李燕妮，楊少梅，張麗華

（惠州市第一人民醫(yī)院 廣東惠州516000）

腦卒中是由于諸多復(fù)雜原因造成腦血管破裂、堵塞，從而引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性局灶損傷，有50%～80%的患者遺留偏癱、失語等后遺癥[1]。 后遺癥患者基本會喪失生活自理能力，需要接受家庭成員的部分乃至全部照料，加重了患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致與家庭成員之間原有的關(guān)系失衡，家庭功能是影響腦卒中患者健康行為、應(yīng)對方式的重要因素[2]。 據(jù)國外研究者發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者出院進(jìn)行居家管理后，其抑郁、焦慮及創(chuàng)傷后綜合征發(fā)生率為27%～60%[3-4]。 45%的腦卒中患者家屬存在抑郁情緒，且家屬及照顧者的生理、心理、社會負(fù)擔(dān)較重，心理健康存在一定的問題[5]。 譚琳等[6]指出，應(yīng)對方式作為影響應(yīng)激事件和身心反應(yīng)的重要中介變量，影響著疾病控制與治療的進(jìn)程，良好的心理狀態(tài)有助于提高腦卒中患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對水平。 我們旨在分析家庭支持、應(yīng)對方式與心理健康之間的關(guān)系，探討家庭支持的中介作用，為臨床護(hù)理尋求更適合腦卒中后遺癥患者的干預(yù)策略提供理論支持。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，對2018 年9 月1 日～2019年9 月1 日收治的66 例腦卒中后遺癥患者進(jìn)行問卷調(diào)查。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦卒中病史，經(jīng)CT、MRI 檢查確認(rèn)者；②病情穩(wěn)定，體征平穩(wěn)者；③使用語言、文字書寫方式進(jìn)行溝通者；④同意參與此研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性病變者；②合并精神疾病病史者；③腦卒中后失語、聾啞者；④近3 個月內(nèi)遭遇其他重大生活事件者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料。 包括患者性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、腦卒中類型、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、并發(fā)癥及后遺癥。 ②采用家庭親密度與適應(yīng)量表（FACESⅡ-CV）[7]評價患者家庭支持情況，該量表分為親密度與適應(yīng)性2 個維度，共30 個項(xiàng)目，各項(xiàng)目按照1～5 分計(jì)分，不是（1 分）、偶爾（2 分）、有時（3 分）、經(jīng)常（4 分）、總是（5 分），評分越高表示家庭支持功能越佳。 ③采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式量表（MCMQ）[8]評價患者應(yīng)對方式，包括面對、回避、屈服3 個維度，共20 個條目，采用1～4 分計(jì)分法，其中8 個條目采用反向計(jì)分。 ④采用癥狀自評量表（SCL-90）[9]評價兩組心理健康情況，包括9 個維度（軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性）和1 個附加量表，共90 個條目，分?jǐn)?shù)越高表示患者心理健康狀況越差。

1.2.2 調(diào)查方法 在調(diào)查前需采用統(tǒng)一的語言向患者解釋本研究的目的、意義以及方法，并征得其同意。 若患者對問卷中無法理解的條目，可咨詢調(diào)查員進(jìn)行答疑后作答。 問卷采用無記名填寫形式，時間15～20 min，在填寫完成后需對每份問卷進(jìn)行核驗(yàn)，確保準(zhǔn)確性。 本次調(diào)查共發(fā)放問卷66 份，有效問卷為66 份，有效率100.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)性分析及中介效應(yīng)法分析中介效應(yīng)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者一般情況 本組患者男38 例（57.58%）、女28例（42.42%），年齡：18～44 歲9 例（13.64%）、45 ～73 歲57 例（86. 36%）； 婚姻狀況：未婚2 例（3. 03%）、已婚48 例（72.73%）、離異或喪偶16 例（24.24%）；受教育程度：小學(xué)21例（31.82%）、初中30 例（45. 45%）、高中及以上15 例（22.73%）；腦卒中類型：腦梗死45 例（68.18%）、腦出血21 例（31.82%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：公費(fèi)醫(yī)保5 例（7.58%）、醫(yī)療保險(xiǎn)44 例（66.67%）、新農(nóng)合17 例（25.75%）；并發(fā)癥：高血壓57 例（86.36%）、糖尿病35 例（53.03%）、高血脂48 例（72.73%）；后遺癥：1 種16 例（24.24%），2 種38 例（57.58%），＞2 種12 例（18.18%）。

