●楊晨曦 陳 赟 楊義萍 巢春燕 張聞東▲

抑郁性失眠是由于患者長期處于情緒抑郁狀態(tài)下而引發(fā)的失眠，是伴發(fā)于抑郁癥的軀體癥狀，其典型癥狀為：入睡困難，夜間多夢早醒，醒后多難以入睡，往往有晨重暮輕的規(guī)律，即晨起后不能恢復(fù)充沛精力，白天頭昏、乏力、易疲勞，認(rèn)知功能、工作學(xué)習(xí)能力、記憶力下降，注意力難以集中，而晚上頭痛、頭昏等自覺癥狀逐漸緩解。情緒和興趣低下是抑郁性失眠最顯著、最普遍的癥狀[1]。失眠與抑郁之間存在著復(fù)雜的雙向關(guān)系，即失眠可導(dǎo)致抑郁，抑郁亦可加重失眠，兩者互相影響，從而加重了病情的發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗抑郁和鎮(zhèn)靜催眠藥物治療，但存在依賴性大、副作用多、費(fèi)用較高等諸多不足，故而國內(nèi)外均不主張長期服用西藥治療本病。而針灸治療可通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層興奮和抑制，使二者能夠相互協(xié)調(diào)而達(dá)到各種神經(jīng)遞質(zhì)間的相互平衡[2]，不僅能夠顯著改善抑郁性失眠患者的睡眠質(zhì)量，且具有操作簡便、安全性高、療效確切等特點(diǎn)，備受患者青睞。本文通過整理分析近14 年針灸治療抑郁性失眠的文獻(xiàn)，對針灸治療抑郁性失眠的臨床選穴規(guī)律進(jìn)行歸納和總結(jié)，以期為臨床治療抑郁性失眠提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索CNKI數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為2006年1月1日至2020年3月1日，使用專業(yè)檢索，以主題詞為（“抑郁”and“失眠”)and(“針灸”or“針刺”or“艾灸”or“電針”)構(gòu)筑檢索式，檢索針灸治療抑郁性失眠的臨床中文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①以針灸療法為單一或主要干預(yù)手段治療抑郁性失眠的臨床療效觀察類文獻(xiàn)；②研究對象為抑郁性失眠患者或失眠伴抑郁、焦慮狀態(tài)；③所采用的診斷與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為國際或國內(nèi)同行公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；④明確給出針灸處方的文獻(xiàn)；⑤研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對照試驗(yàn)或自稱是隨機(jī)對照試驗(yàn)（無論是否采用盲法）。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①以針灸療法為輔助治療手段的文獻(xiàn)；②治療對象為其它軀體疾病繼發(fā)抑郁伴失眠的患者；③以頭皮針、眼針、耳針、腹針等非傳統(tǒng)針灸療法為主要治療方法的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)（僅取1 次）；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、系統(tǒng)評價(jià)、Meta 分析、個(gè)案驗(yàn)案等文獻(xiàn)。

1.4 資料提取初步檢索出187 篇文獻(xiàn)，經(jīng)檢索人員逐一閱讀、篩選后共得到57 篇文獻(xiàn)。其中14 篇文獻(xiàn)采用辨證論治針灸組方，分型選用多組腧穴配伍。根據(jù)“1組主穴＋1組配穴＝1條處方”的形式從14篇文獻(xiàn)中提取60條處方。再加上43篇單組文獻(xiàn)中提取的43條處方，共計(jì)有效處方103條。

1.5 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化與統(tǒng)計(jì)分析①數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化：建立數(shù)據(jù)庫前，參考《針灸學(xué)》[3]，對腧穴名稱及歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理。②數(shù)據(jù)庫的建立：采用Excel 2007 建立“抑郁性失眠針灸處方數(shù)據(jù)庫”。③規(guī)律分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0對腧穴、經(jīng)脈的使用頻率、頻次進(jìn)行描述性分析，將高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，使數(shù)據(jù)中相似度較高的歸為一類，互相疏遠(yuǎn)的歸為不同的類，用SPSS modeler18.0 進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，運(yùn)用Apriori算法計(jì)算穴位項(xiàng)集的支持度（前后兩項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)在處方中的概率）和置信度（后項(xiàng)在前項(xiàng)存在情況下出現(xiàn)在處方中的概率），并分析腧穴配伍規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 腧穴使用頻次分析 本研究所納入的103 條針灸處方中，共涉及穴位68 個(gè)（含經(jīng)外奇穴4 個(gè)），應(yīng)用頻次為840次。應(yīng)用頻次較多的穴位依次為百會(huì)、神門、印堂、三陰交、太沖等；經(jīng)外奇穴中四神聰、安眠應(yīng)用較多。見表1。

