（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 黑龍江·齊齊哈爾 161006）

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，在醫(yī)學(xué)教育階段非常強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力的培養(yǎng)，如何有效提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育要解決的重要問題。神經(jīng)內(nèi)科室內(nèi)科系統(tǒng)的重要組成部分，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的內(nèi)容復(fù)雜且直觀性差，疾病診療過程涉及的基礎(chǔ)理論知識(shí)多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，教學(xué)難度高，學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)效果普遍不夠理想。傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)主要是教師的“一言堂”模式，突出單純的知識(shí)傳授，弱化能力的提升，臨床實(shí)習(xí)往往達(dá)不到預(yù)期的效果。

TNS是指集導(dǎo)師制—網(wǎng)絡(luò)—組會(huì)（tutor-network-seminar）為一體的實(shí)踐教學(xué)法，以導(dǎo)師負(fù)責(zé)制為基礎(chǔ)，突出學(xué)生為中心的教學(xué)理念，在此基礎(chǔ)上結(jié)合日益發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)教育技術(shù)構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，同時(shí)將組會(huì)制度也作為一個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)來完善教學(xué)過程，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的效果，增加導(dǎo)師與學(xué)生直接的交流互動(dòng)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。思維導(dǎo)圖(TheMindMap)是一種精確化的圖形思維工作，是一種以線、圖和文字相結(jié)合的結(jié)構(gòu)性平面圖形，通過配以不同顏色組織信息來呈現(xiàn)信息結(jié)構(gòu)，梳理各知識(shí)點(diǎn)間的關(guān)系，幫助個(gè)體對(duì)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和構(gòu)建科學(xué)連接。思維導(dǎo)圖體現(xiàn)了思維的發(fā)散性和系統(tǒng)性，將枯燥的、獨(dú)立的知識(shí)點(diǎn)有機(jī)的連接起來，使相關(guān)知識(shí)更有組織，更便于學(xué)習(xí)者掌握。將 TNS聯(lián)合思維導(dǎo)圖模式應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中，通過實(shí)施疑惑—思惑—解惑的模式，使學(xué)生在有限的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，充分利用各種途徑和方式，尤其是利用好豐富的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源，主動(dòng)和被動(dòng)的拓寬專業(yè)知識(shí)面，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)發(fā)揮小組學(xué)習(xí)的團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，保證學(xué)生積極參與及適應(yīng)聯(lián)合模式的實(shí)習(xí)教學(xué)方式。研究者在實(shí)踐中對(duì)該方法進(jìn)行了初步嘗試取得了一定效果，現(xiàn)做出報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2020年12月到齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的精神專業(yè)實(shí)習(xí)生96名學(xué)生為研究對(duì)象為，其中48人為實(shí)驗(yàn)組采用TNS聯(lián)合思維導(dǎo)圖模式進(jìn)行教學(xué)。另選擇48名精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為對(duì)照組采用傳統(tǒng)案例教學(xué)法實(shí)施臨床教學(xué)，兩組學(xué)生按照隨機(jī)分配原則產(chǎn)生。

1.2 方法

（1）TNS教學(xué)：按照班級(jí)學(xué)號(hào)組建學(xué)習(xí)小組（6人一組），確定帶教導(dǎo)師（tutor,T）,按照實(shí)習(xí)計(jì)劃根據(jù)科室住院病種確定病例，下達(dá)學(xué)習(xí)任務(wù)（思考題、教學(xué)資料），通過網(wǎng)絡(luò)(Net,N)平臺(tái)向?qū)W生發(fā)送病例、語音及影像資料，預(yù)習(xí)相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容，搜集相關(guān)病例資料，通過在微信群進(jìn)行課前討論和答疑。利用組會(huì)(seminar,S)形式進(jìn)行教學(xué)探討。

（2）思維導(dǎo)圖使用：第一階段：課前準(zhǔn)備工作，帶教教師首先可以讓醫(yī)學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)或者查閱文獻(xiàn)簡單的知曉思維導(dǎo)圖的概念、用途、優(yōu)點(diǎn)及手繪方法，了解思維導(dǎo)圖的常見制作軟件及使用方法等，可以進(jìn)行有針對(duì)性的課前預(yù)習(xí)；第二階段：在教學(xué)過程中進(jìn)行較為詳細(xì)地介紹思維導(dǎo)圖，從神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷治療及其預(yù)后等進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，使用思維導(dǎo)圖對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病包括相應(yīng)的病因?qū)W、危險(xiǎn)因素、病理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)，通過一個(gè)中央關(guān)鍵詞顯示出來，制定治療策略。同時(shí)對(duì)需要使用藥物之間的進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，從而做到正確診斷，正確選用藥,更好地為臨床服務(wù)。第三階段：課后著重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力,簡單有效建立記憶鏈接，開啟大腦的無限潛能實(shí)現(xiàn)理解性記憶和結(jié)構(gòu)化思考，帶教教師和見習(xí)醫(yī)師可以針對(duì)課堂的學(xué)習(xí)內(nèi)容，進(jìn)行相應(yīng)知識(shí)的細(xì)化學(xué)習(xí)討論，并進(jìn)行歸納、總結(jié)、整理及復(fù)習(xí)，建立個(gè)人的思維導(dǎo)圖數(shù)據(jù)庫。

