王桂芳

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院(滸關(guān))(215151)

宮腔粘連是由于宮腔操作、藥物腐蝕等多種原因引起宮腔感染、子宮內(nèi)膜損傷，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜、子宮肌層或子宮頸管粘連[1]。重度宮腔粘連不僅會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)異常，還能引起原發(fā)或繼發(fā)性不孕以及流產(chǎn)等，對(duì)患者身心健康及生育造成嚴(yán)重影響[2]。目前臨床對(duì)重度宮腔粘連但有生育要求患者，多采用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療，術(shù)后通常可在宮內(nèi)放置節(jié)育器(IUD)、防粘連膜、注水球囊、擴(kuò)宮棒等預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連[3]。本研究對(duì)重度宮腔粘連患者術(shù)后分別放置IUD、防粘連膜及注水球囊，探討不同方法對(duì)患者術(shù)后妊娠結(jié)局影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年8月—2018年8月本院收治的重度宮腔粘連患者104例的病例資料，均接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后處理方式的不同分為放置IUD組(32例)、防粘連膜組(35例)、注水球囊組(37例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合有關(guān)中重度宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②有生育計(jì)劃且已知宮腔粘連是僅有的不孕因素；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④有月經(jīng)異常史及人工流產(chǎn)等宮腔操作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管疾病、肝腎等功能不全；②合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等可能導(dǎo)致陰道出血疾??；③凝血功能障礙；④神經(jīng)及語(yǔ)言功能障礙。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療。IUD組術(shù)后立即于宮腔內(nèi)放置一枚含銅金屬圓環(huán)IUD，確保位置準(zhǔn)確。防粘連膜組于術(shù)后徹底止血后，在宮腔內(nèi)放置包裹1枚含銅金屬圓環(huán)宮內(nèi)節(jié)育器的無(wú)菌可吸收性防粘連膜(interceed，7.6cm×10.2cm)1片，調(diào)整防粘連膜至宮腔粘連部位。注水球囊組于術(shù)后由醫(yī)師將剪去尿管頭的球囊導(dǎo)尿管置入患者宮腔，再通過導(dǎo)尿管注入3～4ml生理鹽水形成球囊，確保位于宮腔中部，并通過導(dǎo)尿管注入5ml透明質(zhì)酸鈉凝膠，3d后取出球囊，宮腔內(nèi)放置一枚含銅金屬圓環(huán)IUD。所有患者術(shù)后常規(guī)服用抗生素及雌激素治療。3個(gè)月后回院復(fù)查宮腔鏡檢查評(píng)估療效，隨訪兩年。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效[4]：①顯效，月經(jīng)量恢復(fù)正常，宮腔鏡探查子宮內(nèi)膜表面平整光滑，宮腔形態(tài)及大小正常；②有效，月經(jīng)量增加，但仍未恢復(fù)正常量，宮腔鏡探查宮腔形態(tài)接近正常，容積明顯大于治療前，但宮腔內(nèi)仍可見粘連；③無(wú)效，月經(jīng)量少或閉經(jīng)，宮腔鏡探查宮腔大小及形態(tài)較術(shù)前無(wú)改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。宮腔粘連評(píng)分參照宮腔粘連診療分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]： 19～28分重度，9～18分中度，0～8分輕度。統(tǒng)計(jì)并比較各組兩年內(nèi)妊娠，下腹墜脹不適、低熱、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

IUD組年齡(27.9±3.5)歲(21～34)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.0±1.5)kg/m2(18.2～24.9)kg/m2，繼發(fā)月經(jīng)過少27例，繼發(fā)性閉經(jīng)5例。防粘連膜組年齡(27.5±3.3)歲(22～34)歲，BMI(22.3±1.5)kg/m2(18.8～24.9)kg/m2，繼發(fā)月經(jīng)過少29例，繼發(fā)性閉經(jīng)6例。注水球囊組年齡(28.0±3.6)歲(21～35)歲，BMI(22.1±1.5)kg/m2(18.5～24.6)kg/m2，繼發(fā)月經(jīng)過少31例，繼發(fā)性閉經(jīng)6例。3組一般資料無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 各組總有效率比較

總有效率防粘連膜組>IUD組(P<0.05)，防粘連膜組與注水球囊組無(wú)差異(χ2=0.126，P=0.434)。見表1。

表1 各組總有效率比較[例(%)]

2.3 各組宮腔粘連評(píng)分比較

治療前，各組宮腔粘連評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)；治療后，宮腔粘連評(píng)分IUD組大于注水球囊組和防粘連膜組(P均<0.05)，防粘連膜組與注水球囊組無(wú)差異(χ2=1.400，P=0.166)。見表2。

