肖偉，張小東，周薇，張鑫，楊飛，屠榕，余巨明

患者，男，65歲，因頭痛7 d入院。7 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，位于左側(cè)額顳部，呈持續(xù)性脹痛，夜間頭痛劇烈，難以忍受，伴頭部緊箍感，余無特殊，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院,期間患者發(fā)熱1次，體溫38.6℃，予以抗感染(具體不詳)治療后體溫正常，但頭痛無明顯好轉(zhuǎn)，為進一步治療至我院。既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病及腦卒中等病史。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)輕度增大，余查體未見異常；頭顱MR示：雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)斑片狀異常信號，考慮腦白質(zhì)病變，無明顯強化，顱內(nèi)多發(fā)缺血灶(圖1)；腦電圖無異常；腰穿腦脊液：壓力正常，白細胞130×106/L，單個核細胞95%，總蛋白738.04 mg/L。腦脊液病原學宏基因組檢測結(jié)果示：人皰疹病毒3型(水痘帶狀皰疹病毒)。診斷：病毒性腦炎(水痘帶狀皰疹病毒)，繼續(xù)予以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、補液等治療，治療7 d后頭痛較前緩解，治療14 d后患者頭痛基本消失，患者拒絕復查腰穿及頭顱MR檢查并要求出院，出院后繼續(xù)予以阿昔洛韋口服治療1周。目前已電話隨訪40 d，患者一般情況良好，頭痛未再發(fā)作，能正常工作及生活。

注：A.右側(cè)側(cè)腦室旁、左側(cè)側(cè)腦室前角斑片狀腦白質(zhì)改變；B.右側(cè)半卵圓中心多發(fā)斑片狀腦白質(zhì)改變

討論腦白質(zhì)病變(WMLs)是指腦白質(zhì)中神經(jīng)細胞的髓鞘損害。其病因復雜多樣，主要包括缺血性、免疫性、腫瘤性、中毒性等，而以帶狀皰疹病毒腦炎為病因的腦白質(zhì)病文獻罕見報道。

人類皰疹病毒3型又稱水痘—帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)，VZV在兒童期初次感染后形成水痘，原發(fā)感染后在整個神經(jīng)軸、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)元中潛伏，隨著VZV特異細胞介導的免疫力下降，VZV從神經(jīng)節(jié)重新激活，引起帶狀皰疹、皰疹后神經(jīng)痛及一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括腦膜腦炎、吉蘭—巴雷綜合征、脊髓炎、血管炎等[1-4]。VZV引起成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染少見，臨床表現(xiàn)常有頭痛、發(fā)熱、精神異常、癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能缺損等(如偏癱、單癱等)，因其臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查缺乏特異性，確診需靠病原學檢查。

本例患者以頭痛為主要表現(xiàn)伴一過性發(fā)熱，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱MR顯示腦白質(zhì)多發(fā)病灶，腦脊液細胞數(shù)中度增高，以單個核細胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。根據(jù)起病形式、臨床表現(xiàn)及腦脊液結(jié)果需首先考慮病毒性腦炎，但病毒性腦炎尤其是單純皰疹病毒性腦炎好發(fā)于顳葉及額葉，而本例患者病灶多發(fā)，且位于深部腦白質(zhì)，不排除其他病毒感染的可能。近年研究表明，二代宏基因測序技術(shù)(mNGS)具有較高的敏感度及特異度，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染具有重要的診斷價值[5]。本例患者腦脊液中檢測到VZV，測序質(zhì)量達93.38%，支持VZV腦炎的診斷，雖然出院時和出院后未能復查腦脊液及頭顱MR的變化，但患者40 d的良好隨訪結(jié)果也支持VZV腦炎的診斷。

以腦白質(zhì)損害為主的VZV腦炎罕見報道。Horten等[6]最早報道了相關(guān)病例，隨后Berth等[7]報道了伴明顯白質(zhì)脫髓鞘的VZV腦脊髓炎，這些患者大都伴有免疫功能低下，尤其是艾滋病。本例患者通過相關(guān)免疫疾病及HIV的篩查，未發(fā)現(xiàn)免疫功能缺陷證據(jù)。VZV產(chǎn)生腦損傷機制包括：大中型血管病變(出血性梗死)、小血管病變(脫髓鞘性病變)、腦室炎及腦室周圍炎等[8]。由于深部腦白質(zhì)由大腦中動脈的滋養(yǎng)動脈供血，易受到小血管危險因素的影響，小血管病變會導致混合性缺血和脫髓鞘改變[9]。依據(jù)病灶分布及病變大小，本例患者綜合考慮小血管病變機制，但其引起腦小血管病的確切機制仍待探索。

VZV腦炎治療的關(guān)鍵是早期抗病毒，早期篩查及識別尤為重要。部分患者臨床及影像學表現(xiàn)不典型，臨床上容易誤診從而延誤患者的治療，導致患者癥狀進一步加重，因此對于伴白質(zhì)損害的患者，排除相關(guān)疾病，結(jié)合患者的臨床癥狀，應考慮VZV腦炎的可能，mNGS對于腦炎診斷有較高的價值，對于臨床考慮不典型腦炎建議完善mNGS檢測，早期診斷可及早治療并預防不良預后。