鄧惠慧 寧曉明 康成 高慶春

抑郁癥可發(fā)生于各個(gè)年齡段的人群身上,其發(fā)病率的逐漸升高,給社會(huì)及家庭帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。臨床上抑郁癥患者常常存在各種自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)［2,3］。國外有研究［4］也指出自主神經(jīng)功能紊亂可增高抑郁的易感性。皮膚交感反應(yīng)(sympathetic skin response,SSR)反映自主神經(jīng)功能障礙的客觀檢查,是作為臨床觀察的高敏指標(biāo)。國內(nèi)臨床研究表明奧氮平聯(lián)合舍曲林能有效緩解抑郁癥患者的癥狀,而目前國內(nèi)外針對抗抑郁藥物對抑郁癥患者自主神經(jīng)功能的研究較少,因此本研究采用奧氮平聯(lián)合舍曲林治療抑郁癥,通過觀察SSR 的治療前后的變化評(píng)價(jià)治療前后患者自主神經(jīng)功能的變化,取得滿意的臨床療效,現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年6 月在本院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院第一次診斷為抑郁癥的患者60 例,其中女33 例,男27 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國精神疾病防治指南［5］的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60 歲,性別不限；2 周內(nèi)未服用過單胺氧化酶抑制劑的患者；患者均同意本次研究并簽署知情同意書；⑤本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙相情感障礙等伴有其他精神障礙疾??；合并神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或其他軀體疾病；近2 周內(nèi)使用可能影響自主神經(jīng)功能的藥物；依從性差,不配合隨訪；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者對研究藥物過敏的患者。以抑郁嚴(yán)重程度、病程、性別作為重要影響因素,按最小不平衡指數(shù)法將患者分為聯(lián)合組與舍曲林組,各30 例。選取同期在本院門診的健康志愿者共30 例為對照組。聯(lián)合組：女17 例,男13 例；年齡(37.2±11.5)歲,病程0.5～96.0 個(gè)月,中位病程7 個(gè)月；受教育程度(11.3±3.1)年；HAMD 評(píng)分為(26.3±4.4)分。舍曲林組：女16 例,男14 例；年齡(38.3±12.1)歲；病程0.6～94.0 個(gè)月,中位病程6 個(gè)月；受教育程度(10.5±2.2)年；HAMD 評(píng)分為(25.6±4.2)分。對照組：女18 例,男12 例；年齡(36.6±11.2)歲；受教育程度(11.8±3.5)年。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 舍曲林組：采用鹽酸舍曲林片(商品名：左洛復(fù),輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10980141)治療,50 mg/次,根據(jù)臨床癥狀和患者的不良反應(yīng)調(diào)整劑量為100～150 mg,晨起頓服,1 次/d,連續(xù)治療4 周。聯(lián)合組：在舍曲林組的基礎(chǔ)上睡前口服奧氮平片(商品名：再普樂,Lilly del Caribe.inc,注冊證號(hào)H20160497)1.25 mg,根據(jù)病情逐漸調(diào)整劑量為1.25～5 mg,1 次/d,連續(xù)治療4 周。對照組不做任何治療。兩治療組在治療前和治療后4 周進(jìn)行肝腎功能、血糖和血常規(guī)以及心電圖檢查,并觀察其臨床療效和有無不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩治療組臨床療效,治療后4 周通過HAMD24 項(xiàng)評(píng)分法［6］對兩治療組進(jìn)行療效評(píng)定,根據(jù)HAMD 減分率來評(píng)價(jià)療效,判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：HAMD 減分率≥75%；顯效：HAMD 減分率50%～74%；好轉(zhuǎn)：HAMD 減分率25%～49%；無效：HAMD 減分率<25%?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。比較兩治療組治療前及治療4 周后的HAMD 評(píng)分。③比較SSR 潛伏期和波幅,于治療前、治療后第4 周末對舍曲林組和聯(lián)合組進(jìn)行SSR 檢測,健康對照組僅測定1 次。采用丹麥維迪Keypoint 肌電圖/誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢測,刺激電極選用1 對10 mm盤狀銀合金表面電極,實(shí)驗(yàn)室保持環(huán)境安靜且室溫在22～26℃,使受試者安靜放松的仰臥,皮溫保持在32～36℃,手掌或腳掌的掌心為記錄電極的放置處,參考電極置于手背及足背,右腕部正中神經(jīng)處為刺激電極放置的位置,刺激強(qiáng)度10～30 mA,時(shí)程0.1～0.2 ms,刺激間隔>60 s。③比較兩治療組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩治療組臨床療效比較 聯(lián)合組治療總有效率高于舍曲林組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 舍曲林組和聯(lián)合組臨床療效比較(n,%)

2.2 兩治療組治療前后HAMD 評(píng)分比較 治療前,兩組患者的HAMD 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組患者的HAMD 評(píng)分均低于本組治療前,且聯(lián)合組低于舍曲林組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 三組SSR 潛伏期和波幅比較 治療前舍曲林組和聯(lián)合組未引出波形的SSR 各有1 例,剩余能夠準(zhǔn)確記錄明確波形的舍曲林組和聯(lián)合組SSR 的起始波潛伏期均明顯長于對照組,而波幅均明顯低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后舍曲林組和聯(lián)合組的SSR 均能引出,但SSR 的起始波潛伏期仍長于對照組,而波幅仍低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。舍曲林組和聯(lián)合組治療前SSR 的起始波潛伏期與波幅比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。舍曲林組和聯(lián)合組治療后SSR 的起始波潛伏期均短于本組治療前,波幅均高于本組治療前；治療后聯(lián)合組SSR 的起始波潛伏期顯著短于舍曲林組,波幅顯著高于舍曲林組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 舍曲林組和聯(lián)合組治療前后HAMD 評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與舍曲林組治療后比較,bP<0.05

