彭丹丹，董偉蘭，王貝貝，宣曉梅，張國強(qiáng)

臨床資料

患者，男性，63歲。因右鼻唇溝后丘疹2個(gè)月就診。2 個(gè)月前，患者右側(cè)鼻唇溝出現(xiàn)一粟米大小丘診，無自覺癥狀，曾數(shù)次出血；皮損逐漸增大。體格檢查：一般情況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，淺表淋巴結(jié)未觸及增大，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：右側(cè)鼻唇溝可見一綠豆大小黃色丘疹，呈半球形，直徑約0.5 cm，中央有火山口樣臍凹，可見血痂，凹陷邊緣向內(nèi)卷曲（圖1）。血常規(guī)、凝血功能術(shù)前均正常。手術(shù)完整切除后行組織病理檢查示：部分表皮缺如，真皮中上部可見一腫瘤團(tuán)塊，界限欠清，無明顯包膜，有多個(gè)分葉狀結(jié)構(gòu)與表皮相連，瘤體由基底樣細(xì)胞及成熟或未成熟的皮脂腺細(xì)胞構(gòu)成，周圍有纖維包繞，但無明顯收縮間隙及柵欄狀排列的細(xì)胞（圖2）。免疫組化顯示：MSH1、MSH2、MSH6、EMA、AR、CK、CK5/6 均陽性，PMS2、D2-40 局灶性陽性，CEAse 陰性，Ki-67 約30%陽性。診斷：角化棘皮瘤樣皮脂腺腺瘤。術(shù)后創(chuàng)面愈合良好。

討論

圖1 皮脂腺腺瘤患者鼻部皮損

圖2 皮脂腺腺瘤患者皮損組織病理（HE染色）

圖3 皮脂腺腺瘤患者免疫組化組織病理（LDP染色×100）

皮脂腺腺瘤（sebaceous adenoma）是一種由不完全分化的增生性皮脂腺所致的發(fā)育異常。臨床較少見，男性多于女性，常在中年以后發(fā)生[1]，多見于頭皮、鼻部、頸部，也有報(bào)道發(fā)生于軀干和四肢[2]。偶爾可發(fā)生在口腔黏膜，若發(fā)生于口腔內(nèi)，可能和皮脂腺異位相關(guān)。通常為膚色或橘黃色丘疹或結(jié)節(jié)，偶爾也可出現(xiàn)息肉樣外觀，直徑一般＜1 cm，也有直徑達(dá)9 cm 的報(bào)道。結(jié)節(jié)表面光滑，一般單發(fā)，也可多發(fā)。多發(fā)者或者位于軀干部位者常提示患者可能存在內(nèi)臟惡性腫瘤，尤其是胃腸道惡性腫瘤（Muir-Torre 綜合征）[3]，Muir-Torre 綜合征是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，皮膚腫瘤以皮脂腺腺瘤最為常見，而惡性腫瘤以大腸腺癌好發(fā)[4]。皮脂腺腺瘤也偶爾見于獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者[5]。

