陳小引，張仁鳳，趙立勤

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 江蘇徐州221003）

血液透析是終末期腎臟病患者廣泛應(yīng)用的替代治療方案之一，至2017 年底，我國(guó)終末期腎臟病患者達(dá)290 萬(wàn)，維持性血液透析患者也高達(dá)50 萬(wàn)[1]。 連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是一組體外血液凈化治療操作，也是連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療的一種操作。 CRRT 臨床適用范圍逐漸增加，已應(yīng)用于常見(jiàn)重癥疾病患者的救治中，如臟器衰竭的救治，已成為這類患者不可缺少的一項(xiàng)技術(shù)，但同時(shí)存在較多醫(yī)療、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 以往常規(guī)的護(hù)理操作不夠全面，護(hù)理人員由于工作分配不合理，導(dǎo)致護(hù)患糾紛，降低患者滿意度[2]。 因此，本文提出集束化風(fēng)險(xiǎn)控制方案，該方案遵循循證證據(jù)的形式實(shí)施，幫助患者解決當(dāng)下所面臨的問(wèn)題，提升患者的治療效果和護(hù)理質(zhì)量，使患者獲得最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年3 月1 日～2020 年8 月1 日收治的80 例血液透析行CRRT 患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腎病終末期患者；②患者年齡＞20 歲；③認(rèn)知功能及神經(jīng)系統(tǒng)正常，可清楚了解醫(yī)院人員對(duì)量表講解以及其他檢查目的者；④患者生存期＞1 年；⑤入選患者均有醫(yī)保；⑥家屬和患者清晰研究?jī)?nèi)容，并自愿配合且簽署相關(guān)文件[3]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心腦血管或精神疾病者；②存在器官衰竭或病變轉(zhuǎn)移者；③有原發(fā)性或慢性疾病者；④未入選該項(xiàng)目時(shí)，患者已接受過(guò)類似研究項(xiàng)目或有透析行為；⑤患者處于妊娠期或哺乳期；⑥中途退出或資料丟失者[4]。 以電腦形式將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40 例。 對(duì)照組男24 例、女16 例，年齡31～51（41.28±2.36）歲；病程1 ～5（3.21±2.16）年。 觀察組男25 例、女15 例，年齡32～49（41.31±2.34）歲；病程2～4（3.21±2.62）年。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。 ①健康手冊(cè)。 護(hù)理人員對(duì)家屬介紹透析過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，向患者說(shuō)明透析過(guò)程中、透析后會(huì)出現(xiàn)身體不適等。 ②檢測(cè)報(bào)告。 醫(yī)護(hù)人員向患者詳細(xì)闡述關(guān)于透析可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、營(yíng)養(yǎng)不良等，并告知患者及家屬一些常規(guī)的預(yù)防對(duì)策，引起重視與配合。 ③注意事項(xiàng)。 日常生活中，注意保護(hù)半永久血管通路，避免患者發(fā)生脫管、導(dǎo)管折斷等，引導(dǎo)患者適宜活動(dòng)。 ④抗凝血用藥護(hù)理。 醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬講解用藥注意事項(xiàng)，避免家屬對(duì)臨床治療存在誤解，同時(shí)告知患者用藥須知，避免造成不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.2 觀察組 給予集束化風(fēng)險(xiǎn)控制方案。 ①制訂血液透析風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理計(jì)劃。 小組成員由醫(yī)院透析中心護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，其他成員以透析醫(yī)生和護(hù)士共同組成，按照醫(yī)生透析的護(hù)理路徑操作制訂血液透析方案，以控制和監(jiān)護(hù)患者各項(xiàng)指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)患者在動(dòng)態(tài)環(huán)境下維持各項(xiàng)指標(biāo)的穩(wěn)定，保證各項(xiàng)生理指標(biāo)均達(dá)標(biāo)[5]。 該小組需每周召開1 次會(huì)議，總結(jié)維持護(hù)理方案的應(yīng)用情況，商討遇到的問(wèn)題和解決措施，必要時(shí)可修改護(hù)理計(jì)劃，需向患者說(shuō)明。 ②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 對(duì)患者實(shí)施CRRT 治療前進(jìn)行疾病病情評(píng)估和檢查，按照不同患者的理解能力分別闡述CRRT 治療的操作流程及存在的風(fēng)險(xiǎn)情況，同時(shí)也要告知患者該治療操作的重要性，緩解患者及家屬對(duì)治療的擔(dān)憂和焦慮，提高治療配合度，避免發(fā)生意外拔管[6]。 ③規(guī)定操作流程。 護(hù)理人員規(guī)定好整體操作流程和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急方案，增強(qiáng)對(duì)操作流程的把控，定期做好維護(hù)，以此保證機(jī)器正常進(jìn)行，設(shè)置獨(dú)立的集束化風(fēng)險(xiǎn)控制小組，主要處理詢問(wèn)、指導(dǎo)、幫助處理治療中發(fā)生的突發(fā)情況等[7]。 ④增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)培訓(xùn)。 提升護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，定期開設(shè)有關(guān)CRRT 講座，具體講述該治療整體流程、注意事項(xiàng)等，并行實(shí)際臨床演練，保證護(hù)理人員熟悉該儀器操作，有能力處理突發(fā)情況，臨床定期指派人員參加關(guān)于該治療的專業(yè)學(xué)習(xí)，并于科室進(jìn)行學(xué)習(xí)分享與交流[8]。 ⑤預(yù)防導(dǎo)管血流風(fēng)險(xiǎn)感染。 該風(fēng)險(xiǎn)控制方案小組成員嚴(yán)格遵守手部衛(wèi)生、無(wú)菌消毒技術(shù)，配置置換液時(shí)，避免污染，降低管路的三通接頭、輸液通路的連接處，同時(shí)做好留置導(dǎo)管的護(hù)理操作，若發(fā)現(xiàn)有滲液或滲血，及時(shí)更換。 為預(yù)防腎衰竭發(fā)生，護(hù)理時(shí)按照患者實(shí)際身體情況，進(jìn)行透析治療，若尿量較少，通知主治醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)處理[9]。 ⑥病房機(jī)器報(bào)警風(fēng)險(xiǎn)處理。 護(hù)理人員熟悉機(jī)器的性能、操作方式以及工作內(nèi)容，減少因人為因素引發(fā)的血崩停轉(zhuǎn)，高度重視報(bào)警事件，同時(shí)護(hù)理人員正確面對(duì)各種報(bào)警事件，且及時(shí)處理報(bào)警事件。 密切監(jiān)測(cè)患者血壓、體溫、呼吸，若有疑問(wèn)，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生解決。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組行CRRT 給予不同護(hù)理后的動(dòng)脈壓差值、靜脈壓差值、跨膜壓差值、濾器凝血有效率、體外循環(huán)通暢率、濾器使用數(shù)及單個(gè)應(yīng)用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓差值比較 見(jiàn)表1 。

