樊 琪，朱蔚東，王 超

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101121)

缺血性卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見的急危重癥，發(fā)病率、致殘率及死亡率均很高，是致死、致殘的首要原因[1]。急性缺血性卒中(AIS)是最常見的卒中類型，是一類由各種原因?qū)е履X組織血液循環(huán)障礙、產(chǎn)生急性缺血缺氧性壞死，進而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征,其發(fā)生、發(fā)展過程由多種因子參與[2]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)存在于正常的神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，當神經(jīng)元缺血缺氧損傷時釋放入血，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的檢測和評估中發(fā)揮重要作用[2]。本研究旨在通過分析AIS行血管內(nèi)治療患者的臨床及實驗室資料，探討患者血清NSE水平與側支循環(huán)代償分級的關系。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年3月至2019年9月在本院卒中中心行血管內(nèi)治療AIS患者40例作為觀察組，其中男22例，女18例，年齡47～85歲，平均(67.05±9.41)歲；發(fā)病距入院時間0.4～4.5 h，平均(2.8±1.6)h；美國介入治療神經(jīng)放射學會/介入放射學會(ASITN / SIR)量表分級0級15例，Ⅰ～Ⅱ級17例，Ⅲ～Ⅳ級8例。觀察組患者常規(guī)行全腦血管造影術，評估側支循環(huán)代償分級情況，其中大腦中動脈急性閉塞21例，頸內(nèi)動脈急性閉塞14例(顱外段9例，顱內(nèi)段5例)，串聯(lián)病變5例； 行超選擇動脈抽栓14例，行機械取栓26例。另選擇體檢中心的健康志愿者40例作為對照組，其中男20例，女20例；年齡50～72歲，平均(57.68±6.41)歲。觀察組與對照組研究對象的基本臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有受試者均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.1.2納入標準 (1)卒中前改良Rankin評分量表(mRS)評分為0～1分；(2)AIS診斷明確；(3)急性腦梗死由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞引起；(4)年齡大于或等于18歲；(5)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分大于或等于6分；(6)Alberta卒中項目早期CT(ASPECTS)評分大于或等于6分；(7)發(fā)病6 h內(nèi)開始治療(股動脈穿刺)。

1.1.3排除標準 (1)既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)近3個月有頭顱創(chuàng)傷史；(3)近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；(4)近2周內(nèi)進行過大的外科手術；(5)存在心力衰竭、冠心病、心肌病史；嚴重肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)疾病、感染、血液疾病及惡性腫瘤；(6)體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù)；(7)合并其他威脅生命健康疾病影響研究結果因素。

1.2方法

1.2.1標本采集 觀察組在入院1、3、7、14 d分別抽取空腹靜脈血5 mL，對照組常規(guī)抽取空腹靜脈血5 mL。樣本均經(jīng)離心后處理后，置于-20 ℃冰箱中冷藏備檢。血清NSE檢測采用全自動酶標免疫分析儀，檢查方法為雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附(ABC-ELISA)法。

1.2.2觀察指標與評價方法 觀察組患者急診入院后常規(guī)行全腦血管造影，對患者側支循環(huán)代償進行ASITN/SIR分級[3](0級：沒有側支血流到缺血區(qū)域；Ⅰ級：緩慢的側支血流到缺血區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷； Ⅱ級：快速的側支血流到缺血區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；Ⅲ級：靜脈晚期可見緩慢但完全的側支血流到缺血區(qū)域； Ⅳ級：通過逆行灌注血流快速而完全地灌注到整個缺血區(qū)域)，分為側支循環(huán)良好組(Ⅲ～Ⅳ級)和側支循環(huán)不良組(0～Ⅱ級)。出院后隨訪3個月，根據(jù)mRS評分對觀察組患者出院后3個月時神經(jīng)功能恢復情況進行評估，分為預后良好組(mRS評分小于或等于2分)和預后不良組(mRS評分大于或等于3分)。

2 結 果

2.1患者血清NSE水平與側支循環(huán)代償(ASITN/SIR分級)的關系 觀察組在發(fā)病后1、3、7、14 d血清NSE水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；側支循環(huán)代償分級越高，血清NSE水平越低，側支循環(huán)不良組(0～Ⅱ級)發(fā)病后3、7 d血清NSE水平均顯著高于側支循環(huán)良好組(Ⅲ～Ⅳ級)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1。

