曾令梅，羅進(jìn)玲，葉秋容

（肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東肇慶526040）

現(xiàn)階段，通過建立人工氣道給予機(jī)械通氣搶救危重癥患者，但建立人工氣道會(huì)損傷上呼吸道功能，影響正?？谇还δ?，減少唾液分泌量、降低口腔自清潔力、加重氣道分泌物聚集，最終增加口腔感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。 危重癥患者在建立人工氣道后，口腔長時(shí)間處于開放狀態(tài)，使吞咽功能降低，口腔內(nèi)細(xì)菌可能經(jīng)管道下移到呼吸道，引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），從而影響治療效果[2]。 因此，采取安全、有效的口腔護(hù)理，對(duì)降低人工氣道患者VAP 發(fā)生率及改善預(yù)后具有重要的應(yīng)用價(jià)值[3]。 通過刷牙能夠更好地清除口腔分泌物，提高口腔清潔度，減少口腔感染，且漱口液具有特殊香氣，有效除臭，保持口氣清新[4]。 2018 年1 月1 日～12 月1 日，我們對(duì)150 例人工氣道患者采用負(fù)壓牙刷聯(lián)合漱口液，效果滿意。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的300 例ICU 行人工氣道患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 需建立人工氣道者；②人工氣道建立時(shí)間≥2 d 者；③年齡≥18 歲；④建立人工氣道前無任何口腔疾病癥狀者；⑤簽署知情同意書者；⑥臨床資料完整者；⑦本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前為慢性支氣管炎、肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫者；②近期有口腔用藥史者；③精神疾病、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者；④凝血功能障礙、自身免疫性疾病者；⑤牙齒全部脫落者；⑥吸入性燒傷者。 將1 區(qū)150 例患者作為觀察組，男89 例、女61 例，年齡32～64（48.52±6.18）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.50～26.20（23.15±1.09）；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）15～24（19.76±2.01）分。 將2 區(qū)150 例患者作為對(duì)照組，男85例、女65 例，年齡30 ～63（49.28±5.69）歲；BMI 19.23 ～25.87（22.95±1.16）；APACHEⅡ評(píng)分16 ～26（20.18±1.84）分。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理，即護(hù)理人員備齊用物至患者床邊，根據(jù)吸痰指征進(jìn)行常規(guī)吸痰處理，及時(shí)擦拭口腔分泌物；應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理，擦拭舌部、牙齦、牙齒及頰部黏膜，2 次/d。

1.2.2 觀察組 采用負(fù)壓牙刷聯(lián)合漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，主要內(nèi)容如下：護(hù)理人員備齊用物至患者床邊，評(píng)估患者情況并向其解釋口腔護(hù)理的目的，取得其理解；清理干凈口鼻腔及人工氣道中存在的分泌物及痰液，隨后調(diào)整氣管導(dǎo)管氣囊壓力，防止誤吸；由1 名護(hù)理人員固定氣管插管，另外1 名護(hù)理人員將患者口腔內(nèi)的牙墊取出并進(jìn)行清洗；護(hù)理人員觀察患者口腔情況，同時(shí)使用蘸有生理鹽水的潔凈棉簽輕輕擦拭口唇，將負(fù)壓引流管與牙刷底端相連調(diào)整負(fù)壓，側(cè)端與20 ml 的注射器相連，邊推注邊刷洗，通過負(fù)壓吸引孔及牙刷頂端，及時(shí)沖洗干凈口腔內(nèi)分泌物，使用泡沫層清潔上腭、舌面、口腔頰部等部位，每次進(jìn)行2 個(gè)循環(huán)的刷洗、吸引，在徹底完成口腔清潔后重新將清洗備用的牙墊放回口腔，再次調(diào)整氣管插管導(dǎo)管氣囊壓力，并妥善固定膠布；再次使用蘸有生理鹽水的潔凈棉簽擦凈患者口唇，并適當(dāng)搖高床頭以患者舒適為宜。 對(duì)氣管切開患者，除不必整理膠布和牙墊外，其他步驟同上。 在口腔護(hù)理過程中，護(hù)理人員需要觀察患者是否出現(xiàn)嘔吐、缺氧及嗆咳等癥狀，確保血氧飽和度＞90%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①口腔衛(wèi)生情況。 于干預(yù)后7 d，觀察并比較兩組口腔殘留物及口腔異味發(fā)生情況。 口腔殘留物：在口腔護(hù)理前，口腔中存在痰痂、黏膜上附著黏稠的分泌物。 口腔異味：在距離患者面部約30 cm 處聞及難聞的氣味，口腔護(hù)理后有所緩解或消失。 ②口腔潰瘍情況。 于干預(yù)后7 d，根據(jù)口腔潰瘍分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組口腔潰瘍情況。 0 級(jí)：口腔黏膜正常；Ⅰ級(jí)：患者口腔黏膜有少量紅斑，患者口腔輕度疼痛；Ⅱ級(jí)：患者口腔黏膜有大量紅斑，口腔疼痛加強(qiáng)，局部有潰瘍；Ⅲ級(jí)：患者口腔黏膜疼痛加重，出現(xiàn)嚴(yán)重口腔潰瘍；Ⅳ級(jí)：患者口腔黏

膜劇烈疼痛，口腔存在成片潰瘍面。 ③口腔霉菌培養(yǎng)。 于干預(yù)后7 d，采集患者口腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)并比較兩組口腔霉菌培養(yǎng)結(jié)果。 ④舒適度。 于干預(yù)后7 d，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法[5]評(píng)估兩組舒適度，舒適：0 ～3 分，口腔清潔度好、無明顯異味，偶爾存在呃逆、惡心、咽干等癥狀；一般：4 ～7分，口腔清潔度尚可，存在呃逆、惡心、咽干等一種癥狀；不舒適：口腔清潔度差，長時(shí)間同時(shí)存在呃逆、惡心、咽干等癥狀。⑤VAP 發(fā)生率。 記錄兩組VAP 發(fā)生情況，參考《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔衛(wèi)生情況比較 見表1。