表1 針灸治療抑郁性失眠高頻腧穴選用表

2.1.2 經(jīng)脈選用頻次分析 本研究所納入的103 條針灸處方中，屬于十四經(jīng)穴的穴位個(gè)數(shù)為64個(gè)，應(yīng)用頻次為761次，涉及12條經(jīng)脈。其中，督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)的使用頻次共計(jì)476次，占總頻次的62.55%，用穴共28 個(gè)，占經(jīng)穴總數(shù)的43.75%。見表2。

表2 針灸治療抑郁性失眠十四經(jīng)脈選用頻次分析

2.1.3 部位選用頻次分析 本研究所納入的103 條針灸處方中，主要選取頭面頸項(xiàng)部和下肢部的穴位，使用頻次共計(jì)531 次，占總頻次的63.21%，用穴共32個(gè)，占經(jīng)穴總數(shù)的47.06%。見表3。

表3 針灸治療抑郁性失眠部位選用頻次分析

2.1.4 特定穴選用頻次分析 針灸治療抑郁性失眠選用特定穴總頻次為660次，個(gè)數(shù)為54個(gè)。使用頻次排在前五的特定穴是百會(huì)、神門、三陰交、太沖、照海。交會(huì)穴的使用頻次最高，其次是五輸穴和原穴。見表4。

表4 針灸治療抑郁性失眠特定穴選用頻次分析

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果運(yùn)用SPSS modeler18.0 數(shù)據(jù)分析軟件將使用頻次≥15 次的18 個(gè)腧穴運(yùn)用Apriori算法，采用支持度與置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，提升度用來判斷關(guān)聯(lián)規(guī)則的有效性。設(shè)置最低條件支持度≥20%，最小規(guī)則置信度≥90%，最大前項(xiàng)數(shù)3，提升度＞1.0，共獲得74 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，將置信度最高的前10條關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果按支持度大小從高到低排序（見表5），其中排名前三的穴組分別為：①三陰交-百會(huì)-神門；②印堂-三陰交-神門；③申脈-照海。如高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖(圖1)所示，兩者間的線越粗就表示穴位間關(guān)聯(lián)越強(qiáng)。

表5 針灸治療抑郁性失眠高頻穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

2.3 聚類分析結(jié)果運(yùn)用SPSS 23.0 軟件對使用頻次≥15次的18個(gè)腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類，將數(shù)據(jù)中相似度較高的數(shù)據(jù)歸為一類，把互相疏遠(yuǎn)的歸為不同的類，得到聚類冰柱圖（見圖2）和樹狀圖（見圖3）。由圖2可見，可得到7個(gè)有效聚類群：百會(huì)-神門、三陰交-印堂、太沖-四神聰、申脈-心俞-照海、內(nèi)關(guān)-安眠、肝俞-合谷-脾俞、太溪-膽俞-大椎-足三里。由圖3 可見，可將腧穴分為兩大類：一類為重點(diǎn)穴位，一類為辨證配穴。由聚類分析結(jié)果得到核心穴對的基本情況，核心穴對包括：神門-百會(huì)-三陰交-印堂，申脈-照海-心俞-內(nèi)關(guān)-安眠，太沖-四神聰，大椎-合谷-太溪-足三里-脾俞-肝俞—膽俞。

3 討論

圖2 針灸治療抑郁性失眠高頻穴位聚類冰柱圖

圖3 針灸治療抑郁性失眠高頻穴位聚類樹狀圖

3.1 病因病機(jī)分析中醫(yī)學(xué)中并無“抑郁性失眠”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)將其歸屬于“郁證”“不寐”等范疇[4]，其病機(jī)總屬陽不入陰。氣血失和，肝郁氣滯，臟腑功能紊亂，以致心神不寧，神失守舍，病變部位以心肝為主，病理變化以陰陽失交為基礎(chǔ)，故應(yīng)以交通陰陽，疏肝寧心，解郁調(diào)神為基本治法?！毒霸廊珪び糇C》提到：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！闭f明抑郁癥的發(fā)生是情志不舒，“因郁而病”，情志異常為其主要病因，常受到不良生活事件所形成的心理應(yīng)激影響，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式[5]?！额愖C治裁》指出：“陽氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！闭f明失眠的主要發(fā)病機(jī)制是晝夜陰陽失調(diào)所致人體睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，故抑郁性失眠的治療應(yīng)兼顧陰陽兩方面，將陰陽氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)與平衡作為治療重點(diǎn)和目標(biāo)。

