葛文逸，丁 露，慕容志苗，沈 燕，2,3,4,5，樊小農(nóng)，2,3,4,5△

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；3.天津市針灸研究所，天津 300193； 4.天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193；5.國家中醫(yī)藥管理局量效關(guān)系實(shí)驗(yàn)室(三級(jí))，天津 300193

吞咽障礙是腦卒中的重要并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為27%～64%[1]，可導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良、增加感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病程，影響康復(fù)[2]。中醫(yī)針刺在吞咽障礙的臨床治療中發(fā)揮著重要作用，但由于尚未有高級(jí)證據(jù)支持，在指南中僅限于“基于經(jīng)驗(yàn)”推薦使用，未能成為常規(guī)治療方案[3]。其中，療效指標(biāo)選擇的不規(guī)范是影響其研究質(zhì)量，導(dǎo)致證據(jù)級(jí)別整體偏低的原因之一[4]。因此，筆者梳理了近3年針刺治療卒中后吞咽障礙所選用的指標(biāo)，并結(jié)合國內(nèi)外常用篩查和評(píng)估工具，總結(jié)相關(guān)研究中療效指標(biāo)應(yīng)用的薄弱點(diǎn)，提出具有針對(duì)性的意見與建議，以期為今后針刺的科研及臨床制定合理有效的療效評(píng)估體系提供依據(jù)。

1 針刺治療卒中后吞咽障礙篩查與評(píng)估工具應(yīng)用現(xiàn)狀

完整的吞咽障礙測(cè)評(píng)包含篩查和評(píng)估兩個(gè)部分，篩查是評(píng)估的前提。通過中國知網(wǎng)以“針刺”并含“吞咽障礙”或“吞咽困難”為檢索詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)近3年相關(guān)文獻(xiàn)共158篇，對(duì)其中常見測(cè)評(píng)指標(biāo)的選擇進(jìn)行分析,見表1，發(fā)現(xiàn)除了1篇[5]研究明確提到采用“洼田飲水試驗(yàn)”對(duì)可能發(fā)生吞咽障礙的卒中患者進(jìn)行前期篩查外，多數(shù)研究主要通過觀察患者是否存在“飲水嗆咳”“吞咽困難”等臨床征象判斷吞咽障礙的可能性。

在療效指標(biāo)選擇中，77%的研究以洼田飲水試驗(yàn)作為觀察或療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，32%的研究中包含標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(Standardized swallowing assessment，SSA)，22%的研究加入了被公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”的電視透視吞咽功能檢查(Videofluoroscopic swallowing study，VFSS)。此外，與單純使用1種評(píng)估指標(biāo)相比，大多數(shù)針刺研究更加重視不同療效指標(biāo)的聯(lián)合使用。但無論是在單獨(dú)還是在聯(lián)合應(yīng)用中，所選的指標(biāo)多局限于以飲水試驗(yàn)為主的主觀量表上，客觀指標(biāo)應(yīng)用較少。實(shí)際上，隨著國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，更多的篩查與評(píng)估方法不斷被研制和應(yīng)用，基于各工具測(cè)評(píng)角度和方法的差異，其對(duì)實(shí)踐的指導(dǎo)意義也存在差別，如果能夠合理選擇或搭配使用，不僅可以有效地指導(dǎo)臨床，而且有助于提高針刺研究質(zhì)量等級(jí)。

表1 篩查與評(píng)估工具應(yīng)用現(xiàn)狀

2 國內(nèi)外吞咽障礙篩查與評(píng)估工具基本信息

2.1 吞咽障礙篩查工具

篩查是為了盡可能多、盡可能快地識(shí)別高危人群，從而等待更全面的臨床評(píng)估[6]。所以篩查工具一般具有適用于多數(shù)臨床環(huán)境、簡(jiǎn)便快捷、非侵入、低風(fēng)險(xiǎn)與敏感度高的特點(diǎn)。目前常被推薦使用的多為調(diào)查問卷和飲水試驗(yàn)，其中有應(yīng)用頻率較高的EAT-10(進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10)和洼田飲水試驗(yàn)以及包含初步評(píng)價(jià)患者吞咽相關(guān)生理結(jié)構(gòu)功能的TOR-BSST(多倫多床旁吞咽功能篩查測(cè)試)和ASDS(急性卒中吞咽障礙篩查工具)。以上篩查工具的使用方法、觀察內(nèi)容、適用人群、特點(diǎn)及信效度歸納見表2。

