樓淑萍，黃 彥，劉攀越，陳 輝

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，義烏322000；2.廣東茂名幼兒師范專(zhuān)科學(xué)校體育學(xué)院，茂名525000；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，武漢430030

據(jù)2017 年全球疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估報(bào)告分析，約有1.08 億的兒童被診斷為肥胖［1］，其中41.1%來(lái)自亞洲，而中國(guó)是近40 年來(lái)兒童肥胖增長(zhǎng)人數(shù)最多的國(guó)家［2］。隨著世界衛(wèi)生組織（WHO）“終止兒童肥胖”項(xiàng)目的不斷推進(jìn)，研究［3］發(fā)現(xiàn)除膳食、體力活動(dòng)等生活方式影響肥胖的發(fā)生外，睡眠會(huì)影響機(jī)體代謝循環(huán)激素水平［4］、能量消耗［5］以及神經(jīng)性攝食行為［6-7］，進(jìn)而改變兒童體質(zhì)量?；谇罢靶匝芯康膍eta 分析［8］顯示，睡眠時(shí)間不足在當(dāng)今兒童群體中普遍存在，短睡眠時(shí)間兒童青少年發(fā)生超重/肥胖的風(fēng)險(xiǎn)是長(zhǎng)睡眠時(shí)間者的2.15 倍。近年來(lái)，在荷蘭、希臘、日本等國(guó)家陸續(xù)發(fā)現(xiàn)能量平衡相關(guān)行為在體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一系列連續(xù)型體成分分析相關(guān)指標(biāo)與其影響因素中發(fā)揮中介作用［9-10］。其中，廣義的能量平衡相關(guān)行為是指與能量攝入和能量消耗相關(guān)的行為，具體可細(xì)分為：食用高脂、高能量食品，食用可口、易獲得、低成本食品，缺乏與工作有關(guān)的體育活動(dòng)，日常生活缺乏活動(dòng)，久坐行為等［11］。一項(xiàng)針對(duì)全球6～9 歲兒童肥胖危險(xiǎn)因素的研究［12］提示，亞洲人群應(yīng)重視飲食、運(yùn)動(dòng)以及視屏?xí)r間這些能量平衡相關(guān)行為與肥胖的關(guān)聯(lián)，提倡探索具有區(qū)域特色的健康生活方式。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)針對(duì)中小學(xué)生的調(diào)查［13-14］發(fā)現(xiàn)，油炸食品、甜食、零食、奶制品攝入可能是肥胖的危險(xiǎn)因素。能量平衡相關(guān)行為內(nèi)部存在認(rèn)知?jiǎng)訖C(jī)協(xié)同機(jī)制，可根據(jù)研究課題需要，對(duì)相同屬性的行為進(jìn)行聚類(lèi)分析，增加其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度［11］。考慮到我國(guó)中小學(xué)生肥胖發(fā)生率高，中小學(xué)生群體有相似的生活方式和平穩(wěn)上升的BMI 生理軌跡［15］，并且國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)于睡眠、能量平衡相關(guān)行為與肥胖間的證據(jù)研究，故在中小學(xué)生人群中開(kāi)展調(diào)查。本研究旨在探討中小學(xué)生飲食模式、體育活動(dòng)、視屏行為在介導(dǎo)睡眠與肥胖之間關(guān)系中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016 年9 月—11 月，采用分層整群抽樣方法，在廣東省茂名市的2 個(gè)市轄區(qū)和3 個(gè)代管縣級(jí)市內(nèi)共招募5 416名6～14歲中小學(xué)生，進(jìn)行中小學(xué)生單純性肥胖流行病學(xué)調(diào)查。所有研究對(duì)象均參與自填式問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查。排除中小學(xué)生體格檢查、睡眠變量等信息不完整（n=125）、睡眠變量數(shù)值大于x+3×s 或者小于x?3×s（n=57）的研究對(duì)象，最終共納入5 179 名中小學(xué)生。所有研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人均簽署書(shū)面的知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 問(wèn)卷內(nèi)容參考已報(bào)道的中小學(xué)生肥胖相關(guān)的影響因素，主要包括：①人口學(xué)特征，包括孩子的出生年月、性別、出生體質(zhì)量和出生身長(zhǎng)。②家庭情況，包括看護(hù)人類(lèi)別、家庭月收入和父母的年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度。③飲食模式，包括母乳喂養(yǎng)情況、近半年8類(lèi)食物（快餐、奶類(lèi)及其制品、油炸食品、甜飲料、水果、甜點(diǎn)、膨化食品、堅(jiān)果）食用頻率、食欲和進(jìn)食速度。④生活方式，包括每天玩電腦游戲時(shí)間、看電視時(shí)間、除校內(nèi)體育課以外的戶(hù)外運(yùn)動(dòng)時(shí)間、就寢時(shí)間、起床時(shí)間和午休時(shí)間。將睡眠作息變量轉(zhuǎn)換為每日睡眠時(shí)間、就寢時(shí)間和起床時(shí)間；運(yùn)用主成分分析法將食物相關(guān)變量降維，以確定食物攝入過(guò)程中的潛在共同因子，并結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)定義名稱(chēng)，分為高能量飲食（快餐、油炸食品、甜飲料、甜點(diǎn)、膨化食品、堅(jiān)果）和水果-奶類(lèi)飲食（水果、奶類(lèi)及其制品）。