3.2 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析針灸治療抑郁性失眠使用頻次最高的腧穴依次為百會(huì)、神門、印堂、三陰交、太沖?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“病變在腦，首取督脈。”百會(huì)穴屬督脈，位居巔頂，為諸陽之會(huì)、百脈之宗，腦為元神之府，督脈入絡(luò)腦，是調(diào)節(jié)大腦功能要穴，穴性屬陽，又陽中寓陰，故能通達(dá)陰陽脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡[6]；印堂亦為督脈經(jīng)穴，有醒神調(diào)神、安神鎮(zhèn)驚之功；神門為手少陰心經(jīng)輸穴、原穴，心氣出入之門戶，可補(bǔ)心氣，調(diào)神志，為寧心安神要穴；三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會(huì)穴，有疏肝健脾益腎之功；太沖穴為足厥陰肝經(jīng)的輸穴、原穴，為肝經(jīng)經(jīng)氣所注之處，情志活動(dòng)分屬于五臟，依賴于氣機(jī)的調(diào)暢，肝具有主疏泄的生理功能，可通過調(diào)暢氣機(jī)使全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行暢達(dá)有序從而調(diào)神解郁。

經(jīng)脈使用頻次最多的為督脈和足太陽膀胱經(jīng)。督脈循身之背，與手足六陽經(jīng)交會(huì)于大椎穴，為陽脈之海，能總督諸陽，通調(diào)陽經(jīng)經(jīng)氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行；督脈亦與足厥陰肝經(jīng)會(huì)于巔，能疏調(diào)肝經(jīng)氣血；督脈循行于脊里入絡(luò)于腦，足太陽膀胱經(jīng)循行從巔入絡(luò)腦，夾脊抵腰中絡(luò)腎，與腦、腎、脊髓關(guān)系密切，因此督脈的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控作用對大腦的影響是不可替代的。中醫(yī)學(xué)中將神歸藏于五臟，五臟藏五神，五臟精氣充盛，則五神各司其職，若五臟虧虛則不能營養(yǎng)五神，五神不能安藏守舍，導(dǎo)致神的病變，因此對于精神情志活動(dòng)異常的疾病，不能單純歸結(jié)于腦的病變，從五臟論治也不可忽視。而足太陽膀胱經(jīng)上的背俞穴為五臟六腑之經(jīng)氣直接輸注的部位，《素問·長刺節(jié)論》提出：“迫藏刺背，背俞也，刺之迫藏，藏會(huì)?！惫梳槾涛迮K背俞穴可調(diào)節(jié)五臟神，協(xié)調(diào)臟腑氣血，從整體上達(dá)到調(diào)節(jié)五臟功能，調(diào)和氣血和情志的作用。

部位頻次分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療抑郁性失眠主要選取頭面頸項(xiàng)部和下肢部的穴位，運(yùn)用了“腧穴所在，主治所及”“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療規(guī)律，體現(xiàn)了局部選穴和遠(yuǎn)部選穴并重的思想。

特定穴頻次分析發(fā)現(xiàn)，在治療抑郁性失眠方面應(yīng)用頻次最多的特定穴類別依次為交會(huì)穴、五輸穴、原穴。抑郁性失眠是一種以陰陽失交為病理基礎(chǔ)繼而導(dǎo)致多個(gè)臟腑功能紊亂進(jìn)而引起失眠的病癥，故取穴多選用能治療多經(jīng)病癥的交會(huì)穴為主?！鹅`樞·九針十二原》概括五輸穴流注特點(diǎn)為：“所處為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合?！苯?jīng)脈經(jīng)氣的傳導(dǎo)可比作水流從小到大、從淺入深的變化，可根據(jù)主病特點(diǎn)、五行生克關(guān)系以及不同季節(jié)時(shí)辰而選用相應(yīng)的五輸穴。原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位，具有調(diào)治臟腑經(jīng)絡(luò)虛實(shí)各證的功能，針刺原穴可使三焦通達(dá)，從而激發(fā)原氣，調(diào)動(dòng)體內(nèi)正氣以抗御病邪。