與對照組同時間點比較，aP<0;05;與側支循環(huán)不良組同時間點比較，bP<0.05。

2.2不同預后組患者血清NSE水平比較 預后良好組患者共23例(側支循環(huán)不良者17例，側支循環(huán)良好者6例)，預后不良組患者17例(側支循環(huán)不良者15例，側支循環(huán)良好者2例)；預后良好組入院后1、14 d血清NSE水平明顯高于預后不良組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同預后組患者不同時間血清NSE水平比較

3 討 論

NSE存在于神經(jīng)細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，維持細胞膜的興奮性，是神經(jīng)損傷和修復的特異性標志物。腦組織缺血缺氧致神經(jīng)元細胞膜的完整性受損，NSE從細胞內(nèi)進入細胞間隙，并通過血-腦屏障進入外周血，血清NSE水平增高[4]。神經(jīng)元受損越嚴重，血清NSE水平越高，所以血清NSE水平可以反映腦組織受損程度[5]，且NSE特異性高，不受性別及年齡等因素影響。KACA-ORYNSKA等[6]的研究顯示NSE參與缺血缺氧性腦病患者中樞神經(jīng)損傷的過程，卒中后8 h即升高，10 h達峰，然后持續(xù)降低。本研究結果顯示，觀察組患者血清NSE于發(fā)病1～7 d呈升高趨勢，第14天顯著降低，呈現(xiàn)初期明顯升高，達峰值后顯著降低趨勢。NSE是反映腦組織缺血缺氧早期組織損傷的重要指標，而側支循環(huán)能否及時有效代償與盡早緩解腦組織缺血缺氧、最終梗死體積大小關系密切。腦血流中斷或減少是否導致供應區(qū)域腦組織發(fā)生缺血缺氧性損傷，與缺血的程度和持續(xù)時間，以及側支循環(huán)的代償能力密切相關。不同個體或同一個體在不同病理生理條件下的側支循環(huán)代償能力差異巨大，通過血管超聲、CT腦血管造影(CTA)、磁共振腦血管造影(MRA)、數(shù)字減影腦血管造影(DSA)等影像學手段進行評估，而基于DSA成像基礎上的ASITN/SIR血流分級是評估側支循環(huán)的“金標準”；良好的側支循環(huán)不僅可改善局部腦組織灌注，減少腦梗死灶容積、改善卒中預后，還可以減低卒中復發(fā)風險[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，缺血半暗帶腦組織雖神經(jīng)功能受限，但解剖結構尚存，并非梗死區(qū)，仍由側支循環(huán)維持低灌注，而腦組織低灌注時，導致多種促血管生長因子濃度增加，進一步促進新生血管生成和側支循環(huán)建立[9]。側支循環(huán)是決定AIS最終梗死核心體積的主要因素[10-11]；華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)狹窄疾病(WASID)研究資料也發(fā)現(xiàn)，側支循環(huán)的代償程度是WASID供血區(qū)內(nèi)發(fā)生卒中事件的獨立預測因素[12]。因此，血清NSE水平與側支循環(huán)代償均反映了卒中時腦組織缺血缺氧性損傷程度，二者之間必然存在某種相應關系。

本研究結果顯示，側支循環(huán)分級越高，血清NSE水平越低。究其原因，大腦供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可以通過側支或新形成的血管吻合等到達缺血區(qū)域，使缺血腦組織得到不同程度的灌注代償，增加了梗死區(qū)域內(nèi)的組織灌注，增加組織缺血耐受，減輕微循環(huán)障礙，減少受損腦組織、減少缺血梗死體積，血清NSE水平隨之降低；顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生速度越慢，側支循環(huán)越好[12]，梗死發(fā)生時體積越小，腦組織功能受損就越小，血清NSE水平也就越低。本組中側支循環(huán)良好組血清NSE水平在術后第3、7天較側支循環(huán)不良組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。良好的側支循環(huán)可以緩解缺血半暗帶的代謝惡化速度，降低血清NSE水平，改善AIS患者的預后[13]；本組中預后良好組第1、14天后NSE水平顯著高于預后不良組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示患者血清NSE水平越高，預后越差。

綜上所述，側支循環(huán)代償與血清NSE水平從上、下游印證了AIS時神經(jīng)細胞的損傷程度，側支循環(huán)代償差；高水平血清NSE均預示AIS患者預后不良，血清NSE水平可輔助判斷患者側支循環(huán)開放程度，可作為評估AIS患者預后的參考指標。當然本研究尚存在一定不足之處，如樣本量小、觀察時間短及NSE水平可能受其他因素影響等，有待更為嚴格設計的臨床研究來驗證。