常魯杰，劉榮耀，王秀華，高 桃

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603）

有研究顯示，住院已成為患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的重要影響因素之一，約34.1%的住院患者腸道準(zhǔn)備不充分[1]；住院患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量受年齡、伴隨疾病、聯(lián)合用藥、活動(dòng)范圍小等多因素影響[2-3]。 為提高住院患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，本研究小組在精準(zhǔn)護(hù)理理念指導(dǎo)下，以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，構(gòu)建多學(xué)科合作的腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案，對(duì)住院行腸道準(zhǔn)備患者進(jìn)行干預(yù)，取得滿意效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年3 月1 日～2019 年10 月31 日結(jié)腸鏡診療的患者240 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①行結(jié)腸鏡診療的住院患者，檢查前行常規(guī)篩查項(xiàng)目，無腸道準(zhǔn)備及結(jié)腸鏡診療禁忌證；②遵醫(yī)囑全量口服導(dǎo)瀉藥物，活動(dòng)自如，自己或家屬能夠記錄服藥過程。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有系統(tǒng)性疾病不能或不適合口服導(dǎo)瀉藥物的患者；②懷疑或診斷為腸梗阻或穿孔者；③中毒性結(jié)腸炎或巨結(jié)腸患者；④拒絕參加本研究者。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各120 例。 其中11 例（干預(yù)組4 例、對(duì)照組7 例）因不能耐受口服導(dǎo)瀉藥物，未完成腸道準(zhǔn)備。 對(duì)照組113 例，男50 例、女63 例，年齡62.00（14.50）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（29.64±7.90）；便秘11 例，糖尿病4 例，老年人43 例，特殊疾病3 例。 干預(yù)組116 例，男52 例、女64例，年齡61.00（15.00）歲；BMI （27.28±8.02）；便秘12 例，糖尿病3 例，老年人45 例，特殊疾病2 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備流程，干預(yù)組采用腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案。

1.2.1 住院患者腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案的修訂 ①傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備流程：傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備流程為：管床醫(yī)生評(píng)估患者-醫(yī)生開具導(dǎo)瀉藥物-護(hù)士指導(dǎo)患者服藥-護(hù)士判斷腸腔清潔程度-結(jié)腸鏡診療。 ②優(yōu)化后的腸道準(zhǔn)備流程：優(yōu)化后腸道準(zhǔn)備流程：制訂個(gè)性化腸道準(zhǔn)備方案-醫(yī)生篩查高危因素后選擇方案-護(hù)士全程干預(yù)患者實(shí)施方案-護(hù)士判斷腸腔清潔程度-內(nèi)鏡醫(yī)生評(píng)估與反饋結(jié)果-修訂完善方案”。 ③腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案小組成員職責(zé)：本腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案是在精準(zhǔn)護(hù)理理念指導(dǎo)下，通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的。 項(xiàng)目組成員包括：信息科技術(shù)人員、消化內(nèi)科主任、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、內(nèi)鏡中心護(hù)士。 消化內(nèi)科主任任項(xiàng)目組組長，通過對(duì)3 年內(nèi)的腸道準(zhǔn)備相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，明確影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的高危因素及有效的干預(yù)措施，小組成員共同討論制訂有針對(duì)性的個(gè)性化腸道準(zhǔn)備方案，并對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)；信息科技術(shù)人員將影響腸道準(zhǔn)備的高危因素錄入病歷系統(tǒng)并形成必選項(xiàng)，醫(yī)生在開具腸鏡診療申請(qǐng)單時(shí)根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇，系統(tǒng)根據(jù)選項(xiàng)判斷適合患者的腸道準(zhǔn)備方案；病區(qū)責(zé)任護(hù)士熟悉個(gè)性化腸道準(zhǔn)備方案要求，根據(jù)患者的病情全程指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，記錄服藥過程及不良反應(yīng)并給予干預(yù)；內(nèi)鏡中心護(hù)士使用“鏡前腸道清潔程度綜合評(píng)分表”判斷腸腔糞水情況；內(nèi)鏡醫(yī)生使用“渥太華評(píng)分量表”記錄腸腔糞水量，并將結(jié)果反饋給病區(qū)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士；項(xiàng)目組組長每月召開質(zhì)控會(huì)議，分析腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，修訂完善腸道準(zhǔn)備方案。