3.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果分析對治療抑郁性失眠的高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果顯示具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性的前三組穴對依次是：三陰交-百會(huì)-神門；印堂-三陰交-神門；申脈-照海?？梢姲贂?huì)、印堂、神門、三陰交、申脈、照海在針灸治療抑郁性失眠方面具有強(qiáng)相關(guān)性。

三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)之交會(huì)穴，有健脾、疏肝、益腎、調(diào)和氣血的作用。三陰交還可通過脾經(jīng)經(jīng)別足陽明胃經(jīng)入上齒中循發(fā)際至額顱，進(jìn)而與腦發(fā)生聯(lián)系；通過足厥陰肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔；通過腎經(jīng)經(jīng)別足太陽膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦夾脊抵腰中，因此針刺三陰交可直接或間接地與腦產(chǎn)生聯(lián)系。神之所病，百病之始，皆本于神；神之所治，凡刺之法，必先調(diào)神[7]。故取局部百會(huì)穴燮理陰陽，調(diào)神解郁；印堂穴醒神調(diào)神、安神鎮(zhèn)驚；百會(huì)配印堂對調(diào)節(jié)機(jī)體的“腦神”及陰陽平衡起重要作用。神門為心經(jīng)經(jīng)氣所注之處，取其可補(bǔ)心氣，調(diào)神志，進(jìn)而調(diào)節(jié)心經(jīng)氣血，使血?dú)獬涫t神有所依，發(fā)揮心主神志的作用。照海、申脈同屬于八脈交會(huì)穴，分別與陰蹺脈、陽蹺脈相通，能調(diào)節(jié)陰陽蹺脈的脈氣盛衰，使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行正常。陰陽兩經(jīng)之氣交會(huì)于目內(nèi)眥，共同濡養(yǎng)眼目，《靈樞·寒熱病》所言：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！闭f明了蹺脈與睡眠的密切聯(lián)系，只有蹺脈功能正常，按晝夜節(jié)律主寤寐，司眼瞼開闔，才能保持人體“晝精夜瞑”的正常睡眠生理節(jié)律。諸穴合用，可解郁醒腦，寧心安神，調(diào)節(jié)抑郁性失眠患者的整體機(jī)能狀態(tài)。

3.4 聚類結(jié)果分析由圖2 可得出7 個(gè)有效聚類群作為核心穴對：①百會(huì)-神門；②三陰交-印堂；③太沖-四神聰；④申脈-心俞-照海；⑤內(nèi)關(guān)-安眠；⑥肝俞-合谷-脾俞；⑦太溪-膽俞-大椎-足三里。由圖3可見，所用腧穴中，百會(huì)、印堂、神門、三陰交為重點(diǎn)穴位，具有解郁醒腦，寧心安神之效，是治療抑郁性失眠的主穴處方；其余14穴可分為3小類作為針對抑郁性失眠病機(jī)的辨證配穴：①申脈、照海、心俞、內(nèi)關(guān)、安眠，可調(diào)和陰陽，解郁安神；②太沖、四神聰，可疏肝理氣，解郁安神；③大椎、合谷、太溪、足三里、肝俞、脾俞、膽俞，可活血行氣，調(diào)和臟腑陰陽。由聚類分析結(jié)果可見，針灸治療抑郁性失眠的選穴，需在主穴百會(huì)、印堂、神門、三陰交解郁醒腦，寧心安神的基礎(chǔ)上結(jié)合病機(jī)辨證選用配穴調(diào)節(jié)人體氣血陰陽，使機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘的理想狀態(tài)。

綜上，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探析針灸治療抑郁性失眠的選穴規(guī)律具有重要意義，其分析結(jié)果可為針灸科研和臨床治療抑郁性失眠提供新思路和參考依據(jù)，也說明利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)研究針灸處方選穴規(guī)律是合理可行的。但是，本研究尚存在諸多不足之處，如：①本研究排除了關(guān)于不同刺灸方法和耳穴、頭皮針、眼針、腹針等非傳統(tǒng)針灸療法的研究，故而不夠全面，需再進(jìn)一步整理分析；②只納入國內(nèi)的臨床文獻(xiàn)，需進(jìn)一步總結(jié)國外的研究狀況；③未對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)（尚無公認(rèn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評估方法），可能影響結(jié)果的科學(xué)性[8]；④未把文獻(xiàn)中的針灸處方與其對應(yīng)的療效做相關(guān)性分析，相對忽略出現(xiàn)頻次較少但效優(yōu)的處方的重要性[9]。