夏娟娟，劉 莉，李月霞，韓海霞

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603）

呼吸衰竭發(fā)病率和致殘率在逐年上升，其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）引起的呼吸衰竭尤為顯著。 此類患者基礎(chǔ)肺功能差、病程時間長，病情容易反復(fù)，并且合并多個系統(tǒng)疾病，是入住ICU 的主要人群。 有研究表明，機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的有效手段，同時在COPD 合并呼吸衰竭患者治療中效果顯著[1-2]。 由于氣管插管、約束、與親屬分離、焦慮、恐懼等原因，導(dǎo)致機(jī)械通氣患者容易發(fā)生譫妄，發(fā)生率為40%～80%，是ICU 譫妄的高發(fā)人群[3-4]，加之陌生、嘈雜的環(huán)境，各種搶救活動，生物鐘的紊亂等原因，加重譫妄癥狀[5-11]。 譫妄危害極大，給患者帶來各種短期及長期影響[12-14]。 2018 年9 月1 日～2019 年2 月1 日，我們調(diào)查COPD 合并呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄的影響因素，從而降低譫妄發(fā)生率。 現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取濱州市3 所三級甲等醫(yī)院入住ICU、急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）的COPD 合并呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU、EICU 時間＞24 h 者；②年齡＞65 歲；③行有創(chuàng)通氣的COPD 合并呼吸衰竭患者；④簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病病史或意識障礙者；②入住24 h 后死亡者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 ICU 患者意識模糊評估單（CAM-ICU） 使用此量表評估患者是否發(fā)生譫妄，若患者突然出現(xiàn)精神狀態(tài)改變、注意力不集中，同時，存在意識水平的變化或者思維無序，即可診斷為譫妄。 于每班次交接班時采用CAM-ICU 評估，直至結(jié)果為陽性時停止評估及資料收集。

1.2.2 人口學(xué)資料、疾病狀況資料問卷 ①人口學(xué)資料：使用自行設(shè)計的收集表采集研究對象的一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、居住地、婚姻狀況、子女狀況、受教育程度、職業(yè)、家庭人均月收入、有無疾病家族史、是否首次入住ICU 等。 ②疾病狀況資料：經(jīng)文獻(xiàn)回顧、專家咨詢及與臨床醫(yī)生溝通后，收集患者疾病狀況資料，包括有無手術(shù)史、機(jī)械通氣時間、是否使用約束工具、動脈氧分壓（PaO2）、睡眠障礙時間、急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）、是否使用鎮(zhèn)靜藥物、疼痛等。

1.2.3 鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS） 該量表用于評估ICU 成年患者鎮(zhèn)靜深度，可靠性強(qiáng)，有助于ICU 患者的譫妄篩查與評估[15-16]。 分值范圍-5～4 分，最佳為淺鎮(zhèn)靜即-2～0 分。 每日8：00、16：00、22：00 使用量表評估患者鎮(zhèn)靜情況。

1.2.4 APACHEⅡ評分 在患者入院24 h 后進(jìn)行，用于評估重癥患者病情嚴(yán)重程度的量表，包括年齡、急性生理、慢性健康狀況3 項，3 項相加為總分值0 ～71 分，分值與病情嚴(yán)重程度成正比。

1.2.5 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT） 該工具是為無法溝通的ICU 患者研發(fā)的，每日8：00 評估患者疼痛情況，包括面部的表情、身體的活動、肌肉的緊張度、機(jī)械通氣的順應(yīng)性4個條目。 每條目為0 ～2 分，總分值為0 ～8 分，分值越高說明患者疼痛越明顯。

1.3 資料收集 通過文獻(xiàn)查閱、專家咨詢及總結(jié)分析，與臨床醫(yī)生溝通，納入可能影響COPD 合并呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生的相關(guān)因素，確定收集的內(nèi)容，制訂收集表。 對調(diào)研者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保調(diào)研者使用同一種方法對患者進(jìn)行正確評估。 通過詢問家屬、查閱病歷、使用相關(guān)量表的方式，收集患者資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2 檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；相關(guān)性分析采用多元Logistic 分析。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)資料的患者發(fā)生譫妄單因素分析 本研究納入研究對象120 例，其中4 例入科第2 天家屬放棄治療出院，3例死亡，共7 例患者未完成資料的填寫，實(shí)際收集113 例，發(fā)生譫妄41 例（36.28%）。 見表1。