1.2.2 體格檢查 身高、體質(zhì)量的測(cè)量嚴(yán)格按照WHO制定的人體測(cè)量學(xué)程序和數(shù)據(jù)收集的標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行，并計(jì)算BMI。參照我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018 年發(fā)布的《學(xué)齡兒童青少年超重與肥胖篩查》臨界值［16］，定義肥胖組和非肥胖組。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查人員均預(yù)先接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括項(xiàng)目目的、問(wèn)卷填寫(xiě)及體格測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化流程和實(shí)施進(jìn)度等。調(diào)查時(shí)采用一對(duì)一面訪(fǎng)調(diào)查與人體測(cè)量相結(jié)合的方式進(jìn)行，每日結(jié)束后調(diào)查員交換檢查調(diào)查記錄，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏填或邏輯錯(cuò)誤情況。數(shù)據(jù)分別由2 組研究人員進(jìn)行2次錄入，并進(jìn)行數(shù)據(jù)校對(duì)，以確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性并減少數(shù)據(jù)輸入誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗及統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)定量資料進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分 布 的 定 量 資 料 用M （Q1，Q3） 表 示，使 用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)分析組間差異；定性資料用n（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)分析組間差異。

以睡眠為自變量，能量平衡相關(guān)行為（即飲食模式、體育活動(dòng)、視屏行為）為中介變量，肥胖為二分因變量做中介效應(yīng)分析。根據(jù)文獻(xiàn)［17-18］推薦的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序，采用R 軟件RMediation 程序包［19］，逐個(gè)納入自變量和中介變量（圖1）。首先將所有連續(xù)變量進(jìn)行中心化處理，控制遺傳因素和家庭因素的影響，依次采用Logistic回歸分析評(píng)估睡眠、能量平衡相關(guān)行為與肥胖之間的關(guān)聯(lián)，并使用線(xiàn)性回歸計(jì)算睡眠與能量平衡相關(guān)行為的關(guān)聯(lián)系數(shù)；最后用MacKinnon 乘積分布法檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性，用Za×Zb的95%置信區(qū)間（95%CI）是否包含0來(lái)驗(yàn)證中介效應(yīng)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，考慮到肥胖可由多種因素引起，變量之間可能存在反向作用，故在中介效應(yīng)分析過(guò)程中出現(xiàn)抵消現(xiàn)象或遮掩效應(yīng)時(shí)，仍需繼續(xù)完成中介效應(yīng)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

線(xiàn)性回歸分析時(shí)，先將中小學(xué)生性別（男性=0，女性=1）、父母肥胖（轉(zhuǎn)換為2個(gè)啞變量）、家庭月收入（轉(zhuǎn)換為3個(gè)啞變量）作為控制變量納入模型，而后依次納入研究變量。檢驗(yàn)殘差是否滿(mǎn)足正態(tài)分布。并對(duì)自變量進(jìn)行多重共線(xiàn)性診斷。當(dāng)結(jié)果滿(mǎn)足容差值均>0.10、方差膨脹因子均<5.00，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

圖1能量平衡相關(guān)行為在中小學(xué)生睡眠和肥胖之間的中介效應(yīng)示意圖Fig 1 Overview of the mediating effects of energy balance-related behaviors between sleep and obesity among elementary and junior high school students