表3 三組SSR 潛伏期和波幅比較()

表3 三組SSR 潛伏期和波幅比較()

注：與對照組比較,aP<0.05；與本組治療前比較,bP<0.05；與舍曲林組治療后比較,cP<0.05

2.4 舍曲林組和聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組發(fā)生輕度頭暈1 例、肝功能異常1 例和胃腸道反應(yīng)1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；舍曲林組發(fā)生輕度頭暈2 例、肝功能異常1 例和胃腸道反應(yīng)1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%。舍曲林組和聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

作為檢測交感神經(jīng)節(jié)后C 類纖維功能的檢查,SSR記錄了腦與脊髓參與的皮膚催汗反射的表皮電壓改變過程,其中波幅的高低提示交感神經(jīng)節(jié)后纖維與汗腺的興奮程度,而催汗沖動(dòng)在反射弧中傳導(dǎo)時(shí)程則體現(xiàn)在潛伏期的長短上。抑郁癥患者常常主訴有多汗、性功能障礙、尿頻、便秘等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀,目前國內(nèi)針對抑郁癥患者皮膚交感反應(yīng)的研究不多,本研究結(jié)果提示抑郁癥患者的SSR 潛伏期延長、波幅下降與HAMD 評(píng)分相關(guān),與既往國內(nèi)相關(guān)研究［7］結(jié)果一致,進(jìn)一步驗(yàn)證了抑郁癥患者均存在不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂。

目前國內(nèi)關(guān)于抗抑郁藥對SSR 的研究不多,其中有相關(guān)實(shí)驗(yàn)［8］提出抗抑郁藥西酞普蘭和文拉法辛能縮短SSR 潛伏期、提高波幅,改善患者的自主神經(jīng)功能,且文拉法辛的效果優(yōu)于西酞普蘭。而近期也有研究［9］比較了米氮平和氟西汀對抑郁癥患者SSR 的影響效果。同時(shí)作為SSRⅠ類抗抑郁藥的代表之一的舍曲林也被應(yīng)用到抑郁癥的治療當(dāng)中,該類藥主要通過選擇性抑制5-羥色胺再攝取,使得突觸間5-羥色胺的濃度得以提高,從而起到抗抑郁作用,但因其起效慢、鎮(zhèn)靜作用較差的特點(diǎn)也限制了該藥在臨床上的推廣度。而國內(nèi)的臨床研究［10］指出具有多巴胺、5-羥色胺受體拮抗作用的奧氮平,有著安全性高、起效快的特點(diǎn),既可以協(xié)同增強(qiáng)舍曲林的抗抑郁作用,亦可彌補(bǔ)舍曲林起效相對緩慢的缺點(diǎn),從而減少藥物不良反應(yīng),提高患者治療效果和依從性。本研究通過奧氮平聯(lián)合舍曲林治療抑郁癥,觀察對比臨床療效及對SSR 的影響,研究結(jié)果表明奧氮平聯(lián)合舍曲林治療抑郁癥較單用舍曲林具有更好的臨床療效,這與國內(nèi)其他類似的研究結(jié)果一致。而三組SSR 潛伏期和波幅比較也指出聯(lián)合使用奧氮平和舍曲林可更加有效改善患者的自主神經(jīng)功能,從而更好地提高其生活質(zhì)量。在實(shí)驗(yàn)中,也觀察到SSR 的變化較臨床癥狀的改善滯后,這可能是因?yàn)槟X內(nèi)相關(guān)遞質(zhì)總體水平的提高和各種遞質(zhì)間平衡的重建需要一個(gè)緩慢的修復(fù)過程,患者的大腦皮層功能在短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù),這也提示抑郁癥是一個(gè)需要長時(shí)間治療的疾病。Marcus 等［11］的實(shí)驗(yàn)也認(rèn)為成功的抗抑郁治療后,仍有可能殘留部分神經(jīng)電生理學(xué)效應(yīng)不能完全恢復(fù),提示至少有一定比例的自主神經(jīng)癥狀與抑郁癥的癥狀和病情嚴(yán)重程度無關(guān)。國外有研究［12］還指出在緩解后的抑郁癥患者中,與舍曲林加安慰劑相比,繼續(xù)使用舍曲林聯(lián)合奧氮平可降低36 周內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),這進(jìn)一步提示聯(lián)合使用奧氮平和舍曲林的療程更長,潛在的獲益更大,但增加的療程長短、安全性仍需更多大樣本、較長時(shí)間的隨機(jī)對照研究才能為該結(jié)論提供更多可靠的依據(jù)。

SSR 作為一種被量化的電生理檢查手段,簡單易行,無創(chuàng)傷、價(jià)格低廉,在抑郁癥中有較高的敏感性,有助于觀察抑郁癥的治療效果,因此可廣泛應(yīng)用于抑郁患者的自主神經(jīng)功能測定當(dāng)中。本研究的結(jié)果進(jìn)一步證明奧氮平聯(lián)合舍曲林治療抑郁癥臨床效果顯著,且對患者自主神經(jīng)功能的改善作用優(yōu)于單用舍曲林治療,對既往的臨床療效結(jié)論進(jìn)行了更好的驗(yàn)證和補(bǔ)充,也為抑郁癥的治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)估做出更加充分的理論依據(jù)。