表1 不同人口學(xué)資料的患者發(fā)生譫妄單因素分析（n=113）

2.2 不同疾病狀況的患者發(fā)生譫妄單因素分析 見表2。

2.3 本組患者發(fā)生譫妄危險因素回歸分析 將年齡、受教育程度、是否首次入住ICU、PaO2、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、是否使用約束工具、疼痛、睡眠障礙時間、是否鎮(zhèn)靜作為自變量，以是否發(fā)生譫妄為因變量進(jìn)行Logistic 分析，P=0.15 為剔除標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果顯示，PaO2、APACHEⅡ評分、疼痛、鎮(zhèn)靜4 個自變量進(jìn)入Logistic 回歸方程，是此類患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素。 見表3。

表2 不同疾病狀況的患者發(fā)生譫妄單因素分析

表3 本組患者發(fā)生譫妄危險因素回歸分析

3 討論

3.1 發(fā)生譫妄情況 因ICU、EICU 患者病情重、發(fā)展迅速，常合并多種并發(fā)癥，發(fā)生譫妄顯得尤為突出。 近年來，關(guān)于ICU譫妄的研究和探討逐漸深入并細(xì)化。 在ICU 中譫妄發(fā)生率為35%～80%，以機(jī)械通氣患者居多，其發(fā)生率為40%～80%，關(guān)于其影響因素已部分明確，但未對其原發(fā)病做界定進(jìn)行研究探討。 因此，尚缺乏COPD 合并呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者的研究資料，故本研究針對此類患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示其譫妄發(fā)生率為36.28%，考慮與研究對象年齡＞65 歲的老年人、病情嚴(yán)重、機(jī)械通氣等因素有關(guān)。

3.2 影響因素分析

3.2.1 PaO2COPD 合并呼吸衰竭患者常伴有PaO2降低，其PaO2越低，患者缺氧越嚴(yán)重，內(nèi)環(huán)境紊亂越明顯；此類患者腦組織供氧量下降，對氧的需求增加，兩者呈失衡狀態(tài)，PaO2越低者，兩者失衡越明顯，腦組織水腫越嚴(yán)重。 另外，PaO2越低，患者氣短及喘憋癥狀越明顯，全身不適感越強(qiáng)烈，常伴有大汗、血壓下降、心率加快等，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等負(fù)性心理，甚至精神行為異常，進(jìn)而誘發(fā)譫妄。 有研究指出，血氧飽和度降低、低氧血癥患者更容易發(fā)生譫妄[17-18]。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注PaO2＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）患者，對休克等組織灌注不足患者尤為警惕。 密切觀察患者病情，全面評估其意識、呼吸、血氧飽和度、呼吸機(jī)模式及參數(shù)、潮氣量、是否存在人機(jī)對抗、血?dú)夥治?、電解質(zhì)及酸堿平衡等指標(biāo)，按照病情及時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式、參數(shù)，在條件許可情況下早日拔除氣管插管，拔管后根據(jù)患者病情使用無創(chuàng)通氣或鼻導(dǎo)管吸氧，不同類型的呼吸衰竭給予不同的給氧方式。 另外，COPD 患者往往通過增加呼吸次數(shù)進(jìn)行代償，這種代償多為胸式呼吸，而胸式呼吸效果低于腹式呼吸，患者會產(chǎn)生不同程度的疲憊感，故拔管后需鼓勵患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

