李志龍

惠東縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東惠州 516300

糖尿病患者血糖持續(xù)高水平會引起血管病變，腎臟內(nèi)血管壓力升高會引起腎臟形態(tài)以及結(jié)構(gòu)的變化，誘發(fā)DN[1]。 DN 患者容易發(fā)生脂代謝紊亂，早期伴有高血脂、蛋白尿等癥狀，隨著疾病的發(fā)展最終引起ESRD，不但降低患者生存質(zhì)量，還增加了病死率。 控制血糖穩(wěn)定能阻止或延緩微血管病變，為此控制DN 進(jìn)展，臨床中多實(shí)施降糖治療[2]。因DN 患者存在血脂紊亂，單一降糖藥物治療有一定的局限性，多數(shù)研究證實(shí)聯(lián)合調(diào)脂、消炎治療對腎臟保護(hù)效果更好。 瑞舒伐他汀能降低膽固醇（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以及甘油三酯（TG），是控制血脂常用藥物，且瑞舒伐他汀還可起到穩(wěn)定體內(nèi)細(xì)胞因子水平的作用[3]。因此該研究對該院2019年5 月—2020 年5 月40 例患者在門冬胰島素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合瑞舒伐他汀，觀察治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院80 例DN 患者進(jìn)行研究， 以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及研究組各40 例。 對照組男性21 例，女性19 例；年齡42~77 歲，平均（61.62±3.42）歲；病程2~7年，平均(5.06±1.14)年。 研究組男性23 例，女性17 例；年齡44~78 歲，平均（62.54±3.57)歲；病程2~8 年，平均(5.12±2.24)年。 組間一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納排與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合《現(xiàn)代糖尿病診療進(jìn)展》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ②經(jīng)藥敏試驗(yàn)證實(shí)無過敏反應(yīng)。③入組前未服用他汀類藥物調(diào)脂。 ④簽署知情同意書。⑤經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①原發(fā)性腎臟病或由其他原因引起的腎臟疾病。 ②伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。 ③伴有精神疾病。④伴有重要器官嚴(yán)重功能障礙。

1.3 方法

評估兩組患者病情，進(jìn)行飲食、運(yùn)用等綜合治療干預(yù)，積極治療并發(fā)癥。 對照組采取門冬胰島素（批準(zhǔn)文號S20100049）單藥治療。 于餐前30 min 皮下注射，用藥劑量0.5~1.0 U/（kg·d）。 研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用瑞舒伐他汀鈣片（國藥準(zhǔn)字H20143337）治療。起始劑量5 mg/次，1 次/d，治療過程中動態(tài)監(jiān)測血脂水平，根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整瑞舒伐他汀用藥劑量。 兩組患者連續(xù)治療3 個(gè)月，評價(jià)治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)

以血糖水平、血脂水平、腎功能以觀察指標(biāo)。 ①血糖控制情況。 檢測治療前及治療3 個(gè)月后血糖指標(biāo)（FBG：參考值3.9~6.1 mmol/L、2 hPG：參考值4.8~7.8 mmol/L、HbA1c%：參考值3.90%~6.10%）。 ②血脂控制情況。 檢測治療前及治療3 個(gè)月后血脂指標(biāo) （TC： 參考值3~5.2 mmol/L、TG：參考值1.7~2.29 mmol/L、LDL-C：參考值2.07~3.12 mmol/L。 ③腎功能。 檢測治療前及治療3個(gè)月后腎功能指標(biāo)（BUN：參考值2.9~7.5 mmol/L、Scr：參考值30~110 μmol/L、UAER：參考值＜20 μg/min）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況對比

治療前兩組血糖指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后兩組血糖指標(biāo)均下降，相比治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組治療后血糖指標(biāo)比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血糖控制情況對比（±s）

表1 兩組患者血糖控制情況對比（±s）

組別研究組(n=40)對照組(n=40)t 值P 值FBG（mmol/L） t 值 P 值2 hPG（mmol/L）治療前 治療后治療前 治療后 t 值 P 值 HbA1c（%）治療前 治療后 t 值 P 值11.95±2.64 11.75±2.18 0.370 0.713 5.19±0.49 6.52±0.65 10.334 0.001 15.923 0.001 14.541 0.001 13.75±3.22 13.89±3.15 0.197 0.845 7.92±1.51 9.87±3.26 3.433 0.001 10.368 0.001 5.609 0.001 11.24±2.25 10.95±2.31 0.568 0.571 7.04±1.13 8.74±2.37 4.095 0.001 10.550 0.001 4.223 0.001

2.2 血脂控制情況對比

治療前兩組血脂指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后兩組血脂指標(biāo)均下降，相比治療前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組治療后血脂指標(biāo)比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血脂控制情況對比[（±s），mmol/L]

表2 兩組患者血脂控制情況對比[（±s），mmol/L]

組別研究組(n=40)對照組(n=40)t 值P 值TC t 值 P 值TG治療前 治療后治療前 治療后 t 值 P 值 LDL-C治療前 治療后 t 值 P 值5.76±0.69 5.78±0.72 0.126 0.899 3.25±0.79 4.98±0.64 10.762 0.001 15.923 0.001 5.252 0.001 1.97±0.48 1.96±0.45 0.096 0.924 0.85±0.35 1.57±0.44 8.099 0.001 11.811 0.001 3.920 0.001 3.99±0.43 3.98±0.47 0.099 0.921 1.85±0.36 3.15±0.37 15.927 0.001 24.134 0.001 8.776 0.001