本病確診主要依靠組織病理檢查，特點(diǎn)為瘤組織邊界清楚，常有包膜，由不規(guī)則小葉組成，小葉內(nèi)瘤細(xì)胞有兩種類型：類似正常皮脂腺周圍細(xì)胞的未分化生發(fā)層細(xì)胞和成熟的皮脂腺細(xì)胞。兩型細(xì)胞之間可見過渡型細(xì)胞。在不同小葉中，各型細(xì)胞數(shù)和分布不一樣，一般生發(fā)層細(xì)胞圍繞成熟皮脂腺細(xì)胞巢。皮脂腺細(xì)胞崩解后，留下囊樣空隙。此外，尚見角化鱗狀上皮細(xì)胞巢，這可能是向皮脂腺導(dǎo)管分化的部分或?yàn)樯l(fā)層細(xì)胞角化的表現(xiàn)。本例患者臨床表現(xiàn)呈火山口樣臍凹，與角化棘皮瘤臨床表現(xiàn)相似，且患者組織病理表現(xiàn)較典型，同時(shí)結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，診斷為角化棘皮瘤樣皮脂腺腺瘤。需與角化棘皮瘤、皮脂腺瘤、老年性皮脂腺増生、皮脂腺癌、基底細(xì)胞癌（BCC）、黃瘤病和組織細(xì)胞瘤等鑒別。角化棘皮瘤多見于老年人，好發(fā)于暴露部位，常無自覺癥狀。開始為膚色或紅色丘疹，逐漸增生為堅(jiān)實(shí)圓頂形結(jié)節(jié)，觸之可呈分葉狀，中央充滿角質(zhì)，去除角栓后則呈火山口樣，當(dāng)皮損達(dá)到最大限度后維持2 ～8 周慢慢消退為本病特征之一。其組織病理表現(xiàn)為腫瘤位于真皮，對稱分布，表皮凹陷且充滿角質(zhì)，伴有顯著的鱗狀上皮增生，兩側(cè)表皮部分包繞火山口，形成“口唇樣”或“扶壁樣”改變。皮脂腺瘤較角化棘皮瘤更不分化，接近于BBC 的特點(diǎn)，上皮細(xì)胞膜抗原（EMA）、雄激素受體（AR）和唾液酸糖蛋白（D2-40）在皮脂腺瘤中有較高的表達(dá)[6]。老年性皮脂腺增生的中央導(dǎo)管短而粗，其周圍繞以成熟皮脂腺小葉[1]。皮脂腺癌組織病理示腫瘤由小葉或片狀細(xì)胞組成，深入真皮、皮下脂肪或肌肉，細(xì)胞呈多形性，伴不同程度的皮脂腺分化，表現(xiàn)為空泡而非透明的細(xì)胞質(zhì)，可找到有絲分裂像的未分化細(xì)胞，形狀各異。向皮脂腺分化的BCC 組織病理表現(xiàn)為基底樣細(xì)胞形成的腫瘤團(tuán)塊周邊有明顯的柵欄狀排列和收縮間隙，腫瘤結(jié)構(gòu)不對稱，間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，富含黏蛋白，偶爾有向皮脂腺分化的結(jié)構(gòu)[7]。黃瘤病組織病理特點(diǎn)為真皮可見泡沫或黃瘤細(xì)胞群集分布、膽固醇裂隙。組織細(xì)胞瘤組織病理特點(diǎn)有兩種，一種是黃瘤樣，真皮淺層可見大量泡沫狀組織細(xì)胞及Touton 樣多核巨細(xì)胞；另一種是皮膚纖維瘤樣，由梭形組織細(xì)胞組成，部分區(qū)域呈席紋樣排列。免疫組化染色可用于輔助與其他疾病相鑒別，組織細(xì)胞瘤免疫組化染色顯示組織細(xì)胞CD68 和溶菌酶標(biāo)記陽性，S-100 蛋白、CD1a 標(biāo)記陰性[8]。一般EMA 在成熟的皮脂腺細(xì)胞中均表達(dá)陽性，故EMA 在皮脂腺腫瘤的陽性率遠(yuǎn)高于BCC，而抗上皮抗原（EA）抗體則在BCC 的陽性率要遠(yuǎn)高于皮脂腺腫瘤。免疫組化需要對MMR 的4 個(gè)常見突變基因MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 進(jìn)行分析，MSH2、MLH1 抗體比PMS2、MSH6 更有價(jià)值。其中MLH1與PMS2 形成二聚體，MSH2 和MSH6 形成二聚體，MSH2 和MLH1 的突變與MSH6 和PMS2 表達(dá)缺失相關(guān)，MSH2 和MLH1 代償PMS2 和MSH6 的表達(dá)缺失[9]。在分化較好的皮脂腺細(xì)胞中D2-40 能較好表達(dá)，而在皮脂腺癌的細(xì)胞中該抗體表達(dá)欠佳。D2-40較AR 能更好地表達(dá)于皮脂腺分化的細(xì)胞，D2-40 與AR 在皮脂腺瘤中的表達(dá)具有一定的互補(bǔ)性[6]。

本病治療主要以外科手術(shù)切除為主，也可行光動(dòng)力治療。本例患者術(shù)后效果滿意，且隨訪至今無復(fù)發(fā)。