丁活 馮亦偉 呂銳 陀子能

肺門縱隔疾病在胸外科中是一種非常常見的疾病,因?yàn)榭v隔的結(jié)締組織解剖結(jié)構(gòu)具有一定的復(fù)雜性,并且組織來源較為豐富,和氣管、食管以及肺等多種臟器以及組織結(jié)構(gòu)都有著非常密切的關(guān)聯(lián),所以其組織活檢難度較大。傳統(tǒng)活檢技術(shù)在對(duì)患者所進(jìn)行的診斷中,其診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較差。所以探索出科學(xué)有效的診斷方式在當(dāng)前已經(jīng)成為臨床研究的重點(diǎn)所在。臨床中較為常見的診斷方式主要包括經(jīng)氣管針吸活檢、胸腔鏡、縱隔鏡以及經(jīng)支氣管針吸活檢等,最近幾年,縱隔鏡在臨床中被認(rèn)為是對(duì)縱隔疾病進(jìn)行診斷的重要方式,但是因?yàn)槠溆兄M(fèi)用高以及創(chuàng)傷大等不足,需要在全身麻醉的狀態(tài)下對(duì)患者實(shí)行反復(fù)檢查,并且不能取得整體的淋巴結(jié)標(biāo)本,因此其臨床應(yīng)用受到了一定約束。EBUS-TBNA 是一種全新的檢查技術(shù),其有著創(chuàng)傷小、操作便捷、可以多次操作以及適用范圍廣等優(yōu)勢(shì),同時(shí)還可以利用超聲來進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,可以確保各個(gè)活檢環(huán)節(jié)的順利進(jìn)行,能夠使診斷安全性以及準(zhǔn)確性獲得進(jìn)一步提高,臨床中具有一定的應(yīng)用價(jià)值和意義［1］。本文的主要目的就是觀察EBUS-TBNA 診斷肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值及安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年2 月～2020 年8 月的50 例肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者作為本次實(shí)驗(yàn)研究的主要對(duì)象,本次研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男30 例,女20 例；年齡24～85 歲,平均年齡(56.12±10.71)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)檢查均存在胸痛、咳嗽、惡心以及食欲不振等癥狀；所有患者的氣管鏡檢查耐受性良好；所有患者以及患者家屬均自愿參與本次實(shí)驗(yàn)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重凝血功能障礙以及心肺功能不全的患者；存在嚴(yán)重精神疾病以及藥物過敏史的患者；存在無法耐受全身麻醉支氣管鏡檢查的患者；臨床資料不全的患者；存在意識(shí)障礙以及語言模糊的患者；存在手術(shù)禁忌證的患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)之前為患者講解操作流程、相關(guān)注意事項(xiàng)以及在操作過程中可能會(huì)產(chǎn)生的各種并發(fā)癥,并對(duì)患者實(shí)行凝血功能、血常規(guī)以及心電圖等常規(guī)檢查。在對(duì)患者進(jìn)行檢查以及穿刺之前,要告知其禁食禁水,并做好心電圖檢測(cè)、持續(xù)吸氧等相關(guān)準(zhǔn)備,同時(shí)對(duì)設(shè)備準(zhǔn)備情況進(jìn)行檢查。使用濃度為2%的利多卡因?qū)颊邔?shí)行霧化吸入麻醉。

1.3.2 穿刺操作 患者取去枕仰臥位,并對(duì)其實(shí)行全身靜脈麻醉以及局部表面麻醉,手術(shù)過程中要按照患者的現(xiàn)實(shí)情況對(duì)其實(shí)行靜脈鎮(zhèn)靜。使用支氣管鏡對(duì)氣道進(jìn)行探查,及時(shí)吸出氣道分泌物,在此過程中,如果發(fā)現(xiàn)氣道產(chǎn)生了占位性改變或者是黏膜病理性改變,則可以對(duì)其實(shí)行組織或者黏膜穿刺活檢。通過患者口腔置入超聲支氣管鏡,需要注意的是,超聲波探頭要緊貼于氣道壁,并使用超聲圖像根據(jù)雙側(cè)肺門、隆突下、氣管周圍的順序來對(duì)病變部位進(jìn)行密切探查,在確定氣管鼻軟骨環(huán)間隙穿刺部位以及病變淋巴結(jié)之后,要在穿刺部位固定內(nèi)鏡探頭,并在穿刺之前對(duì)患者實(shí)行多普勒檢查,進(jìn)而對(duì)組織結(jié)構(gòu)以及血管等情況進(jìn)行確定,防止對(duì)血管造成損傷,之后經(jīng)過工作通道置入穿刺活檢針,同時(shí)在超聲檢查以及支氣管鏡的輔助下對(duì)占位病理變化以及目標(biāo)淋巴結(jié)活檢的各項(xiàng)程序進(jìn)行密切觀察,在穿刺針進(jìn)入到目標(biāo)淋巴結(jié)或者是產(chǎn)生占位病理變化之后,在維持負(fù)壓的前提下對(duì)其進(jìn)行反復(fù)抽吸,并且盡可能對(duì)其實(shí)行多站點(diǎn)淋巴結(jié)穿刺,每個(gè)部位穿刺2～3 次,在此過程中要對(duì)穿刺活檢針進(jìn)行更換,防止產(chǎn)生交叉感染的現(xiàn)象［2］。