2.3 腎功能對比

治療前兩組腎功能對比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 治療后兩組腎功能指標(biāo)均下降，相比治療前，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組治療后腎功能指標(biāo)比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者腎功能對比（±s）

表3 兩組患者腎功能對比（±s）

組別研究組(n=40)對照組(n=40)t 值P 值BUN（mmol/L） t 值 P 值Scr（μmol/L）治療前 治療后治療前 治療后 t 值 P 值 UAER（μg/min）治療前 治療后 t 值 P 值10.86±2.23 10.57±2.15 0.126 0.899 6.35±1.46 8.34±2.02 10.762 0.001 15.923 0.001 10.762 0.001 100.12±12.46 99.78±12.88 0.120 0.905 63.24±8.34 77.45±8.63 7.489 0.001 15.557 0.001 9.109 0.001 57.24±7.93 56.31±7.81 0.529 0.599 22.57±4.12 32.39±3.70 11.216 0.001 24.537 0.001 17.505 0.001

3 討論

DN 是糖尿病最常見并發(fā)癥之一，約40%糖尿病患者發(fā)生DN，糖尿病為慢性疾病，患者為控制血糖水平正常需終生服藥，以避免靶器官受到影響[4]。 DN 發(fā)病機(jī)制目前尚未總結(jié)出全面觀點(diǎn)，多數(shù)研究認(rèn)為糖代謝、血流動力學(xué)變化等是危險(xiǎn)因素。 糖代謝異常也是促進(jìn)糖尿病發(fā)展的重要原因，糖代謝變化往往影響脂質(zhì)代謝，為此糖尿病患者有脂質(zhì)代謝異常的表現(xiàn)[5]。 脂質(zhì)代謝異常會增加高脂血癥風(fēng)險(xiǎn)，加快病情惡化，促進(jìn)DN 發(fā)展，最終引起腎衰竭。 這一并發(fā)癥對患者生命健康有較大威脅，因此需及時(shí)治療。

DN 患者需積極糾正血糖水平， 多數(shù)研究認(rèn)為DN的發(fā)生與腎臟微血管病變存在密切聯(lián)系， 血糖保持高水平會對血管內(nèi)皮產(chǎn)生侵蝕， 血液中脂肪將積淀于血管中誘發(fā)炎癥反應(yīng)， 脂肪堆積過多會促進(jìn)脂質(zhì)化形成粥狀物導(dǎo)致腎毛細(xì)血管淤堵， 腎臟血壓升高引起腎臟病變[6]。因此需應(yīng)用降糖藥降低血糖[7-8]。呂卓等人[9]表示胰島素可有效控制血糖調(diào)節(jié)糖代謝， 有利于改善腎臟血液供應(yīng)情況，影響DN 發(fā)展。 門冬胰島素能夠與肌肉以及脂肪細(xì)胞中的胰島素受體相結(jié)合，加快對葡萄糖的吸收，該藥物通常在餐前使用，用藥后能維持1~3 h[10]。但門冬胰島并不能有效控制血脂代謝， 調(diào)節(jié)血脂效果不理想， 難以治療因脂肪積淀引起的血管炎癥反應(yīng)[11]。糖尿病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確， 為此部分降糖類藥物有一定局限性，門冬胰島素雖然起效比人胰島素快，降糖效果較理想， 但由于患者合并DN 治療難度加大，還需要實(shí)施更為有效的治療方案控制病情， 避免腎臟血管病變加劇[12]。DN 存在脂代謝異常，門冬胰島素單藥治療雖然能在一定程度上控制血糖， 但難以糾正脂代謝異常。瑞舒伐他汀能夠選擇性抑制HMG-CoA 還原酶的活性， 阻止或延緩甲戊二酰輔酶A 還原為膽固醇的前體，有較好的降血脂作用[13-14]。 該研究聯(lián)合應(yīng)用瑞舒伐他汀，治療后兩組血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)、腎功能指標(biāo)均下降，相比治療前組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 研究組治療后血糖指標(biāo)、 血脂、 腎功能指標(biāo)比對照組低（P＜0.05），這一結(jié)果說明兩種方法雖然有一定調(diào)節(jié)血糖血脂效果，但聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，取得更好的效果。 李濱等人[15]認(rèn)為DN 患者伴有脂質(zhì)代謝異常表現(xiàn)，瑞舒伐他汀降脂效果顯著， 有利于血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)，該藥物可發(fā)揮良好的抗脂代謝異常作用，聯(lián)合用藥可對抗DN 的發(fā)展，其研究中，患者治療后的血糖、血脂均更為理想，且腎功能改善效果更好。 臨床中多項(xiàng)研究證實(shí)門冬胰島素與瑞舒伐他汀連用可發(fā)揮更好的治療效果，杜金玉[16]提出門冬胰島素能夠模擬機(jī)體胰島素分泌的生理過程，對抗血糖波動作用更佳，聯(lián)合瑞舒伐他有助于降低血液中的脂蛋白以及膽固醇， 促進(jìn)LDL-C的分解。 因此聯(lián)合用藥促進(jìn)了腎毛細(xì)血管內(nèi)粥狀物的代謝，改善腎臟血管血循環(huán)。

綜上所述，門冬胰島素治療糖尿病腎病基礎(chǔ)上聯(lián)合瑞舒伐他汀對血糖、血脂的控制效果更好，能阻止、延緩糖尿病腎病的發(fā)展，該治療方案值得在臨床中應(yīng)用。