張宇寧，王軍升，羅曉燕

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 江蘇宿遷223800）

尿毒癥是一種常見(jiàn)的臨床疾病，是慢性腎衰竭的嚴(yán)重階段，能夠威脅患者的生活質(zhì)量和生命安全。 血液透析是指將患者的血液排出體外，使用透析儀進(jìn)行透析，通過(guò)物質(zhì)交換從體內(nèi)清除代謝廢物，并維持體內(nèi)電解質(zhì)和pH 值平衡；長(zhǎng)期的血液透析和疾病影響使患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和負(fù)性心理狀況。 因此，在血液透析期間，需要采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，改善患者臨床癥狀。 傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)存在一定的局限性，雖然患者腎功能有所改善，但改善速度較慢，且容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，對(duì)血液透析治療效果產(chǎn)生不利影響[1]。 與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，循證護(hù)理是基于科學(xué)理論的護(hù)理程序，分為循證提問(wèn)、應(yīng)用和評(píng)估階段。 以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑是按照循證護(hù)理工作流程，結(jié)合臨床實(shí)踐工作，不斷完善血液透析患者的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，全面提高護(hù)理質(zhì)量。 臨床研究表明，循證護(hù)理模型在維持血液透析患者腎臟功能和改善營(yíng)養(yǎng)狀況方面發(fā)揮重要作用。 2018 年11 月1 日～2020 年11 月1 日，我們對(duì)50 例血液透析患者實(shí)施以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，效果滿意。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100 例血液透析患者作為研究對(duì)象。 按照護(hù)理方案不同分為對(duì)照組和觀察組各50 例，對(duì)照組男29 例、女21 例，年齡42～75（62.65±2.69）歲；病程2 ～15（8.56±0.85）年。 觀察組男28 例、女22 例，年齡41 ～74（62.85±2.79）歲；病程1.5～16.0（8.69±0.82）年。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施，全面評(píng)估患者健康情況，密切關(guān)注生命體征，按照醫(yī)囑給予用藥指導(dǎo)；統(tǒng)一配備飲食方案，給予基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 觀察組 采用以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，具體內(nèi)容如下。 ①成立護(hù)理小組：對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，了解“循證”的概念，明確工作流程，根據(jù)患者實(shí)際情況制訂針對(duì)性較強(qiáng)的臨床護(hù)理計(jì)劃，確保護(hù)理計(jì)劃的合理性[2]。 ②循證護(hù)理計(jì)劃的制訂：小組成員詳細(xì)了解患者病情，包括病情復(fù)發(fā)頻率、病程，并以此作為依據(jù)，結(jié)合自身豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制訂針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理計(jì)劃。 在護(hù)理計(jì)劃中，包含以往護(hù)理過(guò)程中存在問(wèn)題的解決辦法，且查閱大量關(guān)于“循證護(hù)理”“臨床護(hù)理路徑”“血液透析”等關(guān)鍵詞的權(quán)威資料，以此作為護(hù)理計(jì)劃的循證證據(jù)，并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。 利用“循證”模式不斷完善臨床護(hù)理路徑，確保為患者提供科學(xué)、合理、系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃[3]。 ③護(hù)理計(jì)劃方案的內(nèi)容：a.心理護(hù)理。 由于患者負(fù)性情緒持續(xù)增強(qiáng)，并未正確認(rèn)知情緒因素對(duì)病情的影響，所以護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，改善患者負(fù)性情緒；全面評(píng)估患者不良情

緒，了解不良情緒產(chǎn)生的原因，從而為其制訂針對(duì)性較強(qiáng)的心理疏導(dǎo)干預(yù)措施，幫助患者解決矛盾點(diǎn)、問(wèn)題，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者心理負(fù)性情緒的改善。 若患者對(duì)疾病存在錯(cuò)誤的認(rèn)知，應(yīng)及時(shí)開(kāi)展健康教育，提升患者對(duì)疾病的正確認(rèn)知水平，促使患者正確看待疾病，有助于緩解患者負(fù)性情緒，加快康復(fù)；護(hù)理人員向患者講解血液透析治療方案的診療價(jià)值及治療期間容易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，以緩解緊張的情緒；為患者營(yíng)造良好的病房環(huán)境，且在治療期間播放節(jié)奏舒緩的音樂(lè)，轉(zhuǎn)移患者注意力，從而緩解疼痛[4]。 b.飲食護(hù)理。 在進(jìn)行血液透析治療時(shí)，患者容易出現(xiàn)不同程度的代謝紊亂現(xiàn)象，影響血液透析治療效果；為保障飲食計(jì)劃的合理性，制訂相應(yīng)的飲食計(jì)劃，確保患者得到充足的營(yíng)養(yǎng)，有助于增強(qiáng)抵抗力；鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白且控制食鹽攝入量，避免病情加重[5]。 c.并發(fā)癥護(hù)理。 在治療時(shí)，護(hù)理人員有效預(yù)防并發(fā)癥，如出血：護(hù)理人員需加強(qiáng)觀察，預(yù)防性壓迫，避免置管出現(xiàn)出血，同時(shí)減少抗凝藥物使用劑量；感染：應(yīng)給予無(wú)菌操作，及時(shí)更換敷料，確保置管部位干凈、整潔，能夠有效預(yù)防感染癥狀，保持置管部位皮膚完整；血栓：護(hù)理人員應(yīng)固定導(dǎo)管，避免出現(xiàn)擠壓現(xiàn)象，及時(shí)給予溶栓處理；導(dǎo)管脫落：護(hù)理人員應(yīng)科學(xué)指導(dǎo)患者進(jìn)行局部活動(dòng)，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，若已出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，給予壓迫止血處理[6]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①腎功能指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理前后血肌酐、尿素氮、尿量、殘余腎功能。 ②營(yíng)養(yǎng)狀況：統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理前后前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n 血肌酐（μmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后t 值 P 值 尿素氮（mmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后t 值 P 值觀察組 50 108.49±11.36 53.16±9.45 26.4769 ＜0.001 24.86±3.65 8.16±2.62 26.2825 ＜0.001對(duì)照組 50 106.59±10.52 93.14±9.23 6.7956 ＜0.001 24.63±3.59 19.71±3.21 7.2240 ＜0.001 t 值 0.8677 21.4011 0.3177 19.7106 P 值 0.3877 ＜0.001 0.7514 ＜0.001