1.2.2 住院患者腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案的實(shí)施

1.2.2.1 個(gè)性化腸道準(zhǔn)備方法的制訂 通過現(xiàn)場(chǎng)訪談臨床醫(yī)生、護(hù)士及患者發(fā)現(xiàn)，臨床工作中沒有明確的、針對(duì)不同病情的、個(gè)性化腸道準(zhǔn)備方法，通常是臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇導(dǎo)瀉藥物，護(hù)士根據(jù)藥物說明書指導(dǎo)患者服用，腸道準(zhǔn)備過程未關(guān)注到患者個(gè)性化需求或可能存在醫(yī)護(hù)之間溝通不暢，以上可能是導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備失敗的原因。 項(xiàng)目小組分析影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素，在精準(zhǔn)護(hù)理理念指導(dǎo)下，通過循證證據(jù)、臨床實(shí)踐及反復(fù)談?wù)摰确椒ㄖ朴喞夏昊颊?、便秘患者、糖尿病患者、腹部手術(shù)或造瘺患者及其他患者（無高危因素）腸道準(zhǔn)備方法（見表1），裝訂成冊(cè)，做成動(dòng)畫視頻，上傳到醫(yī)院公共頻道及微信公眾號(hào)上，便于醫(yī)生、護(hù)士及患者查閱執(zhí)行。

表1 個(gè)性化腸道準(zhǔn)備方案與傳統(tǒng)方法的區(qū)別

1.2.2.2 高危因素的篩選及腸道準(zhǔn)備方案的選擇 為提高腸道準(zhǔn)備方案選擇的正確率，達(dá)到同質(zhì)化的目的，信息科技術(shù)人員在電子病歷系統(tǒng)中添加腸道準(zhǔn)備高危因素智能評(píng)估軟件，將年齡≥65 歲、便秘（1 周內(nèi)大便次數(shù)＜2～3 次或2～3 d 大便1 次，糞便量少且干結(jié)）、糖尿病[糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h 血漿葡萄糖（2 h PBG）≥11.1 mmol/L]、其他特殊疾病（腹部手術(shù)、結(jié)腸造瘺、腸梗阻等）等影響腸蠕動(dòng)的因素作為高危因素錄入評(píng)估系統(tǒng)，管床醫(yī)生在開具結(jié)腸鏡診療申請(qǐng)單時(shí)根據(jù)病情進(jìn)行選擇，系統(tǒng)根據(jù)選擇結(jié)果進(jìn)行提示，醫(yī)生根據(jù)提示結(jié)果綜合考慮患者病情，選擇相應(yīng)腸道準(zhǔn)備方案及導(dǎo)瀉藥物，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)生選擇的方案指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2.3 責(zé)任護(hù)士全程干預(yù)方案的實(shí)施 為減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，保證腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，科室設(shè)立腸道準(zhǔn)備工作站，責(zé)任護(hù)士根據(jù)方案要求集中配置導(dǎo)瀉藥物，送到患者床前，指導(dǎo)患者勻速服用。 為刺激腸蠕動(dòng)，避免藥物味道導(dǎo)致的惡心嘔吐等不良反應(yīng)，建議可咀嚼口香糖的患者每服用1000 ml 導(dǎo)瀉藥物，間隔期咀嚼口香糖2 粒以刺激腸蠕動(dòng)，避免服藥導(dǎo)致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。 減少短時(shí)間口服導(dǎo)瀉藥物導(dǎo)致的腹脹等不良反應(yīng)，督促患者服藥后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保證足夠有效運(yùn)動(dòng)量，使用計(jì)步器記錄患者運(yùn)動(dòng)步數(shù)，每口服導(dǎo)瀉藥物250 ml 同時(shí)按照（75±15）步/min 速度步行5 min，切忌過快或者過慢，直到腸道準(zhǔn)備完成[9]。 建立“腸凈”角，作為腸道準(zhǔn)備患者交流與活動(dòng)場(chǎng)所，巡視護(hù)士給予指導(dǎo)，利用同伴互助教育方式引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，互相幫助、互相鼓勵(lì)、互相介紹經(jīng)驗(yàn)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高服藥依從性。