1.3.3 診斷結(jié)果判斷 使用穿刺組織學(xué)或者是細(xì)胞學(xué)來對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行確定,如果EBUS-TBNA 送檢的穿刺標(biāo)本能夠取得較為明確的病理診斷,則可以將穿刺物作為陽性；如果EBUS-TBNA 穿刺標(biāo)本的病理診斷結(jié)果為取材不滿意或者為陰性,并且患者之后實(shí)行開胸手術(shù)、皮膚穿刺活檢或者縱隔鏡等一系列有創(chuàng)檢查來取得較為明確的病理診斷,則可將后者結(jié)果作為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 EBUS-TBNA 診斷和最終診斷結(jié)果對(duì)比 50 例患者中,39 例患者為惡性腫瘤,11 例患者為良性病變。見表1。

表1 EBUS-TBNA 診斷和最終診斷結(jié)果對(duì)比(n)

2.2 50例患者的診斷結(jié)果 39 例惡性腫瘤包括鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、混合性肺癌及未能分型；11 例良性腫瘤包括縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)炎及正?；蛭茨艽_診。見表2。

表2 50 例患者的診斷結(jié)果(n)

2.3 50例患者的并發(fā)癥情況 50 例患者中,有6 例患者在穿刺后產(chǎn)生氣胸,壓縮量<10%,通過對(duì)其實(shí)行吸氧處理以及臥床休息之后,已經(jīng)逐漸吸收；痰中帶血者33 例,為穿刺點(diǎn)少量出血,不需要對(duì)患者實(shí)行特殊處理；7 例患者在穿刺過程中產(chǎn)生了血壓升高、低氧血癥以及一過性心動(dòng)過速,通過對(duì)其實(shí)行對(duì)癥治療,已經(jīng)完成所有檢查。未發(fā)生縱隔內(nèi)出血、大咳血、縱隔氣腫以及縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肺門縱隔病變?cè)谂R床中是一種非常常見的疾病,其診斷難度較高。當(dāng)前,臨床在對(duì)肺門縱隔病變所進(jìn)行的診斷中通常是對(duì)縱隔鏡加以應(yīng)用,但是其效果并不顯著,不僅會(huì)對(duì)患者機(jī)體帶來創(chuàng)傷,費(fèi)用也相對(duì)較高［3］。不管是對(duì)患者的身體健康還是經(jīng)濟(jì)費(fèi)用都帶來了不利影響。縱隔鏡雖然是對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行診斷的重要標(biāo)準(zhǔn),但是其不能對(duì)肺門淋巴結(jié)進(jìn)行有效診斷,并且其需要對(duì)患者實(shí)行全身麻醉或者氣管插管,操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高,嚴(yán)重的甚至?xí)斐苫颊咚劳?。CT 可以在無創(chuàng)檢查的前提下對(duì)病變位置進(jìn)行確定,并且可以通過對(duì)病灶分布范圍以及形態(tài)進(jìn)行評(píng)估來對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行判斷,因此其在臨床中獲得了較為普遍的應(yīng)用［4］。因?yàn)榭v隔的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,其臨近心臟和大血管,因此組織標(biāo)本獲取難度較高,怎樣對(duì)縱隔疾病的性質(zhì)進(jìn)行確定在當(dāng)前已經(jīng)成為臨床醫(yī)生分析和研究的重點(diǎn)所在。