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

本研究共納入5 179名中小學(xué)生，中位年齡為10.66歲，男性占56.0%。研究對(duì)象的基本特征見(jiàn)表1。肥胖總發(fā)生率為14.0%，男性肥胖發(fā)生率為16.5%，女性肥胖發(fā)生率為10.8%。從整體上看，肥胖者的特征為男性、年幼、父母肥胖、家庭月收入高、視屏?xí)r間長(zhǎng)、高能量類(lèi)和水果-奶類(lèi)飲食頻率均偏高。與非肥胖組（n=4 454）相比，肥胖組（n=725）的睡眠時(shí)間較短［8.67 （7.85，9.50）h vs 9.50 （8.50，10.00）h，P=0.000］、就寢時(shí)間較晚［23∶00 （22∶00，23∶15） vs 22∶00（22∶00，23∶00），P=0.000］、起床時(shí)間較早［6∶30（6∶00，6∶57） vs 6∶50（6∶10，7∶00），P=0.000］。在2組研究對(duì)象中，母乳喂養(yǎng)滿(mǎn)6個(gè)月的人數(shù)占比、除校內(nèi)體育課以外的戶(hù)外運(yùn)動(dòng)時(shí)間、每月高能量類(lèi)飲食次數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 中小學(xué)生肥胖影響因素的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of factors influencing obesity among elementary and junior high school students

2.2 能量平衡相關(guān)行為在睡眠與肥胖關(guān)系中的中介效應(yīng)

2.2.1 睡眠與肥胖之間的關(guān)聯(lián) 控制年齡、性別、家庭月收入和父母肥胖狀況的潛在影響后，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：睡眠時(shí)間增加1 h，肥胖危險(xiǎn)度降低42.8%（OR=0.572，95%CI 0.532～0.614）；起床時(shí)間延后1 h，肥胖危險(xiǎn)度降低65.5%（OR=0.345，95%CI 0.291～0.409）；就寢時(shí)間延后1 h，肥胖危險(xiǎn)度增加109.7%（OR=2.097，95%CI 1.890～2.327），見(jiàn)表2。后續(xù)將睡眠時(shí)間長(zhǎng)、早睡、晚起這一系列肥胖保護(hù)因素稱(chēng)為健康睡眠作息習(xí)慣。

2.2.2 能量平衡相關(guān)行為與睡眠的關(guān)聯(lián) 校正年齡、性別、家庭月收入和父母肥胖狀況因素后，線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示：各能量平衡相關(guān)行為與睡眠時(shí)間、就寢時(shí)間、起床時(shí)間呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。其中，高能量飲食與睡眠時(shí)間（β=?0.936，95%CI ?1.366～?0.505）、就寢時(shí)間（β=0.531，95%CI 0.005～1.057）、起床時(shí)間（β=0.960，95%CI 0.153～1.767）均存在顯著關(guān)聯(lián)；體育活動(dòng)與睡眠時(shí) 間（β =0.081， 95%CI 0.059～0.103）、 就 寢 時(shí) 間（β=?0.100，95%CI ?0.132～?0.068）、起床時(shí)間（β=0.068，95%CI 0.019～0.117）間均存在顯著關(guān)聯(lián)；視屏行為與睡眠時(shí)間（β=0.051，95%CI 0.015～0.088）、起床時(shí)間（β=0.190，95%CI 0.109～0.272）呈正相關(guān)，見(jiàn)表3。

表2 中小學(xué)生睡眠變量與肥胖之間關(guān)聯(lián)的Logistic回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of the associations between sleep variables and obesity among elementary and junior high school students

表3 中小學(xué)生睡眠變量與能量平衡相關(guān)行為之間關(guān)聯(lián)的線(xiàn)性回歸分析Tab 3 Linear regression analysis of the associations between sleep variables and energy balance-related behaviors among elementary and junior high school students

2.2.3 能量平衡相關(guān)行為與肥胖之間的關(guān)聯(lián) 控制年齡、性別、家庭月收入和父母肥胖狀況的潛在影響后，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：體育活動(dòng)在就寢時(shí)間（P=0.045）、起床時(shí)間（P=0.006）與肥胖的關(guān)聯(lián)中，表現(xiàn)為體育活動(dòng)可能是肥胖的保護(hù)因素；視屏行為在睡眠時(shí)間（P=0.000）、就寢時(shí)間（P=0.000）、起床時(shí)間（P=0.000）與肥胖的關(guān)聯(lián)中，表現(xiàn)為體育活動(dòng)可能是肥胖的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。高能量飲食與睡眠變量存在一定的關(guān)聯(lián)，但與中小學(xué)生肥胖未見(jiàn)相關(guān)性（P>0.05）。

表4 中小學(xué)生能量平衡相關(guān)行為與肥胖之間關(guān)聯(lián)的Logistic回歸分析Tab 4 Logistic regression analysis of the associations between energy balance-related behaviors and obesity among elementary and junior high school students