表2 吞咽障礙篩查工具

2.2 吞咽障礙評(píng)估工具

吞咽障礙評(píng)估是指由專業(yè)臨床醫(yī)師根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行的系統(tǒng)檢查[16]。目的是通過全面病史評(píng)估、口腔運(yùn)動(dòng)檢查以及進(jìn)食評(píng)估，確認(rèn)吞咽障礙的存在部位和嚴(yán)重程度[17]。常見的評(píng)估工具包括“床旁評(píng)估”“儀器評(píng)估”兩種方式。床旁評(píng)估不及儀器評(píng)估精確，主要依賴患者在吞咽檢測(cè)物時(shí)的主觀反應(yīng)判斷是否存在吞咽功能異常。相較而言，儀器評(píng)估通常較為復(fù)雜，但能比較直觀地提供吞咽相關(guān)生理病理結(jié)構(gòu)的信息，并對(duì)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)與分泌物水平等參數(shù)進(jìn)行量化。具體內(nèi)容簡(jiǎn)要介紹如下。

2.2.1 床旁評(píng)估 床旁評(píng)估工具主要包括3類，Ⅰ類是飲水實(shí)驗(yàn)類量表如SSA；Ⅱ類是不同稠度質(zhì)地食物類量表，包括容積黏度吞咽測(cè)試(Volume viscosity swallowing test，VVST)、改良容積粘度測(cè)試(Volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVST-CV)和Gugging吞咽篩查(Gugging swallowing screen，GUSS)；Ⅲ類是通過利用觀察或詢問等途徑記錄卒中后患者的經(jīng)口攝食能力，間接評(píng)估吞咽功能的量表如藤島一郎攝食-吞咽評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)口攝食功能評(píng)估表(the Functional Oral Intake Scale,FOIS)。其中，Ⅰ類量表SSA物品準(zhǔn)備相對(duì)簡(jiǎn)單，評(píng)估過程省時(shí)省力，但評(píng)價(jià)內(nèi)容單一，敏感性和特異性不佳[18]，也不能用于檢測(cè)隱性誤吸[19]。與Ⅰ類量表相比，Ⅱ類量表可用于對(duì)患者的攝食功能狀態(tài)做出評(píng)價(jià)，并反映患者對(duì)各種黏度食物的誤吸風(fēng)險(xiǎn)；測(cè)試步驟從吞咽非液體食物開始，也進(jìn)一步降低了直接吞咽水時(shí)誤吸的發(fā)生率[20]。Ⅲ類量表應(yīng)用更為方便，但更建議與其他量表相結(jié)合使用以提高評(píng)估的全面性和準(zhǔn)確性。此外,該類量表的敏感性和特異性尚未明確，還有待有識(shí)之士進(jìn)一步的研究以便今后推廣應(yīng)用。各工具物品準(zhǔn)備、觀察指標(biāo)、適用人群、信效度及特點(diǎn)見表3。

2.2.2 儀器評(píng)估 儀器評(píng)估包含VFSS和纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(Fibrioptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)。兩種評(píng)估方法的結(jié)果之間具有高度一致性，均被認(rèn)為是評(píng)估吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[27]，但又各有側(cè)重點(diǎn)：VFSS是運(yùn)用X-ray全方位動(dòng)態(tài)觀察吞咽功能[28]，可用于評(píng)估吞咽的協(xié)調(diào)性、持續(xù)性，定量分析吞咽通過時(shí)間、環(huán)咽肌開放幅度等參數(shù)[29]，明確是否存在吞咽啟動(dòng)延遲、誤吸/隱性誤吸；FEES更側(cè)重于發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性、器質(zhì)性改變，可量化分泌物水平，直接評(píng)估咽部感覺功能。與VFSS相比，其在檢測(cè)滲透、誤吸和評(píng)估分泌物等方面更有優(yōu)勢(shì)[30]，F(xiàn)EES的缺陷是檢查過程中可能存在視野不夠清晰的情況，且屬侵入性操作，需要通過麻醉的方式，提高部分患者的接受度。臨床中具體應(yīng)用時(shí)可根據(jù)病情和醫(yī)院配置選擇其中一種檢查方法，或?qū)煞N工具進(jìn)行互補(bǔ)性使用[31]。二者的應(yīng)用特點(diǎn)和適用人群見表4。

表3 吞咽障礙床旁評(píng)估工具

表4 吞咽障礙儀器評(píng)估工具

3 針刺治療卒中后吞咽障礙篩查與評(píng)估指標(biāo)選擇中存在的問題與改進(jìn)策略

3.1 篩查指標(biāo)方面

首先，吞咽障礙的篩查在現(xiàn)階段大量吞咽障礙相關(guān)針刺研究中并未引起重視：①方法方面，普遍基于臨床征象制定篩查方法；②流程方面，未篩查即評(píng)估，一定程度上導(dǎo)致了漏診的發(fā)生。多項(xiàng)研究證實(shí)了篩查的重要性——篩查為陽性并及時(shí)干預(yù)的患者，并發(fā)癥和死亡事件均有所減少[33]，那些建立了正式吞咽障礙篩選程序的單位，不論使用何種篩查工具，其肺炎發(fā)生率也低于無篩選程序的單位[10]。所以，建議臨床研究應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“篩查—發(fā)現(xiàn)功能異?！M(jìn)行全面的功能評(píng)估及診斷”的測(cè)評(píng)流程。在指標(biāo)選擇時(shí)，由于篩查目的是盡可能多的識(shí)別吞咽障礙高危人群，因此應(yīng)更加側(cè)重于具備高敏感性的工具，比如洼田飲水試驗(yàn)或TOR-BSST。