表1 兩組動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓差值比較（mm Hg，±s）

表1 兩組動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓差值比較（mm Hg，±s）

組別 n 動(dòng)脈壓差值 靜脈壓差值 跨膜壓差值觀察組 40 72.24±45.41 52.41±12.93 80.20±31.07對(duì)照組 40 105.51±45.94 76.40±18.20 121.42±35.51 t 值 3.257 6.796 5.525 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組濾器凝血有效率、體外循環(huán)通暢率、濾器使用數(shù)量及單個(gè)濾器應(yīng)用時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組濾器凝血有效率、體外循環(huán)通暢率、濾器使用數(shù)量及單個(gè)濾器應(yīng)用時(shí)間比較

3 討論

CRRT 是臨床一種新型的血液凈化方式，在臨床治療中被廣泛的應(yīng)用，不僅局限在腎臟替代方面，已成為一種更有價(jià)值的輔助治療操作，但在應(yīng)用CRRT 治療時(shí)須具備一定專業(yè)知識(shí)，否則易引發(fā)不明確的醫(yī)療事故，可對(duì)患者及醫(yī)院造成無(wú)法預(yù)估的損傷。 為保證患者治療的安全，臨床提出集束化風(fēng)險(xiǎn)控制方案，該護(hù)理體系具備科學(xué)化、高效性特點(diǎn)，此方案不僅對(duì)患者身體情況進(jìn)行評(píng)估，還要對(duì)患者治療期間出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以此保證護(hù)理服務(wù)治療有證可循，彰顯出該護(hù)理模式的個(gè)性化[10-11]。

血液透析治療長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)引發(fā)炎癥，對(duì)患者造成較大影響。 此外，透析后患者的血漿濃度也會(huì)下降，導(dǎo)致身體缺少左卡尼汀，導(dǎo)致貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。 本研究結(jié)果顯示，觀察組動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓各項(xiàng)差值均低于對(duì)照組（P＜0.01），觀察組濾器凝血有效率、體外循環(huán)通暢率、濾器使用數(shù)及單個(gè)應(yīng)用時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）。 由此可見(jiàn)，觀察組集束化風(fēng)險(xiǎn)控制方案不僅可幫助患者在治療過(guò)程中降低風(fēng)險(xiǎn)，還能提供更加優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)，該護(hù)理模式設(shè)置定期提升護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不僅可增強(qiáng)對(duì)CRRT 治療知識(shí)的認(rèn)可，還可有效避免風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)，以此加大患者治療的進(jìn)度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者與護(hù)理人員的真實(shí)溝通，緩解護(hù)患之間的不良關(guān)系，以此保證護(hù)理在工作時(shí)可以提高效率，完成高質(zhì)量的工作[12]。 目前，集束化風(fēng)險(xiǎn)控制方案主要的目的是將引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員為患者提供更加人性化、科學(xué)化的服務(wù)為思想中心，不僅可有效緩解之前護(hù)理工作當(dāng)中的不足，也能進(jìn)一步的增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量，對(duì)患者在治療期間的安全性負(fù)責(zé)。

綜上所述，對(duì)血液透析患者在治療期間給予集束化風(fēng)險(xiǎn)控制方案，可有效提升患者的各項(xiàng)指標(biāo)，提高患者濾器凝血有效率、體外循環(huán)通暢率，減少濾器使用數(shù)量，延長(zhǎng)單個(gè)濾器應(yīng)用時(shí)間。