曹 恒 劉明廷 石 輝 李 健 王建明 黃開越

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 山東 濱州 256603

目前全球范圍內(nèi)股骨頭壞死的發(fā)病率越來越高，尤其是成人早期患者多未進(jìn)行系統(tǒng)的治療，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。國(guó)內(nèi)對(duì)于股骨頭壞死的治療大體上有兩種方式:第一種為保守治療，主要有應(yīng)用活血化瘀藥物、物理沖擊療法及“雞尾酒”療法等[1];第二種主要為手術(shù)療法，包括壞死骨挖出植骨術(shù)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)、髓芯減壓術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等[2]。上述兩種治療方法各有特點(diǎn)，但是對(duì)于成人早期的股骨頭壞死的治療仍值得進(jìn)一步研究。本研究在查閱文獻(xiàn)[3-8]基礎(chǔ)上結(jié)合科室自身的治療經(jīng)驗(yàn)，提出了體外沖擊波聯(lián)合高壓氧和活血化瘀藥物的三聯(lián)療法，并探討該方法治療成人早期股骨頭壞死的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于2016年10月至2017年10月期間在我院骨關(guān)節(jié)外科就診的30例股骨頭壞死患者，年齡18～65歲，平均年齡(43.29±5.62)歲，隨訪時(shí)間為3個(gè)月，30例患者均診斷明確，根據(jù)國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)(association research circulation osseous，ARCO)分期分為Ⅰ期者17例，Ⅱ期者13例，見表1，且符合行三聯(lián)療法指征，對(duì)于合并治療禁忌癥的患者在治療前予以排除。所有參與本研究的患者對(duì)本研究的目的及過程均有充分的了解，患者簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 股骨頭壞死患者的基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 體外沖擊波治療方法 患者仰臥位，沖擊波治療儀的探頭置于患肢大轉(zhuǎn)子處，并涂抹超聲耦合劑，見圖1。在治療過程中需避開重要血管神經(jīng)，確保治療的安全性。治療頻率為60～80次/min，時(shí)間在25～30 min，治療能量以患者能承受的最大能量為宜，能量密度為0.18～0.25 mJ/mm2。1天1次，1個(gè)療程10次，共3個(gè)療程。

圖1 患者，男，48歲，進(jìn)行體外沖擊波治療

1.2.2 高壓氧治療方法 患者在99.98%純氧的高壓氧倉(cāng)中進(jìn)行，面罩吸氧60 min， 1天1次，1個(gè)療程10次，共3個(gè)療程，見圖2。

圖2 患者，男，48歲，高壓氧治療過程中

1.2.3 活血化瘀藥物 靜脈應(yīng)用丹參川芎嗪注射液，1日1次，1個(gè)療程10次，共3個(gè)療程；同時(shí)口服復(fù)方丹參片3片tid、阿司匹林100 mg，共90 d，3個(gè)療程。

1.3 治療期間的其他處理 患側(cè)髖關(guān)節(jié)3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，避免油膩飲食，服用其它藥物需詳細(xì)告知主管醫(yī)生。

1.4 觀察指標(biāo) 患者治療前、3個(gè)療程后均行視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)和髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評(píng)分，比較治療前后同一分期不同時(shí)間段和同一時(shí)間段不同分期VAS評(píng)分和Harris評(píng)分變化?；贾委熐啊?個(gè)療程后均行彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)檢查并計(jì)算患肢旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(resistant index，RI),比較治療前后同一分期不同時(shí)間段和同一時(shí)間段不同分期RI的變化。治療前后分別拍攝骨盆正位片和患肢MRI，比較治療前后的骨盆正位片和患肢MRI的影像學(xué)變化情況，利用影像學(xué)后臺(tái)處理軟件計(jì)算出治療前后股骨頭壞死體積占股骨頭體積的百分比，比較治療前后同一分期不同時(shí)間段和同一時(shí)間段不同分期股骨頭壞死體積占股骨頭體積的百分比的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的病例完成情況 經(jīng)過3個(gè)月的隨訪，30例患者全部完成隨訪。

2.2 治療前后VAS評(píng)分和髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分的比較 同治療前相比，同一分期治療后VAS評(píng)分和Harris評(píng)分降低，P<0.01。而同I期相比，治療前后II期VAS評(píng)分均降低，Harris評(píng)分均升高，P<0.05，見表2、3。

表2 股骨頭壞死患者治療前后VAS評(píng)分的比較/分

表3 股骨頭壞死患者治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的比較/分

2.4 治療前后旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈RI的比較 30例患者中能夠探及股骨頭旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血流信號(hào)的有20例，其中Ⅰ期者13例，Ⅱ期者7例。同治療前相比，同一分期治療后旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈RI均降低，P<0.05。不同分期同一時(shí)間段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 股骨頭壞死患者治療前后旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈RI的比較/

