周正國， 劉 牛， 徐丹丹， 魏照香， 談曉萍， 陸 倩， 丁錢山， 楊益虎

甲狀腺囊性腫塊是臨床常見的甲狀腺局灶性病變，多為良性。 超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)介入及聯(lián)合聚桂醇硬化技術(shù)已成為臨床治療甲狀腺囊性腫塊的首選方法。 然而，目前關(guān)于聚桂醇硬化治療的方法尚未統(tǒng)一，部分學(xué)者采用聚桂醇一次注入的方式［1］，另一部分學(xué)者采用聚桂醇反復(fù)抽吸的方式［2］。 本研究擬比較這兩種常見治療方法之間的療效差異，旨在為甲狀腺囊性腫塊的超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療尋求更好的方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性納入自2015 年8 月15 日至2019 年6 月15 日于我院超聲醫(yī)學(xué)科行超聲引導(dǎo)下囊腫抽吸并行兩種不同聚桂醇硬化治療的60 例患者，共60 個(gè)囊性結(jié)節(jié)。 其中男21 例，女39 例，年齡15～74 歲，平均49.5 歲；結(jié)節(jié)術(shù)前評(píng)估體積2.6～89.3 mL，中位數(shù)13.9 mL；抽出液體積2～93 mL，中位數(shù)12.0 mL；聚桂醇一次注入組34 例，聚桂醇反復(fù)抽吸組26 例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 超聲引導(dǎo)下甲狀腺囊腫穿刺抽吸及聚桂醇硬化治療流程見圖1。使用PHILIPS EPIQ7超聲診斷儀及L12～5 探頭，頻率5～12 MHz，超聲引導(dǎo)下介入穿刺使用18～22 G 穿刺針。 所有患者均于操作前檢測凝血功能及甲狀腺功能并簽署知情同意書。患者仰臥，頸部后仰充分暴露術(shù)野。術(shù)前利用超聲觀察結(jié)節(jié)位置， 記錄大小并評(píng)估體積，預(yù)先設(shè)計(jì)介入進(jìn)針路徑。 消毒鋪巾后，皮下用5%利多卡因行局部浸潤麻醉。 超聲引導(dǎo)下以穿刺針平面內(nèi)斜向進(jìn)針，針尖進(jìn)入囊液中心后拔出針芯接三通管抽吸，盡量抽盡。 記錄抽出液體積，并留樣送檢。 聚桂醇一次注入組抽液后將相當(dāng)于1/4 抽出液容積的聚桂醇一次注入囊腔中，最終保留3～5 mL；聚桂醇反復(fù)抽吸組抽液后將相當(dāng)于1/4 抽出液容積的聚桂醇一次注入囊腔中，然后再抽出同容積液體，再注入，如此反復(fù)5 次，最終保留3～5 mL。 操作完成后拔針，按壓10～15 min 并記錄操作過程、異常情況及患者不適主訴。 術(shù)后患者留觀1 h，并隨時(shí)觀察及記錄患者是否存在不適或不良反應(yīng)。 不良反應(yīng)包括出血或血腫形成、穿刺后感染、繼發(fā)甲狀腺功能甲亢進(jìn)、甲狀腺周邊器官損傷等。

1.2.2 臨床觀察指標(biāo) 治療后隨訪復(fù)查，根據(jù)殘存囊腔體積（V=π/6×長×寬×高）［3］判斷療效： ①臨床治愈：囊腔消失；②顯著有效，囊性病變殘存囊腔縮?。?0%； ③有效： 囊性病變殘存囊腔較治療前縮小＞50%； ④無效， 囊性病變殘存囊腔體積縮小≤50%［4-5］。 總有效率=（有效病例數(shù)+顯著有效病例數(shù)+治愈病例數(shù)）/分類總病例數(shù)。