續(xù)表

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，±s）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，±s）

組別 n 前白蛋白 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 血紅蛋白觀察組 50 0.34±0.05 43.52±2.36 1.82±0.12 116.68±10.93對(duì)照組 50 0.26±0.03 37.26±3.41 1.45±0.26 100.13±12.46 t 值 9.7014 10.6739 9.1365 7.0606 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

尿毒癥又稱終末期慢性腎功能衰竭，主要由于患者各種腎臟功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)惡化，導(dǎo)致發(fā)生代謝紊亂綜合征。 血液透析可以延遲患者病情發(fā)展，但長(zhǎng)期血液透析對(duì)患者心理和生理產(chǎn)生較大影響[7]。 循證護(hù)理模型是一種基于科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)治療和護(hù)理的模型，該項(xiàng)護(hù)理措施能夠整合醫(yī)生的個(gè)人技能和經(jīng)驗(yàn)、患者的心理需求，通過(guò)查閱資料、文獻(xiàn)等方式，找到與患者狀況類(lèi)似的成功護(hù)理案例，以此為基準(zhǔn)制訂有效的護(hù)理計(jì)劃，并落實(shí)個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施。 在血液透析患者整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，能夠提高護(hù)理人員技能，且鼓勵(lì)其他護(hù)理人員相關(guān)學(xué)習(xí)技能，提供針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)；在這種護(hù)理模式下，改善維持血液透析患者腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況[8-9]。

在實(shí)施以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑過(guò)程中，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際能力和存在的問(wèn)題，在最適當(dāng)?shù)淖o(hù)理研究基礎(chǔ)上綜合其他研究經(jīng)驗(yàn)，提出科學(xué)可行的護(hù)理計(jì)劃，為患者提供預(yù)測(cè)性干預(yù)。 科室通過(guò)組建循證護(hù)理小組，組織小組成員學(xué)習(xí)循證護(hù)理干預(yù)理念，并鼓勵(lì)護(hù)理人員在臨床護(hù)理中全面落實(shí)循證護(hù)理路徑[10]。 在血液透析治療中，因患者情緒不佳，為保障患者擁有良好的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，可改善情緒、提升疾病知識(shí)水平，促使患者積極配合護(hù)理人員工作，激發(fā)患者自我護(hù)理能力，對(duì)轉(zhuǎn)歸具有重要意義[11]；針對(duì)并發(fā)癥，科室闡明正確使用導(dǎo)管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作缺陷，分析并發(fā)癥原因并相應(yīng)地提供針對(duì)性的干預(yù)措施，使護(hù)理計(jì)劃更加合理、高效，有助于減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；成功放置導(dǎo)管，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)和及時(shí)治療并發(fā)癥是血液透析順利進(jìn)行的有力保證[12]。 在以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑實(shí)施中，依據(jù)患者實(shí)際情況制訂個(gè)性化飲食結(jié)構(gòu)，有助于保障患者獲得充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高患者抵抗力，對(duì)血液透析患者的治療有重要意義。 以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，能夠提供合理、科學(xué)的理論指導(dǎo)，最大限度地提高了血液透析的有效性，確保血液透析安全，改善患者腎功能，在一定程度上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[13]。 此外，以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，改變了傳統(tǒng)護(hù)理人員依靠經(jīng)驗(yàn)的缺點(diǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組腎功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。 說(shuō)明以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，具有較高的臨床價(jià)值，加快患者轉(zhuǎn)歸速度，進(jìn)而改善生活質(zhì)量；且通過(guò)科學(xué)有效的護(hù)理工作，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)自身抵抗力，降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而延長(zhǎng)患者存活期[15]。

綜上所述，對(duì)血液透析患者實(shí)施以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，能夠提供針對(duì)性護(hù)理措施，改善患者腎功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促使患者加快康復(fù)速度，提高其生活質(zhì)量。