2.5 三聯(lián)療法前后旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血流的彩超圖像 見圖3。

2.6 三聯(lián)療法前后患肢髖關(guān)節(jié)的影像學(xué)圖像 見圖4。

A. 患肢治療前股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈CDFI；B. 患肢治療后股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈CDFI。圖3 患者，男，48歲，患肢治療前后股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的血流彩超圖像

2.7 股骨頭壞死體積所占股骨頭體積的百分比 同治療前相比，同一分期治療后股骨頭壞死體積所占股骨頭體積的百分比降低，P<0.05。而與I期相比，治療前后II期股骨頭壞死體積所占股骨頭體積的百分比均升高，P<0.01，見表5。

表5 患者股骨頭壞死體積所占股骨頭體積的百分比的比較

3 討論

本研究中，同治療前相比，同一分期治療后VAS評(píng)分和Harris評(píng)分降低，說明Ⅰ、Ⅱ期患者治療后疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙好轉(zhuǎn)，并且治療周期越長(zhǎng)，效果越好。經(jīng)過3個(gè)月的治療，Ⅰ期的療效好于Ⅱ期。因此，給予患者越早期的三聯(lián)療法治療，疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙緩解越明顯。

其次，同治療前相比，同一分期治療后旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈RI均降低，這說明Ⅰ、Ⅱ期患者治療后股骨頭附近血流阻力變小，部分壞死阻塞的血管變通暢，血流變豐富，血液循環(huán)得到改善。 但是Ⅰ期療效和Ⅱ期相比無明顯優(yōu)勢(shì)，后期還需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)樣本的長(zhǎng)期隨訪。

同治療前相比，同一分期治療后股骨頭壞死體積所占股骨頭體積的百分比降低，說明三聯(lián)療法可以延緩患者病情進(jìn)展。同時(shí)，患肢治療后與治療前相比MRI表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)積液減少，股骨頭骨髓水腫減少，X線片表現(xiàn)為硬化帶減少，囊性變沒有繼續(xù)增多。結(jié)合患者疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，這說明三聯(lián)療法治療成人早期股骨頭壞死的臨床療效是值得肯定的。

Massari 等[9]通過體外沖擊波治療了76例股骨頭壞死患者，隨訪時(shí)間為5個(gè)月，發(fā)現(xiàn)約94%的Ⅰ期、Ⅱ期患者疼痛減輕，癥狀緩解。 Camporesi等[10]通過高壓氧來治療早期股骨頭壞死的患者，經(jīng)過20次治療后，患肢疼痛減輕，“4”字試驗(yàn)由強(qiáng)陽(yáng)性轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性。劉藝[11]應(yīng)用復(fù)方丹參治療18例股骨頭壞死的早期患者后發(fā)現(xiàn)，患肢股骨頭附近的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了顯著變化。

A. 患肢治療前骨盆正位片；B. 患肢治療前MRI；C. 患肢治療后骨盆正位片；D. 患肢治療后MRI。圖4 患者，男，48歲，患肢治療前后骨盆正位片和MRI圖像

三聯(lián)療法作為近年來新型的非手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、操作方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，主要原理在于通過機(jī)械應(yīng)力作用、壓電效應(yīng)和空化作用使硬化骨裂解，誘導(dǎo)新骨形成，同時(shí)改善股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞的缺血、缺氧狀態(tài)，使部分閉塞的血管再通，改善股骨頭的血液循環(huán)，減輕股骨頭水腫，緩解患者的臨床疼痛癥狀，延緩股骨頭塌陷時(shí)間[12]。三聯(lián)療法以體外沖擊波治療為主，輔以高壓氧和活血化瘀藥物治療。我們?cè)谥委熯^程中發(fā)現(xiàn)，股骨頭塌陷是治療過程中的一個(gè)及其重要的分界線，三聯(lián)治療在股骨頭尚未塌陷前是有效的，一旦股骨頭發(fā)生塌陷后，往往達(dá)不到預(yù)期療效[13]。

綜上所述，三聯(lián)療法治療成人早期股骨頭壞死臨床效果顯著，可減輕患者疼痛，延緩股骨頭壞死進(jìn)展的時(shí)間，Ⅰ期療效好于Ⅱ期，臨床應(yīng)用價(jià)值高。但關(guān)于三聯(lián)療法的長(zhǎng)期療效以及對(duì)中晚期股骨頭壞死患者的療效還需要進(jìn)一步的隨訪和研究。