1.2.2.4 腸道清潔程度的評(píng)估與反饋 ①結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔程度判斷：傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法一般根據(jù)大便次數(shù)及顏色初步判斷腸腔清潔情況，臨床觀察發(fā)現(xiàn)的大便次數(shù)不代表大便總量，大便顏色也不一定能代表腸腔內(nèi)糞水殘留量。 為提高腸腔清潔程度判斷的準(zhǔn)確性，科室自制“鏡前腸道清潔程度綜合評(píng)分表”[10]，該量表由服用導(dǎo)瀉藥物的量、嘔吐次數(shù)及量、大便次數(shù)及量、是否有便意、大便顏色5 個(gè)結(jié)果指標(biāo)組成，使用信號(hào)燈顏色的紅色、黃色、綠色分3 級(jí)，紅色代表差，黃色代表較差，綠色代表好。 判定標(biāo)準(zhǔn)為：5 盞均為綠燈為腸道準(zhǔn)備合格；3 盞綠燈加2 盞或以下（含2 盞）黃燈級(jí)，糞便顏色為“色清，無糞渣”為比較滿意；3 盞黃燈或有1 盞紅燈為不滿意，需要重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，直到合格方可進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。 ②腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的反饋：內(nèi)鏡圖像采集系統(tǒng)頁面設(shè)置腸道清潔程度渥太華評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)腸清潔程度的圖片，內(nèi)鏡醫(yī)生根據(jù)內(nèi)鏡下直腸和乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸三段結(jié)腸糞水情況進(jìn)行選擇，選擇后系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算得分并記錄到腸鏡報(bào)告單上，反饋給病房醫(yī)生及護(hù)士，內(nèi)鏡醫(yī)生操作前后均不知道患者腸道準(zhǔn)備時(shí)間及該患者腸道準(zhǔn)備方案。

1.2.2.5 個(gè)性化腸道準(zhǔn)備方案的修訂 建立項(xiàng)目組微信群，每個(gè)病區(qū)1 名護(hù)士負(fù)責(zé)，每周總結(jié)1 次本病區(qū)患者腸道準(zhǔn)備情況，重點(diǎn)匯報(bào)腸道準(zhǔn)備過程中存在的問題；每月召開1 次質(zhì)控會(huì)議，探討腸道準(zhǔn)備方案、流程、評(píng)價(jià)方法等環(huán)節(jié)存在的問題，分析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，包括不良反應(yīng)、腸道準(zhǔn)備合格率、全結(jié)腸、各腸段渥太華評(píng)分等。 對(duì)出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)患者進(jìn)行重點(diǎn)分析，不斷完善腸道準(zhǔn)備方案，加強(qiáng)過程干預(yù)，優(yōu)化腸道準(zhǔn)備流程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 不良反應(yīng) 責(zé)任護(hù)士使用“不良反應(yīng)記錄表”全程記錄患者服藥過程，記錄惡心、嘔吐、腹痛、腹脹4 種不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 惡心為服藥導(dǎo)致胃部不適或干嘔，嘔吐為胃部不適導(dǎo)致吐出所服藥物，腹痛為服藥所致的腹部脹痛和絞痛，腹脹為服藥所致脹氣或排便不暢導(dǎo)致的腹部脹滿感。

1.3.2 內(nèi)鏡下腸腔清潔程度 內(nèi)鏡下腸道清潔效果評(píng)價(jià)使用目前國際公認(rèn)的渥太華評(píng)分法，將結(jié)腸分成3 段（直腸和乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸）進(jìn)行評(píng)分，清潔-最差分為5 級(jí)（0～4 分），并加入全結(jié)腸內(nèi)的液體量評(píng)分（少量、中量、大量分別為0、 1、 2 分），總分0～14 分，≤6 分為腸道準(zhǔn)備合格[11]。

1.4 資料收集 本研究為一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。 結(jié)腸鏡檢查前所有患者的服藥情況及不良反應(yīng)被病區(qū)責(zé)任護(hù)士收集，內(nèi)鏡中心護(hù)士使用“鏡前腸道清潔程度綜合評(píng)分表”判斷腸腔糞水存留情況，固定1 名研究者采集，該研究者不參與患者的結(jié)腸鏡檢查。 結(jié)腸鏡檢查由4 名能夠熟練操作的內(nèi)鏡醫(yī)生完成（每名內(nèi)鏡醫(yī)生至少完成過1000 例結(jié)腸鏡檢查）。 結(jié)腸鏡檢查過程中患者腸道準(zhǔn)備清潔程度渥太華評(píng)分由另外1名研究者記錄，該研究者事先不知曉患者腸道準(zhǔn)備方案及過程。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，不服從正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.2 兩組腸道準(zhǔn)備清潔質(zhì)量及清潔程度比較 見表3。

表3 兩組腸道準(zhǔn)備清潔質(zhì)量及清潔程度比較[分，M（Q）]