表2 各組治療前后宮腔粘連評(píng)分比較(分，

2.4 各組術(shù)后兩年妊娠結(jié)局比較

術(shù)后兩年， IUD組妊娠12例(37.5%)，分娩率41.7%(5例)；防粘連膜組妊娠17例(48.6)，分娩率76.5%(13例)；注水球囊組妊娠18例(48.6%)，分娩72.2%(13例)。分娩率防粘連膜組與注水球囊組無(wú)差異(χ2=0.083，P=0.774)，但均高于IUD組(χ2=9.636，P=0.008)。

2.5 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較

并發(fā)癥發(fā)生率IUD組大于注水球囊組和防粘連膜組(P均<0.05)，防粘連膜組與注水球囊組無(wú)差異(χ2=0.345，P=0.557)。見表3。

表3 各組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

宮腔粘連為婦科常見病，確切病因尚未明確，目前認(rèn)為其發(fā)病與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、感染、低雌激素水平等因素有關(guān)[5]。多次人工流產(chǎn)及刮宮是導(dǎo)致該病發(fā)生的高危因素。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛甚至不孕。此外，宮腔粘連患者妊娠早期極易發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)，晚期常出現(xiàn)早產(chǎn)、胎盤植入、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重癥狀，對(duì)患者生理及心理健康造成極大影響[6]。因此，對(duì)于重度宮腔粘連患者應(yīng)盡早治療，減輕相關(guān)癥狀、修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷、恢復(fù)宮腔形態(tài)以及正常生育功能。

近年來，對(duì)于月經(jīng)過少、反復(fù)流產(chǎn)、不孕但有生育要求的宮腔粘連患者，臨床多以宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)作為首選治療方法。但大量研究表明，重度宮腔粘連患者術(shù)后仍有較高的粘連復(fù)發(fā)率，為預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)采用機(jī)械屏障阻止宮腔再粘連[7]。本研究中，防粘連膜組和注水球囊組治療總有效率高于IUD組，并發(fā)癥發(fā)生率及治療后宮腔粘連評(píng)分低于IUD組。進(jìn)一步宮腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，IUD組患者多表現(xiàn)為中央型粘連或IUD被新生粘連帶包繞，分析原因可能為患者宮腔形態(tài)及大小不同，IUD面積有限無(wú)法充分接觸宮腔各個(gè)位置，形成的物理屏障難以阻隔宮腔中部、宮角及宮頸管粘連，導(dǎo)致部分部位仍會(huì)發(fā)生粘連甚至將IUD包裹，增加宮腔粘連復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；由于宮腔粘連患者妊娠早期極易發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)，故防粘連膜組和注水球囊組術(shù)后兩年分娩率高于IUD組。注水球囊因?yàn)橘|(zhì)地較軟，插入時(shí)不會(huì)損傷宮腔，且可以根據(jù)患者宮腔具體情況注入適量生理鹽水，增大球囊體積后，可對(duì)子宮壁形成壓迫，達(dá)到分離宮腔的目的，既能有效止血，又能對(duì)宮腔內(nèi)液體進(jìn)行引流[8]。同時(shí)在導(dǎo)尿管注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，有利于組織修復(fù)及預(yù)防粘連。防粘連膜是由再生氧化纖維素制備而成的無(wú)菌可吸收性編織物，具有良好的生物相容性、無(wú)毒及生物可降解性等特點(diǎn)可有效防止術(shù)后粘連[9]。用于宮腔粘連分離術(shù)后，可在宮腔內(nèi)部組織表面形成膠狀保護(hù)膜，預(yù)防粘連再生。閆文杰等[10]研究中，在宮腔鏡粘連分離術(shù)后采用IUD聯(lián)合可吸收生物醫(yī)用膜預(yù)防粘連再生，月經(jīng)改善情況及子宮恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率IUD組>注水球囊組>防粘連膜組，提示宮內(nèi)放置注水球囊及防粘連膜對(duì)患者的康復(fù)影響最小，這可能與注水球囊和防粘連膜的質(zhì)地柔軟，組織生物相容性好有關(guān)。但本研究仍存在不足，如樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等，后期應(yīng)加大樣本量、長(zhǎng)期、多中心進(jìn)行研究，以論證研究結(jié)果。

綜上所述，在重度宮腔粘連術(shù)后放置防粘連膜或注水球囊均能改善患者月經(jīng)情況，具有較高安全性，且能有效預(yù)防宮腔再粘連，提高患者術(shù)后妊娠率及分娩率，改善妊娠結(jié)局。