2.2.4 能量平衡相關(guān)行為在睡眠與肥胖之間的中介效應(yīng) 經(jīng)MacKinnon 乘積分布法檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)高能量飲食和水果-奶類(lèi)飲食產(chǎn)生的中介效應(yīng)（P>0.05）。MacKinnon 乘積分布法檢驗(yàn)結(jié)果顯示，體育活動(dòng)能在作息時(shí)間與肥胖之間的關(guān)聯(lián)中起中介效應(yīng)（P<0.05），視屏行為能在睡眠時(shí)間、就寢時(shí)間與肥胖之間的關(guān)聯(lián)中起中介效應(yīng)（P<0.05）。最終觀察到“就寢時(shí)間→體育活動(dòng)→肥胖”“起床時(shí)間→體育活動(dòng)→肥胖”“睡眠時(shí)間→視屏行為→肥胖”“起床時(shí)間→視屏行為→肥胖”4條中介作用途徑存在（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 能量平衡相關(guān)行為在睡眠變量、與肥胖之間中介效應(yīng)的MacKinnon乘積分布法檢驗(yàn)［Za×Zb（95%CI）］Tab 5 Analysis of mediating effects of energy balance-related behaviors between sleep variables and obesity based on MacKinnon's product-of-coefficients method［Za×Zb（95%CI）］

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)廣東省茂名市中小學(xué)生肥胖檢出率為14.0%，與北京［20］、上海［21］中小學(xué)生肥胖檢出率接近，遠(yuǎn)高于全國(guó)中小學(xué)生平均水平（6.4%）［22］。這可能與茂名市社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等方面普遍高于全國(guó)平均水平，為中小學(xué)生生長(zhǎng)發(fā)育提供了良好的物質(zhì)基礎(chǔ)有關(guān)［21］，也可能與家長(zhǎng)及中小學(xué)生自身對(duì)中小學(xué)生體型和節(jié)食的認(rèn)同不一存在一定關(guān)聯(lián)［23］。本研究納入的5 179 名中小學(xué)生每日睡眠時(shí)間中位數(shù)為9.00 h，按照美國(guó)睡眠基金會(huì)對(duì)該年齡段中小學(xué)生睡眠時(shí)間的推薦值（9～11 h）［24］，近半數(shù)兒童睡眠時(shí)間不足。睡眠時(shí)間、作息時(shí)間與肥胖之間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)：睡眠時(shí)間、作息時(shí)間每變化1 h，肥胖風(fēng)險(xiǎn)變化42.8%～109.7%，提示該地區(qū)中小學(xué)生睡眠不足、作息不健康現(xiàn)況亟待解決，且睡眠時(shí)間不足、作息不健康可能是該地區(qū)肥胖風(fēng)險(xiǎn)高的危險(xiǎn)因素。研究［25］表明，睡眠時(shí)間、就寢時(shí)間、起床時(shí)間均為肥胖發(fā)生的獨(dú)立影響因素，與本文的研究結(jié)果一致。

單因素分析結(jié)果顯示：肥胖組與非肥胖組在除校內(nèi)體育課以外的戶(hù)外運(yùn)動(dòng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但體育活動(dòng)會(huì)在作息不規(guī)律時(shí)發(fā)生間接中介效應(yīng)，即與健康睡眠作息習(xí)慣呈顯著的正相關(guān)，控制協(xié)變量后其與肥胖呈負(fù)相關(guān)（肥胖的保護(hù)因素），最終就寢時(shí)間、起床時(shí)間能通過(guò)體育活動(dòng)影響肥胖。體育活動(dòng)在個(gè)體之間差異不大，缺乏敏感性，控制協(xié)變量后可顯示出效應(yīng)［26-27］。原因可能包括：一方面，中小學(xué)生常常參與持續(xù)時(shí)間短的體育戶(hù)外活動(dòng)，目前沒(méi)有用以準(zhǔn)確估量碎片化時(shí)間的工具［28］；另一方面，由于中小學(xué)生日常管理嚴(yán)格，除統(tǒng)一安排體育課程及課外活動(dòng)時(shí)間，靈活安排時(shí)間相對(duì)較少，使得從整體上看體育活動(dòng)對(duì)肥胖的貢獻(xiàn)部分被掩蓋［29］。夜間入睡晚會(huì)導(dǎo)致第2日疲勞或精神不佳［8］，無(wú)法在白天保持高度活躍的積極性，使得運(yùn)動(dòng)時(shí)間減少，從而誘發(fā)肥胖的發(fā)生［29］。早上適宜的起床時(shí)間保證最自然的喚醒機(jī)制，并能保持機(jī)體良好的激素平衡，促進(jìn)身體在運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行正常的能量代謝［27］?，F(xiàn)階段圍繞睡眠時(shí)間、體育活動(dòng)及肥胖中介效應(yīng)的研究較少，還需進(jìn)一步探究體育活動(dòng)對(duì)睡眠時(shí)間的作用機(jī)制。