EBUS-TBNA 是一種介入性超聲技術(shù),其主要是在超聲儀器的引導(dǎo)下穿刺活檢組織進(jìn)而獲得細(xì)胞以及病理診斷的方式,是最近幾年獲得發(fā)展和應(yīng)用的全新技術(shù),在對(duì)腫瘤疾病的檢查中獲得了較為廣泛的應(yīng)用,并且其成效受到了臨床的肯定和重視［5］。EBUS-TBNA是一種全新的胸部微創(chuàng)診斷技術(shù),其不但能夠?qū)獾劳庋堋夤鼙谝约翱v隔淋巴結(jié)病變進(jìn)行有效探查,在其直視作用下還可以進(jìn)行直接性操作,能夠?qū)ΤＲ?guī)操作中的盲穿現(xiàn)象進(jìn)行有效避免,并且檢查范圍較廣,同時(shí)還可以對(duì)淋巴結(jié)腫大、縱隔內(nèi)血管分布以及占位性病理改變的聯(lián)系進(jìn)行有效觀察,進(jìn)而使穿刺準(zhǔn)確性獲得進(jìn)一步提高。另外,其還可以最大程度地降低對(duì)周圍血管所造成的損傷,能夠?qū)Υ蟪鲅纫幌盗胁l(fā)癥的產(chǎn)生進(jìn)行有效避免,對(duì)于促進(jìn)檢查安全性以及準(zhǔn)確性的進(jìn)一步提高是非常有利的［6］。最近幾年,在對(duì)縱隔肺門病變以及肺癌所進(jìn)行的診斷中,EBUS-TBNA的診斷準(zhǔn)確性、特異性以及敏感性都相對(duì)較高,穿刺效果顯著,但是依舊存在穿刺較差的現(xiàn)象,通常認(rèn)為其和穿刺技術(shù)、穿刺種類以及穿刺所獲得的組織破碎有著一定關(guān)聯(lián),這也就說明,在之后的臨床診斷中,需要對(duì)這種問題的產(chǎn)生進(jìn)行有效避免,特別是和其他氣管鏡技術(shù)相比較,EBUS-TBNA 的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng),因此需要對(duì)經(jīng)驗(yàn)的積累進(jìn)行重視。在進(jìn)行操作的過程中,需要注意在手術(shù)之前對(duì)患者實(shí)行常規(guī)胸部CT 增強(qiáng)檢查,相關(guān)操作人員則要對(duì)縱隔以及氣管解剖知識(shí)進(jìn)行充分了解和掌握,并熟練掌握操作方式以及操作技巧；在操作之前,需要使用普通支氣管鏡對(duì)其腔內(nèi)情況進(jìn)行仔細(xì)檢查,并對(duì)病灶穿刺順序進(jìn)行確定；為了能夠進(jìn)一步提高診斷陽性率,取材過程中需要盡可能避開壞死液化區(qū)域,對(duì)多組淋巴結(jié)進(jìn)行活檢,反復(fù)穿刺病灶部位；對(duì)水囊大小進(jìn)行確定,如果水囊過大,則會(huì)在一定程度上對(duì)其通氣功能產(chǎn)生不利影響,如果水囊較小,則會(huì)對(duì)超聲視野的清晰程度產(chǎn)生影響；如果標(biāo)本組織過多或者是呈現(xiàn)為條形,則要實(shí)行甲醛固定以及石蠟包埋之后對(duì)其實(shí)行病理學(xué)檢查,同時(shí)和分子生物學(xué)以及病理細(xì)胞學(xué)進(jìn)行相互結(jié)合,進(jìn)而提高診斷成效。EBUS-TBNA 在臨床中是一種安全性以及有效性都相對(duì)較高的檢查方式,在對(duì)肺門腫大淋巴結(jié)良惡性、縱隔疾病性質(zhì)所進(jìn)行的診斷中有著非常重要的診斷價(jià)值,其早期是應(yīng)用在對(duì)非小細(xì)胞癌淋巴結(jié)分期所進(jìn)行的診斷中,當(dāng)前已經(jīng)逐漸拓展到了對(duì)良性疾病所進(jìn)行的診斷中,并且還可以應(yīng)用在病變局部藥物注射以及縱隔囊腫引流和放射性粒子植入中。但是與此同時(shí),其假陰性較為顯著,對(duì)于檢查結(jié)果為陰性的患者來說,如果其并不能排除惡性病變,則可以對(duì)其進(jìn)行隨訪或者是實(shí)行其他診斷方式進(jìn)行確診。EBUS-TBNA 是非常安全的,對(duì)于可以耐受支氣管鏡檢查的患者,其也可以耐受此項(xiàng)檢查,并且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低,不會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,有研究顯示,患者在檢查之后產(chǎn)生了咳嗽、穿刺點(diǎn)出血以及躁動(dòng)等現(xiàn)象。通常情況下,如果穿刺點(diǎn)出血量較少,則不需要對(duì)其實(shí)行特殊處理,在噴灑適量麻黃素之后則可以自行恢復(fù)。其中縱隔氣腫、大血管出血以及氣胸都是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,在實(shí)行穿刺活檢的過程中,其為實(shí)時(shí)穿刺,穿刺到大血管并且引發(fā)出血的可能性相對(duì)較低,再加上穿刺針較細(xì),其并不會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的縱隔氣腫以及氣胸等現(xiàn)象。本次研究結(jié)果顯示,50 例患者中,39 例患者為惡性腫瘤,11 例患者為良性病變；有6 例患者在穿刺后產(chǎn)生氣胸,壓縮量<10%；痰中帶血者33 例；7 例患者在穿刺過程中產(chǎn)生了血壓升高、低氧血癥以及一過性心動(dòng)過速；未發(fā)生縱隔內(nèi)出血、大咳血、縱隔氣腫以及縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。這表明在對(duì)肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者所進(jìn)行的診斷中實(shí)行EBUS-TBNA,其能夠提高診斷的安全性和有效性,值得在臨床中推廣和應(yīng)用。

綜上所述,EBUS-TBNA 在肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中應(yīng)用,其有效性以及準(zhǔn)確性都相對(duì)較高,并且有著操作便捷、價(jià)格低廉以及敏感性高等優(yōu)勢(shì)。雖然其發(fā)展時(shí)間相對(duì)較短,但是內(nèi)鏡以及胸科醫(yī)師的重視程度相對(duì)較高,不僅可以診斷和分期,還可以在對(duì)縱隔囊腫所進(jìn)行的治療中加以應(yīng)用,對(duì)于促進(jìn)診斷準(zhǔn)確率的進(jìn)一步提高有著非常重要的作用。