吳煜堅，王和強，呂 勤，陳 冰，李錦嫦，姚玉蘭，劉冬香

（東莞市康復(fù)醫(yī)院 廣東東莞523119）

腦卒中是一種由于腦組織缺血或腦供血不足而導(dǎo)致的短暫或持續(xù)的腦損害，臨床致殘和死亡風(fēng)險較高[1]。 具有自然性、主動性、針對性的康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中患者常用護理手段之一，通過規(guī)范的鍛煉可加強患者神經(jīng)功能和肢體功能的恢復(fù)，從而改善其生活質(zhì)量和自理能力[2]。 Miller 等[3]研究表明，腦卒中患者對康復(fù)訓(xùn)練的意義和重要性認(rèn)知不足，其中52%以上人群依從性隨時間推移存在不同程度的下降，影響其預(yù)后效果和生命健康。 為促進腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中長期依從性的提升，本研究選取83 例腦卒中患者臨床資料行回顧性分析，總結(jié)其依從性變化規(guī)律和影響因素，為其護理措施的制訂提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016 年1 月1 日～2020 年12 月31 日收治的83 例腦卒中患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《基層腦血管病規(guī)范診療手冊中》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT、MRI 等檢查確診[4]者；②臨床資料可靠、完整者；③具有理解、表達、閱讀能力可配合完成研究者；④患肢肌力2 ～4級，存在偏癱者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦腫瘤、腦外傷和其他腦血管病變者；②合并肝、心、腎等器官重大病變者；③資料丟失、不完整或無法配合研究者。 83 例患者中男48 例、女35例，年齡44～80（63.32±5.18）歲。 按照康復(fù)訓(xùn)練依從性得分將患者分為依從組42 例和不依從組41 例。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進行。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及內(nèi)容 ①康復(fù)訓(xùn)練依從性量表：采用腦卒中康復(fù)訓(xùn)練依從性量表評估患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，分別從鍛煉、效果監(jiān)督、過程建議3 個方面，共計14 個條目進行評估，均

采用4 級評分法（1～4 分），1 分為完全做不到、2 分為偶爾能做到、3 分為基本能做到、4 分為完全能做到，全部條目總分即為患者依從性得分（滿分56 分），以50 分為界限，康復(fù)訓(xùn)練12周平均依從性得分＞50 分為依從組，≤50 分則為不依從組[5]。②知信行評價量表：采用腦卒中患者知信行評價量表評估患者認(rèn)知程度，分為基本認(rèn)知、疾病信念、行為認(rèn)知3 個維度，均采用4 級（0～3 分）評分法，分?jǐn)?shù)越高提示認(rèn)知程度越高。 ③護理管理因素：包括護理小組、康復(fù)指引、康復(fù)團隊、儀器設(shè)備、質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)方面。

1.2.2 調(diào)查方法 ①收集全部患者病例記錄和一般資料調(diào)查表，其中包括患者年齡、婚姻狀況、受教育程度、經(jīng)濟狀況、認(rèn)知功能、護理管理因素等，結(jié)合以往相關(guān)文獻研究納入可能對依從性產(chǎn)生影響的因素進行多因素Logistic 回歸分析，總結(jié)其影響因素及護理對策。 ②整合全部患者依從性量表，分析其12 周內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練依從性變化規(guī)律。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 雙人雙次采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；經(jīng)多因素Logistic 回歸分析依從性相關(guān)因素。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練依從性量表評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練依從性量表評分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練依從性量表評分比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 第2 周 第4 周 第6 周 第8 周 第10 周 第12 周依從組 42 40.89±6.20 56.05±7.19 59.82±7.34 61.57±8.02 58.29±7.62 54.32±7.24 50.01±6.87不依從組 41 41.26±5.87 50.26±7.03 51.98±6.44 55.73±7.16 49.46±3.45 46.62±5.72 46.02±5.35 t 值 -0.279 3.701 3.190 3.489 6.772 5.368 2.974 P 值 0.781 ＜0.001 0.002 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.004

