殷志杰，鐘子淇，翟賀爭，王帥，李祥林

重復性CT檢查的高累積有效輻射劑量正引起人們的關注，為重復性檢查患者研發(fā)輻射安全策略、制定檢查規(guī)范、建立劑量監(jiān)測預警值成為迫切需要[1]。CT檢查是肺癌診斷、分期和隨診的主要影像學方法[2]，肺癌患者豐富的影像學資料易于完整追蹤到，可為重復性CT檢查累積劑量優(yōu)化的研究提供數(shù)據(jù)支持。

重復性CT檢查的累積有效輻射劑量與多種因素相關，CT檢查的合理應用是劑量優(yōu)化的關鍵因素。本研究回顧性調查一定時間內在濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院隨診且可持續(xù)追蹤三年檢查數(shù)據(jù)的肺癌患者的CT檢查資料，基于《中國臨床腫瘤學會(CSCO)原發(fā)性肺癌診療指南》[2](簡稱《CSCO診療指南》)、《醫(yī)學影像檢查技術學》[3](簡稱《檢查技術學》)、《X 射線計算機斷層攝影成年人診斷參考水平》[4](簡稱《診斷參考水平》)、《CT檢查技術專家共識》[5](簡稱《專家共識》)等文件分析CT檢查累積輻射劑量的影響因素，為患者重復性CT檢查技術優(yōu)化提供可借鑒的依據(jù)。

材料與方法

1.重復性CT檢查數(shù)據(jù)的調查

應用醫(yī)學圖像存儲和傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)檢索2015年10月至2018年10月三年內一直在我院隨診的26例癥狀穩(wěn)定、不可手術Ⅲ期原發(fā)性非小細胞肺癌患者的CT檢查數(shù)據(jù)，記錄患者的隨診檢查次數(shù)、CT掃描次數(shù)、CT掃描參數(shù)和輻射劑量數(shù)據(jù)；調查涉及的CT設備為2007年7月啟用的 GE LightSpeed VCT、2012年9月啟用的Siemena Somatom Definition Flash和2015年6月啟用的 Philips Brilliance 64三種機型，CT設備狀態(tài)檢測的結果均符合《X 射線計算機斷層攝影裝置質量保證檢測規(guī)范》(GB 17589-2011)的要求。

基于ICRP 102號報告[6]提供的關系式：有效劑量=k×DLP，利用統(tǒng)計的患者各檢查部位劑量長度乘積(dose length product,DLP)數(shù)值得出每例患者CT檢查所致的有效劑量；其中k是與身體部位相關的經驗加權因子，頭部CT掃描取值0.0021，胸部CT掃描取值0.014，腹部和盆腔 CT掃描取值0.015，單位為mSv/(mGy·cm)。

2.輻射劑量影響因素的分析

臨床醫(yī)師對診療規(guī)范推薦影像學檢查策略的依從性：將肺癌患者各部位的影像學檢查策略與《CSCO 診療指南》[2]推薦的檢查策略進行對比。

非電離輻射檢查替代的可行性：應用電子病歷系統(tǒng)調查26例肺癌患者的基本情況，將患者的檢查適應癥、各部位影像學檢查方法與《檢查技術學》[3]中的描述進行對比，分析非電離輻射檢查替代CT檢查的可行性。

CT檢查操作的合理性：依據(jù)《診斷參考水平》[4]設計劑量核查方案，應用PACS系統(tǒng)檢索各設備相同掃描參數(shù)完成的中等體型患者相關檢查部位CT掃描數(shù)據(jù)各20例，入組標準為患者年齡≥20歲，體部掃描要求：男性170 cm≤身高≤180 cm，60 kg≤體重≤80 kg，體質量指數(shù)(body mass index,BMI)范圍為18～24 kg/m2。將各設備相關檢查部位患者劑量分布的中位數(shù)與《診斷參考水平》提供的CT輻射劑量診斷參考水平(diagnostic reference level,DRL)數(shù)值進行對比和分析。

將劑量核查中患者胸部CT掃描范圍與《專家共識》[5]規(guī)定范圍“從肺尖開始到肺底”進行對比，不符合的判定標準為掃描范圍超出值在1.5 cm以上或掃描范圍不足。

結 果

1.重復性CT檢查數(shù)據(jù)