再者，篩查指標(biāo)被超范圍使用。以“洼田飲水試驗(yàn)”為例，它是目前國際上常用到的“篩查”工具并非“評(píng)估”工具，卻被很多研究作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)來使用。國內(nèi)有研究證實(shí)盡管其評(píng)估結(jié)果和VFSS之間具有一定的一致性，然而并不十分滿意，建議將其應(yīng)用于篩查而非吞咽障礙的主要評(píng)估手段[34]。故建議篩查工具不要取代床旁評(píng)估和儀器檢查而用于“量化”吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)程度和指導(dǎo)吞咽障礙管理[3]。

3.2 評(píng)估指標(biāo)方面

指標(biāo)選擇仍多局限于飲水試驗(yàn)。飲水試驗(yàn)不能評(píng)價(jià)患者攝食功能，也無法檢測(cè)隱性誤吸，其在評(píng)估內(nèi)容的全面性、安全性方面都有欠缺。近年來涌現(xiàn)了很多翻譯版本或改良版本的不同稠度質(zhì)地食物類攝食評(píng)估類量表，與吞咽障礙的相關(guān)性經(jīng)過多次檢驗(yàn)，有效彌補(bǔ)了飲水試驗(yàn)類量表的缺陷，但并沒有得到廣泛應(yīng)用。因此，在今后的研究中，應(yīng)提高對(duì)安全性高、能夠評(píng)估吞咽安全性和有效性且能檢測(cè)隱性誤吸的工具如VVST、VVST-CV的重視或者在評(píng)估中聯(lián)合使用攝食類吞咽功能評(píng)估量表，以提高床旁評(píng)估的質(zhì)量。

另外，儀器評(píng)估同樣重視度不夠。雖然床旁評(píng)估具有簡(jiǎn)便廉效、不受設(shè)備條件限制等優(yōu)勢(shì)，一直是吞咽障礙診斷和制定治療策略的首選，但在量化吞咽相關(guān)參數(shù)、細(xì)化評(píng)估內(nèi)容等方面，無法與儀器評(píng)估相提并論，尤其是在提升研究客觀性、可重復(fù)性中，儀器評(píng)估具有不可或缺的地位。故評(píng)價(jià)時(shí)，若患者耐受性允許，均建議采用儀器評(píng)估，促進(jìn)深入探討針刺改善吞咽障礙病理生理，為評(píng)價(jià)針刺療效和完善針刺療法提供更為科學(xué)可靠的依據(jù)。當(dāng)然，完整而全面的吞咽障礙評(píng)估是一個(gè)復(fù)雜的過程，在人力物力缺乏時(shí)，為減少工作量，單純選擇床旁評(píng)估類工具也未嘗不可。

4 小結(jié)

針刺作為治療卒中后吞咽障礙的中醫(yī)特色療法，其療效可通過以上多種方法測(cè)量與評(píng)定，但病人的目標(biāo)性篩選納入、確切診斷、后期療效的認(rèn)真觀察和準(zhǔn)確測(cè)量是保證臨床試驗(yàn)有效性及數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠、準(zhǔn)確與完整的重要因素[35]。鑒于此，未來的研究在進(jìn)行吞咽功能測(cè)評(píng)時(shí)，應(yīng)從研究目的出發(fā)，認(rèn)真選擇篩查或評(píng)估工具，對(duì)符合要求的指標(biāo)充分考究，除了要關(guān)注指標(biāo)的國內(nèi)外認(rèn)可度、是否經(jīng)過信度效度檢測(cè)外，還要結(jié)合患者的精神神志、病情嚴(yán)重程度進(jìn)行合理選擇。除此之外，患者的心理健康、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量也與吞咽功能的改善息息相關(guān)。因此，今后的研究可以在吞咽功能測(cè)評(píng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多維度量表評(píng)估，更加全面、系統(tǒng)地量化針刺治療卒中后吞咽障礙的療效，為提高研究質(zhì)量等級(jí)提供幫助。最后，當(dāng)前針刺臨床研究中一些自擬量表也在不斷涌現(xiàn)，如果說自擬量表是創(chuàng)新，則后續(xù)工作尚需要信效度研究等支撐證據(jù)。