韓輝 鞏浩然 張艷鋒 李文英 高潔

血管性癡呆是種由腦血管病變引起的癡呆綜合征，成為臨床第2大癡呆類(lèi)型病變[1]。血管性癡呆主要以認(rèn)知功能障礙、記憶力減退為主要臨床癥狀，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。中醫(yī)在血管性癡呆治療中發(fā)揮著多途徑、多靶點(diǎn)的作用[3]。中醫(yī)認(rèn)為血管性癡呆的病位在于腦，肺在發(fā)病中發(fā)揮重要作用，其根本病機(jī)為痰濁阻竅，肺氣虛，肺失肅降，可產(chǎn)生痰濁、瘀血等為病理產(chǎn)物，以此造成病情遷延難愈[4]。中醫(yī)當(dāng)以宣肺祛痰、化濁解毒、活血化瘀等主要治療原則。本文對(duì)40例血管性癡呆痰濁阻竅證患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合參芪降濁湯治療，分析臨床療效。結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年9月～2020年9月在冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院就診的83例血管性癡呆痰濁阻竅證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為對(duì)照組42例和研究組41例。研究組脫落1例剩余40例，其中男27例，女13例；年齡42～71歲，平均(57.93±6.28)歲；病程1～7年，平均(4.10±0.76)年；病情輕度26例、中度14例。對(duì)照組脫落2例剩余40例，其中男22例，女18例；年齡41～70歲，平均(57.50±6.39)歲；病程1～7年，平均(4.02±0.81)年；病情輕度23例、中度17例。兩組在男女比、病情、病程、年齡等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)用于明確的腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)；(3)滿(mǎn)足痰濁阻竅證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，智能減退、痰多吐涎，頭昏頭重，神情淡漠、體型偏胖、寡言少語(yǔ)、脘悶不饑、舌淡苔白，脈滑；(4)書(shū)面知情同意；(5)初中及以上文化程度。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其他類(lèi)型的癡呆；(2)腦炎、帕金森、癲癇等其他原因引起的癡呆；(3)外傷引起的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能障礙；(4)對(duì)任一使用藥物過(guò)敏；(5)近7天內(nèi)進(jìn)行抗精神病、抗焦慮治療者；(6)參與其他臨床研究；(7)機(jī)體心、肝、肺、腎嚴(yán)重功能病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)未按規(guī)定服藥者；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，無(wú)法繼續(xù)治療；(3)因其他原因主動(dòng)要求退出。

1.5 治療方法

對(duì)照組：采用多奈哌齊治療，口服多奈哌齊片(陜西方舟制藥，規(guī)格：5 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20190810，20200210)，每日1次，每次2片，連續(xù)治療2個(gè)月。研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合參芪降濁湯治療，方中組成人參10 g、黃芪30 g、麥冬10 g、三七3 g、桔梗10 g、蘇子10 g、熟大黃10 g、石菖蒲12 g、苦杏仁10 g、蘇子20 g。隨癥加減：頭昏者，加白豆蔻10 g、佩蘭10 g；肢體困重者，加梔子10 g、薏苡仁30 g；腹脹者麥芽15 g、大腹皮10 g；痰甚者，加白芥子10 g、天南星10 g、前胡10 g。每日1劑，煎煮取汁200 mL，分2次口服。連續(xù)治療2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參考《血管性癡呆的診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]，對(duì)主要癥狀進(jìn)行量化分級(jí)評(píng)分，擬定：(1)基本控制，癥狀體征完全消失，證候積分降低≥85%；(2)顯效，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)>85%，癥狀積分降低≥50%；(3)有效，癥狀體征好轉(zhuǎn)>50%，癥狀積分降低≥30%；(4)無(wú)效，癥狀積分降低<30%?？傆行?(基本控制的例數(shù)+顯效的例數(shù)+有效的例數(shù))/40×100%。

1.6.2 炎癥因子 于治療前后，抽取患者外周血4 mL，經(jīng)離心、靜置后分離血清，在酶標(biāo)儀(巴玖SAF-680T型)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清白介素18(interleukin 18，IL-18)、白介素1β(interleukin 1β，IL-1β)的水平，運(yùn)用同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)的水平。

1.6.3 神經(jīng)遞質(zhì) 運(yùn)用放射免疫法測(cè)定血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)的水平。

1.6.4 認(rèn)知功能 運(yùn)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini mental state examination，MMSE)評(píng)估患者的認(rèn)知功能[7]，包括語(yǔ)言、定向、視空間、延遲記憶、注意力等六個(gè)維度，總分0～30分，分值越高則認(rèn)知功能越好。

1.6.5 生活質(zhì)量 運(yùn)用生活自理能力量表(activity of daily living scale，ADL)評(píng)估患者的日常生活功能[8]，包括穿衣、吃飯、社交、出行、活動(dòng)、洗漱等10項(xiàng)內(nèi)容，總分0～100分，分值越高則生活能力越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血管性癡呆患者的總有效率比較

研究組的臨床療效(總有效率為92.50%)比對(duì)照組(總有效率75.00%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血管性癡呆患者的總有效率比較

2.2 兩組血管性癡呆患者的炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組的IL-18、IL-1β、Hcy無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的IL-18、IL-1β、Hcy顯著降低(P<0.05)；治療后，研究組的IL-18、IL-1β、Hcy比對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血管性癡呆患者IL-18、IL-1β、Hcy比較