26例不可手術 Ⅲ期原發(fā)性非小細胞肺癌患者CT掃描在各檢查部位的應用例次和占比見表1；三年內以肺癌隨訪為目的的個人CT掃描次數(shù)范圍為4～38次，年平均6次，其中放化療結束后1～3年時患者的隨訪掃描周期為3～6個月1次，4至5年時患者的隨訪掃描周期為每6個月1次，5年以上時患者的隨訪掃描周期為1年1次；其中非胸部CT掃描總占比為33.41%，個人掃描次數(shù)范圍為0～12次，年平均2次，有3例患者未進行非胸部CT檢查。

表1 CT 掃描在各檢查部位的應用例次和占比

CT掃描參數(shù)為固定管電壓120 kV，管電流設置為自動管電流調制和Philips Brilliance 64頭部CT掃描的固定管電流，不同機型的管電流調節(jié)參數(shù)或固定毫安秒值見表2～4。

表2 GE LightSpeed VCT不同部位CT掃描參數(shù)及患者劑量核查結果

個人CT檢查所致有效劑量的范圍為19.04～470.73 mSv，平均值為156.39 mSv；個人非胸部CT檢查所致有效劑量的范圍為0～202.35 mSv，平均值為59.37 mSv；個人非胸部CT檢查所致有效劑量占總有效劑量的比例范圍為0%～53%(圖1)。

圖1 患者非胸部檢查所致有效劑量在總有效劑量中的占比。

2.輻射劑量影響因素

臨床醫(yī)師對診療規(guī)范推薦影像學檢查策略的依從性：26例肺癌患者接受的影像學檢查策略符合《CSCO診療指南》[2]的推薦策略，胸部檢查、腹部檢查和盆腔檢查以CT掃描為主。

非電離輻射檢查替代的可行性：26例患者的檢查部位包括頭部、胸部、腹部和盆腔，依據(jù)《檢查技術學》[3]中的描述，滿足肺癌隨訪目的的頭部非電離輻射檢查項目有頭部MRI，腹部非電離輻射檢查項目有腹部MRI、B超，盆腔非電離輻射檢查項目有盆腔MRI、B超；2例患者存在MRI檢查禁忌，24例患者的基本情況可滿足MRI的檢查要求。24例患者的頭部檢查可采用非電離輻射檢查替代，26例患者腹部和盆腔檢查可采用非電離輻射檢查替代。

CT檢查操作的合理性：通過劑量核查發(fā)現(xiàn)，GE LightSpeed VCT設備頭部加權CT劑量指數(shù)(weighted CT dosimetry index,CTDIw)、胸部容積CT劑量指數(shù)(volume CT dosimetry index,CTDIvol)和DLP的中位數(shù)超過《診斷參考水平》[4]規(guī)定的DRL(表2)；Siemens Somatom Definition Flash設備各檢查部位CTDIvol的中位數(shù)均不超過《診斷參考水平》規(guī)定的DRL，頭部DLP的中位數(shù)超過《診斷參考水平》規(guī)定的DRL(表3)；Philips Brilliance 64設備各檢查部位CTDIvol的中位數(shù)均不超過《診斷參考水平》規(guī)定的DRL，頭部和胸部DLP的中位數(shù)超過《診斷參考水平》規(guī)定的DRL(表4)。

表3 Siemens Somatom Definition Flash不同部位CT掃描參數(shù)及患者劑量核查結果

表4 Philips Brilliance 64不同部位CT掃描參數(shù)及患者劑量核查結果

劑量核查中60例患者肺實際長度范圍為22.5～32.5 cm，平均值為28.5 cm；胸部CT掃描范圍為24.5～36.5 cm，平均值為30.5 cm；有19例患者的掃描范圍不符合《專家共識》[5]建議的掃描范圍，占比為31.67%，其中3例患者掃描范圍不足，16例患者超過建議掃描范圍的值為2.0～4.5 cm。

討 論

CT檢查所致輻射劑量和輻射安全問題是國內外學者研究的熱點[1,7-11]。我國的GB 18871-2002《電離輻射防護和輻射源安全基本標準》[12]指出劑量限值不適用于患者的醫(yī)療照射，醫(yī)療照射的劑量優(yōu)化應遵從放射實踐的正當性和放射防護的最優(yōu)化。國內外學者圍繞具體檢查部位的CT檢查技術做了諸多效果顯著的劑量優(yōu)化研究[9,10,13]。筆者借鑒這些寶貴成果，將關注點放在患者重復性CT檢查累積劑量上，從患者的影像學檢查策略和具體CT檢查操作這兩個方面分析影響因素。

