米松可有效減輕術(shù)后反應(yīng)性疼痛和腫脹。