2.3 兩組血管性癡呆患者的神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較

治療前，兩組的5-HT、BDNF、NE無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的5-HT、BDNF、NE明顯升高(P<0.05)；治療后，研究組的5-HT、BDNF、NE比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血管性癡呆患者5-HT、BDNF、NE比較

2.4 兩組血管性癡呆患者的認(rèn)知功能比較

兩組治療后的MMSE評(píng)分均明顯升高，研究組升高的更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血管性癡呆患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

2.5 兩組血管性癡呆患者的生活質(zhì)量比較

兩組治療后ADL評(píng)分顯著提高，研究組比對(duì)照組更高(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組血管性癡呆患者ADL評(píng)分比較分)

3 討論

血管性癡呆是由于腦卒中、腦出血等腦血管疾病引起的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征，好發(fā)于中老年人、低血壓、吸煙、癡呆家族史等人群[9]。血管性癡呆的病因復(fù)雜且異質(zhì)性較強(qiáng)，具有患病率高、病程長(zhǎng)、致殘率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康[10]。西醫(yī)認(rèn)為血管性癡呆的發(fā)病與膽堿能缺陷有關(guān)，多奈哌齊可以高選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性抑制神經(jīng)中樞乙酰膽堿水解，作用時(shí)間長(zhǎng)，有助于改善患者的認(rèn)知功能，但單純的多奈哌齊治療往往臨床療效不明顯[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，血管性癡呆的癥狀屬于“健忘”“呆病”的范疇，既往中醫(yī)注重健脾養(yǎng)心，疏肝補(bǔ)腎，化痰祛瘀，缺乏從肺論治[12]。而肺為五臟六腑的統(tǒng)帥，具有保護(hù)諸臟的作用，肺臟受損則易累及各臟腑，肺失肅降，機(jī)體水液輸布紊亂，痰濁蘊(yùn)結(jié)于腦竅，引起腦竅蒙蔽；肺氣虛則無(wú)力推助血行，可引起腦竅氣滯血瘀；肺病及腎，腎失封藏，腦髓空虛，脾氣虧虛，精微生化不足，腦失所養(yǎng)，痰濁阻于腦竅，發(fā)為癡呆[13]。本研究選用參芪降濁湯治療，方中人參、黃芪為君，相須為用，既能健脾益肺，又能養(yǎng)肺固本，大補(bǔ)元?dú)?；麥冬、苦杏仁、桔梗、大黃用作臣藥，麥冬能潤(rùn)肺止咳，滋陰生津；苦杏仁能降氣通便；桔梗能宣肺祛痰，排膿利咽；大黃涼血解毒，祛瘀通經(jīng)，泄熱。以三七、石菖蒲、蘇子用作佐使藥。三七能消腫止痛，止血祛瘀；石菖蒲能開(kāi)竅豁痰，醒神益智，祛濕；蘇子能祛痰降氣，潤(rùn)腸。全方諸藥合用，有升有降、補(bǔ)而不滯，共同發(fā)揮補(bǔ)肺益氣，降濁解毒，化痰祛瘀的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的療效高于對(duì)照組，MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分均比對(duì)照組高。結(jié)果提示，參芪降濁湯可有效提高血管性癡呆痰濁阻竅證的療效，改善患者的生活質(zhì)量和認(rèn)知功能。

炎癥因子是引起血管性癡呆發(fā)生、發(fā)展的重要因素，是目前研究的熱點(diǎn)，腦組織在缺血或再灌注后，可激活大量炎癥細(xì)胞，并釋放大量的炎癥因子，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)[14]。IL-18是腦血管病變引起認(rèn)知信號(hào)傳遞障礙的主要炎癥因子，還能增強(qiáng)炎癥細(xì)胞的毒性作用[15]。IL-1β是種前促炎因子，可促使炎癥細(xì)胞黏附于炎癥部位，促使血栓形成，還能引起神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能和記憶功能下降[16]。Hcy是引起腦血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能直接作用于血管內(nèi)皮，引起血管損傷，還能誘導(dǎo)海馬神經(jīng)元凋亡，其水平與認(rèn)知功能障礙成正比[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的IL-18、IL-1β、Hcy的水平低于對(duì)照組。結(jié)果提示，參芪降濁湯有助于進(jìn)一步減輕血管性癡呆患者的炎癥反應(yīng)，有助于減輕腦組織細(xì)胞損傷，對(duì)認(rèn)知功能具有保護(hù)作用。

腦組織缺血缺氧可引起神經(jīng)遞質(zhì)分泌明顯降低，神經(jīng)遞質(zhì)異常是引起血管性癡呆認(rèn)知功能障礙的重要原因，5-HT屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能增強(qiáng)記憶功能，對(duì)腦細(xì)胞具有保護(hù)作用[18]。BDNF可促使神經(jīng)突觸結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，改善機(jī)體認(rèn)知、記憶、學(xué)習(xí)等功能，還能營(yíng)養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高神經(jīng)元的活性[19]。NE是種α受體激動(dòng)劑，能促使冠脈擴(kuò)張，在急性腦缺血后呈低表達(dá)[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后的5-HT、BDNF、NE比對(duì)照組高。結(jié)果提示，參芪降濁湯有助于進(jìn)一步調(diào)節(jié)血管性癡呆患者的神經(jīng)遞質(zhì)分泌，對(duì)改善認(rèn)知功能具有積極意義。

綜上所述，參芪降濁湯可提高血管性癡呆痰濁阻竅證的療效，改善患者的認(rèn)知功能和日常生活功能，降低炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，具有良好的臨床療效。