3.2.2 APACHEⅡ評分 APACHEⅡ評分代表疾病危重程度，分值與病情嚴(yán)重正相關(guān)。 患者APACHEⅡ評分越高，疾病引起的應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，高級神經(jīng)中樞活動急性失調(diào)越明顯，越容易發(fā)生譫妄。 因此，醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注疾病治療的同時，應(yīng)全面評估患者病情，密切觀察患者意識狀態(tài)、血氧飽和度、疾病表現(xiàn)、化驗指標(biāo)等，及時采取措施。 另外，預(yù)見性評估尤為重要，有效預(yù)測此類患者存在的潛在風(fēng)險，第一時間采取措施，避免病情惡化。 一旦發(fā)生譫妄，再次對患者進(jìn)行評估而采取措施，明顯縮短譫妄持續(xù)時間。

3.2.3 疼痛 由于氣管插管、約束、與親屬分離、焦慮恐懼等各種因素，均會帶來不同程度的疼痛，疼痛感使患者應(yīng)激反應(yīng)加重，出現(xiàn)一系列生理及心理的改變[19]。 醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注疼痛對譫妄的影響，每日采用CPOT 進(jìn)行疼痛評估，存在疼痛風(fēng)險患者，觀察有無生理及心理的改變，盡早落實(shí)干預(yù)措施，以減輕患者疼痛，預(yù)防譫妄發(fā)生；存在疼痛患者，評估疼痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀、持續(xù)時間，遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，并觀察用藥效果。 根據(jù)效果調(diào)整藥物劑量，避免劑量不足或過量，劑量不足達(dá)不到預(yù)期結(jié)果，過量會引起呼吸抑制等不良反應(yīng)。 因此，加強(qiáng)此類患者的疼痛評估及鎮(zhèn)痛效果評價尤為重要。 另外，疼痛性質(zhì)及誘發(fā)譫妄的持續(xù)時間節(jié)點(diǎn)仍需進(jìn)一步深入研究。

3.2.4 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜是COPD 合并呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者常用的治療措施，而鎮(zhèn)靜可造成顱腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，影響對刺激的反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)譫妄。 臨床常用鎮(zhèn)靜藥物有丙泊酚、鹽酸右美托咪定、咪達(dá)唑侖3 種。 其中，丙泊酚會影響腦組織灌注，容易引起低血壓及呼吸抑制，應(yīng)用期間保持呼吸道通暢，備齊搶救物品及藥品。 咪達(dá)唑侖常見不良反應(yīng)有嗜睡、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、出現(xiàn)幻覺等，可延長ICU 住院時間及機(jī)械通氣時間，增加譫妄發(fā)生率。 若突然停藥會引起戒斷癥狀，故應(yīng)逐漸減量，過量時使用苯二氮卓類拮抗劑氟馬西尼逆轉(zhuǎn)。 鹽酸右美托咪定具有輕度鎮(zhèn)靜的作用，適用于機(jī)械通氣患者，患者易喚醒但容易造成低血壓；另外，鹽酸右美托咪定使迷走神經(jīng)刺激增強(qiáng)，會引起心動過緩。 鹽酸右美托咪定對機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果好，可降低譫妄發(fā)生率及縮短譫妄持續(xù)時間。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病情合理選擇藥物，應(yīng)用國際公認(rèn)的RASS 表進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估，在維持機(jī)體灌注減少氧耗基礎(chǔ)上根據(jù)評估情況調(diào)整藥量，防止鎮(zhèn)靜過度誘發(fā)譫妄。 對鎮(zhèn)靜患者應(yīng)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷，避免鎮(zhèn)靜藥物過量使用，減少藥物蓄積，利于早期拔管。

本研究結(jié)果顯示，采用多因素Logistic 回歸分析COPD 合并呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄的影響因素，PaO2＜60 mm Hg、APACHEⅡ評分≥15 分、疼痛＞4 分、鎮(zhèn)靜是發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對存在危險因素的患者加強(qiáng)關(guān)注，盡早采取干預(yù)措施，降低譫妄發(fā)生率，避免譫妄相關(guān)不良事件的發(fā)生。 本研究存在一定的地域差異，使研究對象自身狀況及治療護(hù)理措施存在一定差異，在今后研究中將對有意義的變量進(jìn)行細(xì)化，確定影響因素的精準(zhǔn)切入點(diǎn)，深入探討COPD 合并呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄的影響因素，預(yù)防此類患者發(fā)生譫妄。