2.2 本組患者與常模MCMQ 評分比較 見表1。

2.3 本組患者與常模FACESⅡ-CV 評分比較 見表2。

2.4 本組患者與常模SCL-90 評分比較 見表3。

表1 本組患者與常模MCMQ 評分比較（分，±s）

表1 本組患者與常模MCMQ 評分比較（分，±s）

組別 n 面對 回避 屈服本組患者 66 15.65±3.19 16.03±3.26 10.82±3.71常模 89 19.48±3.81 14.44±2.97 8.81±3.17 t 值 -6.623 3.161 3.629 P 值 ＜0.001 0.002 ＜0.001

表2 本組患者與常模FACESⅡ-CV 評分比較（分，±s）

表2 本組患者與常模FACESⅡ-CV 評分比較（分，±s）

組別 n 親密度適應(yīng)性實(shí)際親密度 理想親密度 不滿意程度實(shí)際適應(yīng)性 理想適應(yīng)性 不滿意程度本組患者 66 59.22±11.58 71.35±6.23 11.52±9.41 47.33±9.32 54.58±6.12 9.70±7.61常模 122 63.90±8.00 68.80±5.30 6.40±6.00 50.90±6.20 57.70±4.00 7.40±5.30 t 值 -3.256 2.958 4.545 -3.142 4.212 2.426 P 值 0.001 0.004 ＜0.001 0.002 ＜0.001 0.016

表3 本組患者與常模SCL-90 評分比較（分，±s）

表3 本組患者與常模SCL-90 評分比較（分，±s）

組別 n 人際關(guān)系敏感 抑郁 軀體化 強(qiáng)迫癥狀 焦慮 精神病性 偏執(zhí) 敵對 恐怖本組患者 66 8.46±4.36 8.16±6.20 7.33±4.82 6.75±3.80 4.76±3.45 4.20±2.81 3.14±2.39 3.22±2.61 2.59±3.39常模 212 1.66±0.52 1.50±0.47 1.42±0.44 1.51±0.49 1.34±0.39 1.33±0.39 1.44±0.47 1.49±0.51 1.27±0.39 t 值 21.354 15.559 17.687 19.658 14.200 14.485 9.801 9.140 5.574 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 本組患者相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，腦卒中后遺癥患者家庭支持得分與應(yīng)對方式評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.526，P＜0.05）；家庭支持得分與心理健康評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.475，P＜0.05）；應(yīng)對方式得分與心理健康評分呈正相關(guān)（r=0.512，P＜0.05）。

2.4 中介效應(yīng)分析 ①應(yīng)對方式對腦卒中后遺癥患者家庭支持的影響。 以FACESⅡ-CV 總評分作為因變量，MCMQ 總評分作為自變量，方差分析（F=29.862，P＜0.01），回歸系數(shù)α=-0.423，提示患者應(yīng)對方式中的回避、屈服越輕，家庭支持功能越高。 ②應(yīng)對方式對腦卒中后遺癥患者心理健康的影響。 以患者SCL-90 總評分作為因變量，MCMQ 總評分作為自變量，方差分析（F=32.503，P＜0.01），回歸系數(shù)c=0.413，提示患者應(yīng)對方式中的回避、屈服越輕，心理健康狀況越好。 ③家庭支持、應(yīng)對方式與心理健康的關(guān)系。 以SCL-90 總評分作為因變量，以應(yīng)對方式作為第一預(yù)判變量，家庭支持作為第二階段預(yù)判變量（F=19.563，P＜0.01），回歸系數(shù)b=-0.256，提示家庭支持在應(yīng)對方式與心理健康之間具有部分的中介作用（圖1）。 經(jīng)典比值法計(jì)算，腦卒中后遺癥患者家庭支持在其應(yīng)對方式、心理健康之間的中介作用效應(yīng)量為26.22%（ab/c）。