（3）統(tǒng)計(jì)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

（1）兩組學(xué)生理論測(cè)試成績比較結(jié)果顯示，TNS聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組）學(xué)生理論考試成績與傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1：兩組理論測(cè)試比較

（2）在教學(xué)評(píng)價(jià)反饋方面，共發(fā)放96份問卷，回收96份，問卷回收率為100%。相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，同學(xué)們對(duì)TNS聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)方式更為接受，評(píng)估結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效果、掌握知識(shí)的程度、自主學(xué)習(xí)均顯著高于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表2：教學(xué)評(píng)價(jià)比較

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科學(xué)是內(nèi)科學(xué)教學(xué)體系的重要組成部分，在知識(shí)結(jié)構(gòu)上涵蓋病理生理學(xué)、解剖學(xué)、影像學(xué)和診斷學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，由于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的抽象性、檢查手段的多樣化和臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性等因素的影響，使得教師的教學(xué)和學(xué)生的學(xué)習(xí)難度都相比于其他學(xué)科都要大，尤其是在臨床實(shí)習(xí)階段學(xué)生剛剛接觸臨床，其對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)較為被動(dòng)，缺乏學(xué)習(xí)興趣，這些都對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)帶來了很大的難度。

思維導(dǎo)圖體現(xiàn)了思維的發(fā)散性和系統(tǒng)性，將枯燥的、獨(dú)立的知識(shí)點(diǎn)有機(jī)的連接起來，使相關(guān)知識(shí)更有組織，更便于學(xué)習(xí)者掌握。在以往的教學(xué)中思維導(dǎo)圖有助于教師備課，思維導(dǎo)圖可以幫助教師在宏觀上把握教學(xué)內(nèi)容，在細(xì)節(jié)上理清教學(xué)思路。清晰呈現(xiàn)教學(xué)難點(diǎn)和重點(diǎn)，使教學(xué)設(shè)計(jì)簡潔、清晰、一目了然。在本研究中學(xué)生可以較為系統(tǒng)的理解和掌握神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專業(yè)知識(shí)，較早的進(jìn)入專業(yè)實(shí)習(xí)的角色之中，進(jìn)而使得其學(xué)習(xí)積極性被有效激發(fā)，學(xué)業(yè)成績和學(xué)習(xí)效果普遍得到提升。

與此同時(shí)研究者也發(fā)現(xiàn)思維導(dǎo)圖也是評(píng)價(jià)教學(xué)效果的有效工具。思維導(dǎo)圖是學(xué)生思考過程的體現(xiàn)，是學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)理解的外在表現(xiàn)，可以幫助學(xué)生了解自身知識(shí)的掌握情況，幫助教師清晰地了解學(xué)生達(dá)到的水平，是評(píng)價(jià)教學(xué)效果的有效工具。在本研究中教師可以借助學(xué)生對(duì)思維導(dǎo)圖的理解深入的了解其知識(shí)掌握的程度和水平，并評(píng)估自身在教學(xué)過程中存在的問題。為有效的改進(jìn)教學(xué)提高較為客觀的依據(jù)。尤其在通過TNS的引入，其評(píng)估的客觀性更強(qiáng)，對(duì)學(xué)生的了解也更為深入具體。

本研究采用TNS聯(lián)合思維導(dǎo)圖，利用思維導(dǎo)圖將理論知識(shí)系統(tǒng)化、圖片化和層級(jí)化，針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和神經(jīng)疾病的多樣性有著明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。醫(yī)學(xué)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)一直強(qiáng)調(diào)師承和病例探討分析，由于醫(yī)療改革和醫(yī)學(xué)教育規(guī)?？焖贁U(kuò)張，使得這一傳統(tǒng)教學(xué)過程被打破，如何將其與現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀進(jìn)行結(jié)合是醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容，TNS體現(xiàn)的是導(dǎo)師制—網(wǎng)絡(luò)—組會(huì)，是借助現(xiàn)代通訊設(shè)備——網(wǎng)絡(luò)為媒介，適應(yīng)醫(yī)學(xué)生不斷成長變化的實(shí)際而開始的教育實(shí)踐過程。TNS與思維導(dǎo)圖聯(lián)合能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)知識(shí)的理解和記憶能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)的熱情。使其對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握更為扎實(shí)。

總之，采用TNS聯(lián)合思維導(dǎo)圖在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中具有很好的應(yīng)用價(jià)值，它對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果都具有很好的實(shí)用性價(jià)值，是一個(gè)值得進(jìn)一步推廣的教學(xué)改革方向。