表1 兩組口腔衛(wèi)生情況比較

2.2 兩組口腔潰瘍發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組口腔霉菌培養(yǎng)情況比較 見表3。

表2 兩組口腔潰瘍發(fā)生情況比較

表3 兩組口腔霉菌培養(yǎng)情況比較

2.4 兩組舒適度比較 見表4。

表4 兩組舒適度比較

2.5 兩組VAP 發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生VAP 9 例，發(fā)生率為6.00%；對(duì)照組發(fā)生31 例，發(fā)生率為20.67%。 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

在人工氣道患者接受侵襲性操作后，口腔內(nèi)環(huán)境被破壞，導(dǎo)致咳嗽反射能力降低，纖毛清除運(yùn)動(dòng)受損，加之口腔內(nèi)氣管插管的存在，護(hù)士口腔護(hù)理難度增加，使口腔分泌物不易被清除，最終導(dǎo)致患者受到致病菌感染，引起VAP[7]。 有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)建立人工氣道患者實(shí)施有效的口腔護(hù)理干預(yù)，能改善患者口腔清潔度，降低VAP 發(fā)生率[8]。 傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法使用蘸有生理鹽水的棉簽擦拭牙齒表面及口腔黏膜，但具有光滑表面的棉球無法有效擦拭牙墊及氣管導(dǎo)管上的殘留物。 此外，傳統(tǒng)口腔護(hù)理使用的棉球通常為脫脂棉球，在浸潤生理鹽水后棉球的體積會(huì)明顯增大，使用棉球無法擦拭舌后跟、舌下及牙內(nèi)面等部位，且棉球與唾液接觸后表面更加光滑，使擦拭力明顯降低，導(dǎo)致口腔殘留物不斷累積，最終產(chǎn)生口腔異味。

本研究結(jié)果顯示，觀察組口腔殘留物、口腔異味發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），表明負(fù)壓牙刷聯(lián)合漱口液能有效改善建立人工氣道患者的口腔殘留物劑口腔異味。 究其原因：相比于傳統(tǒng)牙刷，負(fù)壓牙刷的刷頭主要由抑菌軟質(zhì)材料制成，其鋸齒狀結(jié)構(gòu)能吻合牙齒咀嚼面，與口腔有效接觸面積多于傳統(tǒng)口腔護(hù)理，能更好地清除口腔殘留物。 此外，負(fù)壓牙刷具有較高的靈活度，可以在口腔內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)及往返直線運(yùn)動(dòng)，貼近牙齒每個(gè)部位，對(duì)齒齦槽、齒間隙及其他死角部位進(jìn)行有效清理。 負(fù)壓牙刷的牙刷清潔頭和牙刷柄連接一體，經(jīng)負(fù)壓吸引裝置可以邊沖洗邊吸引，有利于水流在裝置內(nèi)腔與口腔間形成環(huán)流，按摩牙齦組織，改善牙周組織代謝，促進(jìn)牙齦組織抵抗力的提升，減少感染[9]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組口腔潰瘍情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），分析原因?yàn)檠浪①|(zhì)地較細(xì)軟，通過負(fù)壓牙刷擦拭不會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者口腔黏膜，同時(shí)使用負(fù)壓牙刷聯(lián)合漱口液與患者入院前口腔清潔方式接近，患者接受度較高，愿意配合護(hù)理，避免對(duì)口腔造成損傷。

本研究結(jié)果顯示，觀察組口腔潰瘍情況、口腔霉菌培養(yǎng)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），表明建立人工氣道患者應(yīng)用負(fù)壓牙刷聯(lián)合漱口液能避免病原體定植。 傳統(tǒng)護(hù)理使用浸有等滲生理鹽水的棉球擦拭無法進(jìn)行有效消毒，使口腔中致病菌大量生長繁殖，且引起口腔感染的病菌大多數(shù)為厭氧菌，但漱口液中含有一定濃度的過氧化氫，具有產(chǎn)氧作用。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比于生理鹽水，過氧化氫對(duì)牙齒的清潔效果更好，可以有效殺滅致病菌，避免病原體定植，有利于口腔pH 值的提高，進(jìn)而對(duì)真菌繁殖發(fā)揮抑制作用[10]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組舒適度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），說明負(fù)壓牙刷聯(lián)合漱口液能有效提升建立人工氣道患者的舒適度。 有研究認(rèn)為，氣道中細(xì)菌生物膜大量集聚是建立人工氣道患者出現(xiàn)VAP 的主要原因[11]。 細(xì)菌生物膜與細(xì)菌定植關(guān)系密切，臨床研究報(bào)道，對(duì)比VAP 患者下呼吸道與口腔細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)67%的細(xì)菌種類保持一致，進(jìn)一步說明口腔細(xì)菌與VAP 發(fā)生有關(guān)[12]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與蒲萍等[13]研究結(jié)果一致，提示負(fù)壓牙刷聯(lián)合漱口液能降低建立人工氣道患者的VAP 發(fā)生率。

綜上所述，在建立人工氣道患者的口腔護(hù)理中，負(fù)壓牙刷聯(lián)合漱口液可以有效改善患者口腔殘留物及口腔異味，減輕口腔潰瘍程度，避免病原體定植，提升患者舒適度，降低VAP發(fā)生率。