圖1 甲狀腺囊腫聚桂醇反復(fù)抽吸治療

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量先采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)驗(yàn)證是否為正態(tài)分布資料。 對于正態(tài)分布資料，利用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較先采用levene 方差齊性檢驗(yàn)分析方差齊性，后采用Student’st檢驗(yàn)比較組間差異； 若方差存在不齊， 將計(jì)算給出校正后t值及P值。 對于非正態(tài)分布資料，描述采用中位數(shù)（四分位間距），組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類資料組間差異比較，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次統(tǒng)計(jì)病例共60 個(gè)結(jié)節(jié)， 聚桂醇一次注入組和聚桂醇反復(fù)抽吸組在年齡、性別、術(shù)前囊腫體積、囊液性質(zhì)組成的組間比較均無明顯差異（均P＞0.05）；反復(fù)抽吸組囊液抽出量［M（Q）］為15.0（23.8）mL，術(shù)后隨訪囊腫體積［M（Q）］為5.0（7.3） mL，較一次注入組（10.0 mL 和2.4 mL）明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025 和0.013）；且反復(fù)抽吸組多為純囊性結(jié)節(jié)（88.5%），而一次注入組純囊性結(jié)節(jié)比例較低（61.8%），囊性為主約38.2%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）。但介入操作時(shí)間及最終囊腫體積縮小率方面二者并無顯著差異（P=0.068 及0.184）（表1）。

表1 兩種不同聚桂醇硬化治療一般資料的比較

反復(fù)抽吸組總有效率（96.2%）顯著高于一次注入組（76.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）（表2）。由于反復(fù)抽吸組純囊性結(jié)節(jié)比例顯著高于一次注入組，故我們又將純囊性結(jié)節(jié)（n=44）及囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)（n=16）分別予以分析。 結(jié)果顯示，對于純囊性結(jié)節(jié)的穿刺硬化治療，反復(fù)抽吸組（總有效率100%）顯著優(yōu)于一次注入組（總有效率76.2%）（P=0.016）。然而， 這兩者在囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)的穿刺硬化治療有效評(píng)價(jià)中差異并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.815）。

此外，反復(fù)抽吸組的針尖脫出情況要多于一次注入組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）（表3）。 反復(fù)抽吸組還出現(xiàn)1 例出血不良反應(yīng)，但與一次注入組相比，其差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.249）。 總的來說，反復(fù)抽吸組較一次注入組容易出現(xiàn)意外情況或不良反應(yīng)（P=0.018）。 此外，這兩組均未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，如穿刺后感染、繼發(fā)甲亢及甲狀腺周邊器官損傷等情況。

3 討論

甲狀腺囊性腫塊是外科常見病， 真性囊腫少見，大多由腺瘤囊性變、腺瘤內(nèi)出血或囊性病變退變形成。 目前超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)介入治療正逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)方法，成為甲狀腺囊性腫塊治療的首選手段。 介入治療通常將囊液抽盡后注入硬化劑，使囊壁產(chǎn)生無菌性炎性壞死，阻止囊液再生成，使囊壁纖維化、皺縮粘連，最終閉塞囊腔，達(dá)到治療目的。朱賢勝等［6］利用兩步法，先注入少量無水乙醇，2 周后抽出進(jìn)行硬化治療，雖療效確切，但治療周期長，程序復(fù)雜。

表2 甲狀腺囊性腫塊兩種不同聚桂醇硬化治療臨床療效的比較

表3 兩種不同聚桂醇硬化策略異常情況及不良反應(yīng)的比較

聚桂醇注射液，即聚氧乙烯月桂醇醚，是目前常用硬化劑，已廣泛應(yīng)用于血管瘤、靜脈曲張、肝腎囊腫、甲狀腺囊性病變的硬化治療，其療效及安全性均較好［7］。然而，聚桂醇硬化治療的具體方法目前尚未統(tǒng)一。 部分學(xué)者采用一次注入法，即將聚桂醇按抽出液1∶3～1∶4 的比例一次注入囊腔［1］；而另一部分學(xué)者采用反復(fù)抽吸法，即將聚桂醇按抽出液比例注入囊腔后，再反復(fù)抽出及注入［2］；上述兩種不同硬化策略方法均報(bào)道有良好的療效。 雖然聚桂醇硬化治療目前已在介入治療中頻繁使用，但目前國外內(nèi)尚無研究者比較并分析這兩種不同的聚桂醇硬化策略對甲狀腺囊性病變硬化治療的療效影響及不良反應(yīng)。