該市中小學(xué)生每日視屏?xí)r間中位數(shù)為1.50 h，肥胖者的每日視屏?xí)r間較非肥胖組中小學(xué)生長(zhǎng)。該變量和體育活動(dòng)與睡眠變量的關(guān)聯(lián)類(lèi)似，但視屏?xí)r間與肥胖呈正相關(guān)（肥胖的危險(xiǎn)因素），進(jìn)而在睡眠時(shí)間、起床時(shí)間與肥胖的間接效應(yīng)呈負(fù)性作用。WHO 研究員［7］發(fā)現(xiàn)控制歐洲兒童視屏?xí)r間、延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，可預(yù)防兒童肥胖癥的發(fā)生。本文在該研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，深入剖析了中小學(xué)生的睡眠、視屏行為與肥胖之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，證明了睡眠可能在視屏?xí)r間的中介作用下，間接影響肥胖的發(fā)生，為今后制定肥胖兒童的綜合行為干預(yù)措施提供一定的理論依據(jù)。目前有研究［30］就視屏行為種類(lèi)進(jìn)行細(xì)分，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)使用電子產(chǎn)品的種類(lèi)存在差異。目前較多家長(zhǎng)會(huì)為學(xué)生配備手機(jī)，而手機(jī)使用時(shí)間遠(yuǎn)高于以往納入研究的電子產(chǎn)品，這將為之后的視屏行為作為中小學(xué)生肥胖影響因素的研究提供一個(gè)新思路。

本文探討各睡眠變量與能量平衡相關(guān)行為的獨(dú)立中介效應(yīng)，最終發(fā)現(xiàn)了4條能量平衡相關(guān)行為介導(dǎo)的睡眠與肥胖間的關(guān)聯(lián)路徑，主要表現(xiàn)為體育活動(dòng)或視屏行為在其中的中介作用。另外，本文未發(fā)現(xiàn)飲食在關(guān)聯(lián)作用中的中介效應(yīng)，這可能是由于在對(duì)飲食能量攝入方面調(diào)查時(shí)使用了相對(duì)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，僅涉及攝食頻率，而未提供熱量攝入的信息。但也有研究［31］發(fā)現(xiàn)，快餐、甜食等高能量飲食與美國(guó)95%的成年人的BMI 無(wú)關(guān)聯(lián)，可能不是體質(zhì)量的影響因素。另一項(xiàng)使用短期食物頻率調(diào)查表（Food Frequency Questionnaire，F(xiàn)FQ）研究食物頻率與6～8 歲兒童睡眠時(shí)間的調(diào)查［7］顯示，睡眠時(shí)間增加1 h，每日食用新鮮蔬菜和水果的可能性增加1.11～1.14 倍，與肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)等另外10 種常見(jiàn)食物的攝入均無(wú)關(guān)聯(lián)。本研究選取中小學(xué)生群體里常見(jiàn)的并對(duì)能量平衡有影響的食物［10，13-14］，著重關(guān)注高能量類(lèi)和水果-奶類(lèi)膳食模式在本次研究中的中介效應(yīng)，旨在探索其可能在中小學(xué)生生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮的特殊效應(yīng)。發(fā)現(xiàn)肥胖中小學(xué)生的高能量飲食和水果-奶類(lèi)飲食食用頻率都較非肥胖中小學(xué)生高，且肥胖中小學(xué)生水果-奶類(lèi)飲食的攝入頻率與非肥胖組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在今后的研究中還可參考中國(guó)居民平衡膳食寶塔、中國(guó)居民膳食指南，增加其他類(lèi)飲食模式，關(guān)注其在肥胖中發(fā)揮的作用［32］。

本研究運(yùn)用二分類(lèi)數(shù)據(jù)作為結(jié)局變量，將多維度的能量平衡相關(guān)行為作為中介變量納入模型，分析變量之間的相互關(guān)聯(lián)，最終得到明確的中介路徑結(jié)果（“睡眠→視屏行為→肥胖”“睡眠→體育活動(dòng)→肥胖”）。但存在一些不足：①研究設(shè)計(jì)的橫截面性質(zhì)限制了因果推斷的能力。②睡眠和能量平衡相關(guān)行為信息由學(xué)生或家長(zhǎng)自我報(bào)告，可能存在回憶偏倚和估計(jì)不準(zhǔn)確［27］；然而，該測(cè)量誤差可能是隨機(jī)的，沒(méi)有證據(jù)表明肥胖癥傾向于報(bào)告睡眠時(shí)間較短［33］。

參·考·文·獻(xiàn)

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