圖1 腦卒中后遺癥患者家庭支持在應(yīng)對方式與心理健康中的中介模型

3 結(jié)論

腦卒中后遺癥患者家庭支持、應(yīng)對方式與心理健康現(xiàn)狀分析。 現(xiàn)階段，腦卒中發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，該類患者出現(xiàn)缺血區(qū)域腦組織壞死，進(jìn)而引起神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致失語、偏癱等后遺癥發(fā)生[10]。 在腦卒中患者出院后，其家屬承擔(dān)照顧者這一角色，其中以配偶居多，其次為子女和其他親屬，隨著時間的推移，家庭、親屬會感覺角色負(fù)荷增加及家庭負(fù)擔(dān)加劇[11]。 本研究結(jié)果表明，腦卒中后遺癥患者實(shí)際親密度、實(shí)際適應(yīng)性、理想適應(yīng)性均低于常模（P＜0.01），理想親密度及不滿意程度均高于常模（P＜0.01，P＜0.05），在3 種應(yīng)對方式中應(yīng)對方式得分低于常模（P＜0.05），回避、屈服應(yīng)對方式得分高于常模（P＜0.05），SCL-90 各指標(biāo)得分低于常模（P＜0.05），提示腦卒中后遺癥患者在面對疾病這一負(fù)性事件的態(tài)度更傾向于采取消極的應(yīng)對方式，其心理狀態(tài)較為消極。 另外，腦卒中后遺癥患者家庭支持得分與應(yīng)對方式評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），應(yīng)對方式得分與心理健康評分呈正相關(guān)（P＜0.05），提示個體獲得家庭支持越多，其更愿意選擇以積極的態(tài)度應(yīng)對問題，心理健康評分隨之降低，患者的心態(tài)越樂觀，反之則會更多地應(yīng)用消極的應(yīng)對方式和心態(tài)去面對疾病。

家庭支持的中介效應(yīng)分析及臨床護(hù)理應(yīng)對舉措。 本研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持在腦卒中后遺癥患者應(yīng)對方式與心理健康之間具有部分中介效應(yīng)，中介作用效應(yīng)量為26.22%。 諸多研究顯示，具有良好家庭支持的患者在合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、執(zhí)行醫(yī)囑、勞逸結(jié)合及壓力緩解等許多行為方面均優(yōu)于普通家庭患者[12]。 腦卒中患者患病后，會出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動、感覺、語言等功能障礙，導(dǎo)致其自理能力下降，需要長期療理得以維持生命，對患者及家屬而言均為一種重大的負(fù)性生活事件；同時，患者因疾病使社交活動減少，變得較敏感、多疑，出現(xiàn)懷疑自身價值的情況，因此，其應(yīng)對方式較為消極，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，心理健康受到威脅。 家庭作為腦卒中患者最重要的支持系統(tǒng)之一，彼此信任、支持、親密及良好的溝通，有利于促進(jìn)家庭成員與患者共同應(yīng)對疾病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力、行為方式改變、互動模式轉(zhuǎn)變等問題，減輕患者壓力，降低對疾病、療效的恐懼，避免不健康心理對患者生活、情緒帶來的威脅[13]。 同時，家庭成員的鼓勵、陪伴與支持，有益于患者形成健康的應(yīng)對方式，對康復(fù)訓(xùn)練、療程采取積極面對的方式，緩解心理壓力。 有研究表明，心理健康的患者，其獲得主觀支持越多，社會、家庭支持利用度相對提高，使患者能夠更好地適應(yīng)疾病帶來的改變，從而促進(jìn)心理健康。 家庭支持在腦卒中后遺癥患者應(yīng)對方式與心理健康之間具有中介效應(yīng)，提示在臨床護(hù)理工作中重視家庭支持在腦卒中后遺癥患者病程中的重要作用。 家庭功能越好，其家庭支持越高，一方面患者可調(diào)動以及獲得的家庭應(yīng)對資源越多，有利于增強(qiáng)其應(yīng)對腦卒中后遺癥的能力與信心，改善應(yīng)對方式與效果；另一方面家庭成員間互助互愛的氛圍及情感聯(lián)系，有利于患者發(fā)生后遺癥情感表達(dá)、心理調(diào)適與自我適應(yīng)，從而提高其接受疾病的能力。護(hù)理人員應(yīng)提醒家屬，需付出更多的努力、精力與時間陪伴、鼓勵患者，使其切實(shí)感受到溫暖，愿意與家庭成員溝通，緩解不良情緒，此外，引導(dǎo)患者與家庭盡快適應(yīng)目前家庭狀況的改變，從精神、心理上給予支持，增強(qiáng)患者及家屬信心，減輕其心理壓力和痛苦，促進(jìn)身心康復(fù)。

綜上所述，家庭支持在腦卒中后遺癥患者應(yīng)對方式和心理健康間存在部分中介作用，提示臨床護(hù)理人員應(yīng)注重患者家庭的干預(yù)，幫助患者建立穩(wěn)固的家庭系統(tǒng)并保持良好的家庭功能，改進(jìn)患者對待疾病的應(yīng)對方式，保持良好的身心健康。