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練依從性單因素分析 見表2。

表2 兩組康復(fù)訓(xùn)練依從性單因素分析（例）

續(xù)表

2.3 本組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性多因素Logistic 回歸分析 納入單因素分析中具備統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量并賦值（認(rèn)知程度評分取實際值；受教育程度：大專及以上為1、低于大專為0；康復(fù)指引：有為1、無為0；康復(fù)團隊：有為1、無為0；經(jīng)濟狀況：較好及一般為1、差為0），以依從性為因變量進行多因素Logistic 回歸分析，可見受教育程度低于大專、無康復(fù)指引、無康復(fù)團隊、經(jīng)濟狀況差、認(rèn)知程度低是影響腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的主要危險因素（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的變化規(guī)律及影響因素 方萍萍等[6]研究指出，腦卒中患者初次發(fā)病6 個月內(nèi)是其最佳康復(fù)時間，此階段實施早期康復(fù)護理及功能訓(xùn)練是預(yù)后恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 本研究選取行12 周康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中患者臨床資料行回顧性研究，結(jié)果顯示兩組第2 周～第6 周依從性逐漸升高，第6 周達到峰值后至干預(yù)12 周呈逐漸下降趨勢，且依從組始終高于不依從組（P＜0.01），提示隨時間延長患者依從性可能逐漸降低。 陳婕等[7]研究表明，腦卒中患者出院后依從性降低更為顯著，并于24 周左右在較低水平趨于穩(wěn)定，從而產(chǎn)生心理落差，進一步打消其康復(fù)訓(xùn)練依從性，阻礙康復(fù)進程。 同時，患者院外康復(fù)護理多由家屬完成，家屬對疾病認(rèn)知程度較低且長期的照顧使其疲憊感加重，影響照顧效率及質(zhì)量，導(dǎo)致患者減少或中斷鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練依從性降低，且經(jīng)濟、地域等因素均與患者出院后康復(fù)訓(xùn)練水平存在一定相關(guān)性。因此，腦卒中患者出院后的持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練支持同樣不容忽視。據(jù)一項調(diào)查結(jié)果表明，受認(rèn)知程度、心理狀態(tài)等因素影響，腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性僅為40%～60%[8]。 本研究根據(jù)依從性評分進行分組，結(jié)果顯示依從組患者占50.60%，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致。 對兩組一般資料和臨床資料行多因素Logistic 回歸分析可見，受教育程度低于大專、無康復(fù)指引、無康復(fù)團隊、經(jīng)濟狀況差、認(rèn)知程度低是影響腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的主要危險因素（P＜0.05）。 分析原因可能為以下幾點：①受教育程度是影響認(rèn)知水平的關(guān)鍵因素，受教育程度高的患者對疾病認(rèn)知度更高，面對疾病態(tài)度更為端正，更明確疾病的遷延性及康復(fù)訓(xùn)練的意義，故更積極參與康復(fù)訓(xùn)練[9]。②康復(fù)引導(dǎo)可強化患者的特定患肢訓(xùn)練，改變相應(yīng)神經(jīng)回路的同時增強其傳遞速率，通過對關(guān)節(jié)、肌肉等感受器的刺激促進患者功能的改善，使其自覺有效而提高依從性。 康復(fù)團隊給予患者有力的情感、行為支持，團隊通過專業(yè)性的講解、示范取得患者信任，從而使其更好地投入至康復(fù)訓(xùn)練中[10]。 ③經(jīng)濟狀況較差的患者對治療、護理的花費和預(yù)后效果存在較為明顯的擔(dān)心和焦慮，害怕無法支付康復(fù)訓(xùn)練、住院等費用，不愿接受甚至逃避康復(fù)訓(xùn)練[11]。

表3 本組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性多因素Logistic 回歸分析

3.2 腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的護理對策

3.2.1 認(rèn)知心理護理干預(yù) 患者入院初期可能無法承受疾病和臨床癥狀的打擊，消極面對治療，護理人員應(yīng)與患者及家屬積極協(xié)調(diào)、溝通，取得患者信任的同時建立良好的護患關(guān)系，態(tài)度親切并采用通俗易懂的語言解決患者對疾病、治療及護理存在的疑慮，鼓勵家屬共同參與至患者的康復(fù)過程中，從而全面提高患者護理質(zhì)量和依從性[12-13]。 由于腦卒中患者治療后存在殘疾等預(yù)后不良風(fēng)險，易產(chǎn)生悲觀、厭世情緒，從而拒絕配合治療以減輕一時的心理負擔(dān)。 護理人員應(yīng)給予此類患者充分的耐心，傾聽其內(nèi)心訴求并感受患者生理、心理上的痛苦，尋找其不配合護理、康復(fù)訓(xùn)練的真實原因，從專業(yè)、科學(xué)的角度向患者分析這種行為的不良后果，并給予個性化心理疏導(dǎo)，使患者在情感上感受到鼓勵和支持，并發(fā)自內(nèi)心認(rèn)同康復(fù)訓(xùn)練，明確康復(fù)訓(xùn)練對其疾病恢復(fù)的重要影響[14]。

3.2.2 健康教育 定期召開科室內(nèi)講座為患者及家屬普及腦卒中疾病、護理過程及康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)健康教育知識，使患者了解自身疾病發(fā)展階段、治療方法和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高其重視程度并對以往錯誤看法給予糾正，以全面提高其認(rèn)知水平。 將康復(fù)訓(xùn)練具體步驟、照顧方法制作成簡單易懂的圖文結(jié)合手冊發(fā)放給患者，便于患者及家屬接受，每周開展2次健康教育講座，每次時長為45～60 min。

3.2.3 康復(fù)訓(xùn)練團隊支持 評估患者年齡、性格特點、病情等，為其選擇與現(xiàn)階段康復(fù)需要相符合的訓(xùn)練方案，鼓勵患者提高自理能力，自行洗漱、進餐、穿衣等。 除特定的康復(fù)訓(xùn)練時間外，可指導(dǎo)患者以自身舒適為準(zhǔn)進行伸張四肢、上下樓梯等簡單運動。 同時，結(jié)合行為鼓勵增強患者康復(fù)信心，緩解其焦慮、緊張情緒，提高依從性。

3.2.4 出院指導(dǎo) 腦卒中患者康復(fù)是一個循序漸進的過程，在風(fēng)險程度較低時多出院自行護理，故除院內(nèi)護理外的出院指導(dǎo)仍至關(guān)重要[15]。 出院前，護理人員引導(dǎo)患者表達內(nèi)心感受和想法，與家屬共同為其擬定家庭康復(fù)訓(xùn)練及護理措施，并通過微信視頻、宣傳手冊等方式對家屬進行指導(dǎo)，定期通過電話隨訪、門診復(fù)查等方式監(jiān)督患者院外執(zhí)行情況，以提高訓(xùn)練質(zhì)量和效率。

綜上所述，受教育程度、康復(fù)團隊及指引、經(jīng)濟情況、認(rèn)知程度是腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的主要影響因素，患者依從性多在康復(fù)訓(xùn)練的第2～6 周呈逐漸升高趨勢，第6 周達到峰值后至第12 周呈逐漸下降趨勢，根據(jù)相關(guān)因素給予心理護理、認(rèn)知干預(yù)、健康教育、康復(fù)及出院指導(dǎo)等護理措施在提高患者訓(xùn)練依從性方面意義重大。