3 討論

腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案可降低腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)發(fā)生率。 有研究發(fā)現(xiàn)，5%～38%的患者因惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)導(dǎo)致口服導(dǎo)瀉藥物失敗。 腸道準(zhǔn)備過程中，藥物口味不佳、短時(shí)間內(nèi)口服2000 ～3000 ml 導(dǎo)瀉藥物、患者胃腸蠕動(dòng)功能障礙或排便受阻等因素是導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要原因。Lee 等[12]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，結(jié)腸鏡檢查前對(duì)患者進(jìn)行包括服藥時(shí)機(jī)、服藥方法和飲食準(zhǔn)備等健康教育，可減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量；Kim 等[13]發(fā)現(xiàn)，檢查前1 d 晚及檢查當(dāng)日晨分2 次應(yīng)用2 L 聚乙二醇電解質(zhì)溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可降低老年患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，效果等同于1次使用4 L 聚乙二醇電解質(zhì)溶液。 本研究對(duì)腸道準(zhǔn)備流程進(jìn)行了優(yōu)化，首先根據(jù)患者自身病情制訂個(gè)性化腸道準(zhǔn)備方案，如老年患者分次口服導(dǎo)瀉藥物，便秘患者檢查前1 d 及服藥前分別口服液狀石蠟，糖尿病患者精準(zhǔn)預(yù)約縮短等候時(shí)間，腹部手術(shù)及造瘺患者根據(jù)手術(shù)方式及病情制訂干預(yù)方案。 其次是在方案執(zhí)行過程中給予詳細(xì)的健康教育及護(hù)理干預(yù)，如服藥間歇咀嚼口香糖，使用計(jì)步器控制運(yùn)動(dòng)量及速度，溫鹽水保留灌腸輔助腹部按摩刺激排便等，以上措施都是在保證腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的基礎(chǔ)上，防止胃腸急性擴(kuò)張，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的舒適度。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），與Lee 等[12]研究結(jié)果基本一致。

腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案可提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。 充分的腸道準(zhǔn)備是在不改變腸道黏膜組織結(jié)構(gòu)的前提下，把糞便殘?jiān)鼜哪c道內(nèi)移除，且未造成患者不適。 有文獻(xiàn)報(bào)道，腸道準(zhǔn)備不充分的比例為20%～25%，住院患者腸道準(zhǔn)備不充分的比例為34.1%[2]。 Hautefeuille 等[14]研究顯示，不能完全服用PEG 是導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立因素。 本研究通過優(yōu)化腸道準(zhǔn)備流程，給予精準(zhǔn)干預(yù)，充分發(fā)揮患者的積極作用，利用同伴教育等方式進(jìn)行互幫互助，形成“醫(yī)-護(hù)-患一體化”的管理模式，降低腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)發(fā)生率，保證腸道準(zhǔn)備的順利完成，進(jìn)而提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。 結(jié)腸鏡檢查前腸道糞水情況的判斷也是影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的重要因素[15]。 本腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案增加腸道清潔程度評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)。 患者腸道準(zhǔn)備完成后責(zé)任護(hù)士使用“鏡前腸道清潔程度綜合評(píng)分表”，通過對(duì)5個(gè)結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行紅、黃、綠3 個(gè)等級(jí)綜合評(píng)估腸腔糞水情況，提高腸道準(zhǔn)備判斷的準(zhǔn)確性。 結(jié)腸鏡診療過程中內(nèi)鏡醫(yī)生、護(hù)士將內(nèi)鏡下腸道準(zhǔn)備情況在內(nèi)鏡報(bào)告上進(jìn)行標(biāo)識(shí)和描述，管床醫(yī)生及護(hù)士通過內(nèi)鏡下的腸道清潔程度對(duì)腸道準(zhǔn)備方案進(jìn)行驗(yàn)證，每周反饋，每月總結(jié)，達(dá)到全程質(zhì)控的目的。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組腸道準(zhǔn)備合格率高于對(duì)照組（P＜0.01），達(dá)到美國醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)住院患者腸道準(zhǔn)備合格率達(dá)到85%[16]的要求。

腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案融入多個(gè)持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，是臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、內(nèi)鏡護(hù)士、內(nèi)鏡醫(yī)生通過循證方式共同制訂。腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案改變以往“管床醫(yī)生-責(zé)任護(hù)士-內(nèi)鏡護(hù)士-內(nèi)鏡醫(yī)生”溝通不精準(zhǔn)、管控分離的傳統(tǒng)模式，尤其是信息化智能篩查技術(shù)的應(yīng)用，使方案的選擇與實(shí)施更加有證可尋、有據(jù)可依。 優(yōu)化的腸道準(zhǔn)備方案與傳統(tǒng)護(hù)理模式比較，更加關(guān)注患者個(gè)體特征，護(hù)理措施針對(duì)性強(qiáng)，護(hù)理目標(biāo)明確，效果肯定。 因此，本腸道準(zhǔn)備流程優(yōu)化方案是多學(xué)科優(yōu)質(zhì)資源整合的結(jié)果，也是精準(zhǔn)護(hù)理的臨床實(shí)踐。