ICRP 105號報告[14]將醫(yī)學放射實踐的正當性分為三個層次，第二個層次即“確定具有特定目標的放射學程序的正當”的判定是國家專業(yè)委員會、國家衛(wèi)生與放射防護主管部門和相應國際組織的職責?！禖SCO 診療指南》[2]是中國臨床腫瘤學會制定的肺癌診斷和治療的指導性文件，推薦胸部平掃或增強CT、上腹部平掃或增強CT或B超、頭部增強MRI或增強CT以及全身骨掃描做為肺癌診斷、分期和隨診的主要影像學檢查方法。本研究統(tǒng)計的26例患者三年內以肺癌隨訪為目的的影像學檢查策略符合《CSCO診療指南》的建議,研究結果顯示重復性CT檢查所致總累積有效劑量為4046.44 mSv，其中非胸部CT檢查所致有效劑量為1365.52 mSv，占比為33.58%。相關數(shù)據(jù)顯示，顱腦CT平掃占比為25%，腹部CT平掃占比為49.24%，腹部CT增強占比為48.48%，是影響檢查劑量的主要因素。鑒于患者重復性CT檢查所致的高輻射劑量與患癌風險增加密切相關[15]，綜合不同檢查項目的價格、等待時長和設備實際情況，為降低輻射劑量，需要與臨床醫(yī)師溝通，并告知在評估顱腦及肝轉移時，盡量使用顱腦MRI檢查,腹部盡量使用超聲或腹部MRI檢查，以優(yōu)化檢查策略，降低總輻射劑量。

DRL可用于某一特定醫(yī)學成像程序的患者輻射劑量(隨機性效應)管理，實現(xiàn)放射防護的最優(yōu)化[4,10,14]。CT劑量指數(shù)是與 CT 掃描參數(shù)選擇直接相關的量，與國家標準的DRL比較可以客觀反映CT技師的業(yè)務能力。劑量核查統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，GE LightSpeed VCT頭部CTDIw和胸部CTDIvol 的中位數(shù)分別超過現(xiàn)行標準推薦DRL的10%和13.33%；主要原因是CT設備安裝完成后，操作技師一直沿用廠家培訓工程師設置的掃描方案，沒有根據(jù)相關國家標準[12,16-18]推薦的醫(yī)療照射指導水平或診斷參考水平進行掃描方案的調整。鑒于此，筆者根據(jù)國家標準進行CT掃描方案的優(yōu)化，總體原則為：第一，定期進行劑量核查，更新并固化具體部位的掃描方案；第二，符合低劑量掃描標準者盡量使用低劑量掃描方案。

劑量核查統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，Philips Brilliance 64 CT設備的胸部CTDIvol與現(xiàn)行標準推薦DRL一致，DLP卻超過現(xiàn)行標準推薦DRL的12.55%，表明檢查程序固化后，因技師業(yè)務能力水平差異影響劑量的主要因素是CT掃描范圍的設置操作。應用自動管電流調制技術進行胸部CT掃描時，因肺尖部鄰近肩胛骨區(qū)和肺底部鄰近肝臟等實質性器官，X線衰減多，超出成像范圍的掃描會導致輻射劑量水平非線性顯著增加。胸部CT掃描范圍過長的主要原因是CT技師進行胸部掃描定位時僅依據(jù)正位像，操作隨意性大。“前后位+側位定位像：胸廓入口(第一肋骨肋結節(jié)上緣)到較低側后肋膈角下1 cm”的胸部CT掃描范圍確定方法操作簡便，可有效解決掃描范圍過大的弊端，將技師操作這一輻射劑量影響因素進一步降低。

本研究存在以下不足：鑒于不可手術Ⅲ期原發(fā)性非小細胞肺癌患者的放射治療史，重復性CT檢查所致高累積有效劑量對患者自身輻射安全的意義不大，但可作為本院優(yōu)化CT檢查的前瞻性劑量警示，為重復性CT檢查劑量優(yōu)化提供研究動力。筆者期望借鑒國外經驗[1,11]通過多中心聯(lián)合追蹤的方式建立更準確、全面的患者個體輻射劑量監(jiān)測系統(tǒng)，為CT劑量優(yōu)化提供準確的指導依據(jù)。

綜上所述，應用PACS系統(tǒng)檢索不可手術Ⅲ期原發(fā)性非小細胞肺癌患者的影像檢查數(shù)據(jù)，可以比較容易地追蹤到本單位內接受重復性CT檢查的患者，提供累積劑量研究的各種資料。以國家、行業(yè)標準規(guī)范為評價依據(jù)，從影像檢查策略和CT檢查操作兩方面進行患者重復性CT檢查所致輻射劑量影響因素分析的方法是可行的，能夠為劑量優(yōu)化設計提供支持。