本研究證實(shí)，無論是聚桂醇一次注入法或是聚桂醇反復(fù)抽吸法，均對甲狀腺囊性病變有確切的良好療效。 這兩者的介入操作時(shí)間及術(shù)后囊腫體積縮小率未見明顯差異，但反復(fù)抽吸法總有效率顯著優(yōu)于一次注入法，尤其是對于純囊性結(jié)節(jié)的硬化治療而言；而一次注入法則有更少的異常情況和不良反應(yīng)出現(xiàn)。 這提示臨床在應(yīng)用反復(fù)抽吸法時(shí)，不僅要看到其更好的療效，更要考慮其反復(fù)抽吸的操作可能會(huì)帶來的針尖脫出或不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

此外，通過觀察，發(fā)現(xiàn)單純囊性結(jié)節(jié)的治療效果要優(yōu)于于囊實(shí)性結(jié)節(jié)和帶分隔結(jié)節(jié)。 這可能是由于復(fù)雜結(jié)節(jié)的分隔或?qū)嵭猿煞挚捎绊戓樇馔耆楸M囊液引起；同理，其還可進(jìn)一步影響硬化劑的注入、分布及與囊壁充分接觸，導(dǎo)致囊壁硬化效果大打折扣； 理論上反復(fù)抽吸法可降低這種可能性，進(jìn)而提高硬化治療的總有效率。 盡管本研究顯示囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)（n=13）兩種硬化治療總有效率并無顯著差異，但該結(jié)論對應(yīng)樣本量過小，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本驗(yàn)證。 此外，上述觀察結(jié)論對超聲引導(dǎo)下介入治療手法亦頗有啟發(fā)。 對于這樣的復(fù)雜性囊腫可采用穿刺針適當(dāng)旋轉(zhuǎn)攪動(dòng)達(dá)到破壞分隔打通囊腔的目的，同時(shí)，這也提示臨床介入治療術(shù)前宜盡量選擇囊性比例高的結(jié)節(jié)［8］，以達(dá)到最佳治療效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)， 抽出液為清亮液體的囊性結(jié)節(jié)， 聚桂醇硬化療效明顯好于咖啡色內(nèi)容物的結(jié)節(jié)。 后者多為結(jié)節(jié)陳舊性出血而形成，聚桂醇注射液可導(dǎo)致囊壁無菌性炎癥及壞死，而對囊壁小血管的閉合來的緩慢且不穩(wěn)定。 最后，對于迅速增大的急性形成的囊性結(jié)節(jié)，立即給予抽吸或硬化治療并非首選的治療選擇。 這是由于結(jié)節(jié)迅速增大，多伴結(jié)節(jié)內(nèi)出血，若此時(shí)給予抽吸及硬化治療，囊壁壓力減小，剛閉合的小血管可能會(huì)重新開放，致使血腫再生成。 對于此類病人，反復(fù)抽吸法可能較一次注入法更易產(chǎn)生上述不良后果，應(yīng)于術(shù)前完善評(píng)估并選擇合適的硬化策略。 對于甲狀腺膠質(zhì)囊腫，由于囊液黏稠，抽吸的難度大，有報(bào)道指出可以采用0.9%氯化鈉溶液聯(lián)合α-糜蛋白酶囊腔沖洗技術(shù)可以提高硬化效果［9］。 由于本研究觀察病例仍相對較少，不同聚桂醇硬化策略與囊性病變內(nèi)容物性質(zhì)的關(guān)系仍需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下的介入治療聯(lián)合聚桂醇硬化一次注入和反復(fù)抽吸，都是治療甲狀腺囊性病變的微創(chuàng)、有效、經(jīng)濟(jì)且療效確切的辦法。但在充分了解及掌握其可能的異常情況和不良反應(yīng)的情況下，反復(fù)抽吸法擁有更高的總有效率，值得推廣應(yīng)用。