王立春 孫陳鈴 徐紅 王榮杰 朱莉 王秋晨 王曉翠 倪曉蘇

(泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 泰州 225300)

心力衰竭(心衰)是各類心臟病的終末階段〔1〕，可導(dǎo)致患者頻繁輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院與社區(qū)之間，且有較高的病死率，極大增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔2〕。目前，醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步使得各類心臟病患者的生存期得以延長，隨之而來的是心衰患病率的不斷上升。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國心衰患者總數(shù)高達(dá)450萬〔3〕，占同期因心血管疾病住院的20%〔4〕，且住院的病死率達(dá)4.1%〔5〕，嚴(yán)重影響生命健康。癥狀群是指2個或2個以上同時發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成的群〔6〕。心衰患者損傷后的心肌影響心臟泵血，心肌重構(gòu)和纖維化會使各組織器官功能不足，最終患者會出現(xiàn)呼吸困難、乏力等癥狀〔1〕，而這些癥狀往往同時存在，且相互作用〔7，8〕。有研究顯示，從癥狀群管理角度關(guān)注心衰患者能夠更好改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量〔9〕。但生活質(zhì)量的高低并不僅取決于癥狀，還與患者的社會心理因素有關(guān)〔10〕。心衰治療的目的是減輕患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。臨床藥物治療可以減輕/消除患者的部分癥狀，但無法做到全部癥狀的永久消除。因此，在積極藥物治療的同時，還需要關(guān)注患者的社會心理。但心衰患者癥狀群的研究中社會心理因素還未被完全重視。心理彈性是指在面對內(nèi)外壓力時所激發(fā)，能夠利用各種資源來進(jìn)行積極調(diào)試的過程〔11〕。有研究顯示，患者心理彈性水平的高低可以直接影響心衰患者的生活質(zhì)量〔12〕，在單個癥狀與生活質(zhì)量之間可以起到很好的調(diào)節(jié)作用〔13〕。心理彈性在癥狀群與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)尚無研究，本研究旨在通過對心衰患者癥狀群和生活質(zhì)量的現(xiàn)狀分析，從心理彈性角度探討癥狀群與生活質(zhì)量間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法選取2019年5至2020年5月在泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的慢性心衰患者納入研究對象214例，其中男131例(61.21%)，平均年齡62.13(12.64)歲；文化程度：小學(xué)及以下156例(72.90%)，初中/高中/中專46例(21.50%)，大專及以上12例(5.61%)；醫(yī)療保險：新農(nóng)合117例(54.67%)，職工/居民醫(yī)保97例(45.33%)；吸煙史：從不吸煙100例(46.73%)，已戒煙91例(42.52%)，吸煙23例(10.75%)；心功能分級：Ⅱ級57例(26.64%)，Ⅲ級75例(35.05%)，Ⅳ級82例(38.32%)；心衰病程4.2(1.24)年；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 40.67%(13.26%)；N末端B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)3 080.7(876.33)pg/ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》〔14〕確診為慢性心衰，紐約心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級者；②年齡≥48歲；③意識清醒，表達(dá)能力正常，能夠完成問卷調(diào)研者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有精神疾病者；②合并有其他重大軀體疾病者；③慢性心衰急性發(fā)作者；④慢性心衰首次發(fā)作者；⑤不能夠配合本研究者。

1.2社會人口學(xué)及臨床特征 主要包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)支付情況、吸煙史、飲酒史、紐約心功能分級、心衰的病程、LVEF、NT-ProBNP。

1.3心衰患者癥狀評估量表 采用Memorial心衰癥狀評估量表(MSAS-HF)評估心衰患者癥狀。該量表是Zambroski 等〔15〕根據(jù)Memorial腫瘤癥狀評估量表(MSAS)修訂而來，共有32個條目，分為生理癥狀、心理癥狀和心衰癥狀3個維度。中文版量表由郭金玉〔16〕引入，Cronbach α系數(shù)為0.807～0.946，內(nèi)容效度為0.712，適合國內(nèi)人群使用。

1.4心理彈性量表(CD-RISC) 該量表共包含25個條目，5個維度〔17〕?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高，心理彈性水平越好。中文版量表具有較高的信效度，可用于臨床患者〔18，19〕。

1.5明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表(MLHFQ) 該量表包含21個條目，采用Likert 6級計分法，總分105分。得分越高，表明生活質(zhì)量越差〔20〕。中文版由來燕渡等〔21〕修訂，Cronbach α系數(shù)為0.881，具有良好信效度。

1.6資料收集方法 對本研究組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并于入院24 h內(nèi)完成問卷填寫。其中患者一般資料和臨床癥狀通過與患者面對面交流獲得；疾病相關(guān)的資料通過查閱病例獲得，所有問卷當(dāng)場回收。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行Pearson相關(guān)分析、分層回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1心衰患者癥狀群分析 根據(jù)MSAS-HF量表，發(fā)生率排前八的癥狀分別是氣短(82.34%)、乏力(72.76%)、睡眠困難(64.64%)、平躺呼吸困難(60.31%)、食欲缺乏(58.82%)、夜間睡眠憋醒(56.12%)、心悸(54.46%)、咳嗽(51.76%)；癥狀嚴(yán)重程度得分較高的有氣短(3.14±0.61)分、乏力(2.96±0.67)分、睡眠困難(2.81±0.52)分、夜間睡眠憋醒(2.76±0.64)分、咳嗽(2.69±0.59)分、腹脹(2.60±0.51)分、食欲缺乏(2.58±0.64)分；采用主成分分析法對發(fā)生率≥30%的癥狀提取癥狀群。KMO=0.765，Bartlett球型檢驗(yàn)P<0.01，適合做因子分析。以各癥狀的成分載荷≥0.45選取因子，如果同一個癥狀在不同因子中的成分載荷均≥0.45，則以最大成分載荷確定歸屬。本研究最終提取5個因子，分別為因子1疲勞癥狀群(疲乏、睡眠困難、易困)、因子2呼吸困難癥狀群(氣短、平躺呼吸困難、夜間憋醒)、因子3缺血癥狀群(心悸、頭暈、胸痛)、因子4淤血癥狀群(食欲缺乏、咳嗽、腹脹、水腫)、因子5負(fù)性情緒癥狀群(易激惹、緊張、憂慮、哀傷感)，見表1。

2.2心衰患者心理彈性和生活質(zhì)量得分 心衰患者生活質(zhì)量總分為(68.65±18.26)分，其中軀體維度(27.81±7.82)分，情緒維度(18.26±4.05)分，其他維度(15.07±3.18)分；心衰患者心理彈性量表總分為(56.84±6.46)分。

2.3心理彈性在心衰患者癥狀群與生活質(zhì)量間的作用 心理彈性量表得分與生活質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.76，P<0.001)；與疲勞癥狀群(r=-0.65，P=0.016)、淤血癥狀群(r=-0.58，P=0.024)及負(fù)性情緒癥狀群(r=-0.84，P<0.001)呈負(fù)相關(guān)。

分層回歸分析結(jié)果顯示，心理彈性與癥狀群交互項的系數(shù)為β=-0.197，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示心理彈性在心衰患者癥狀群與生活質(zhì)量中具有調(diào)節(jié)作用，見表2。

表1 心衰患者癥狀成分載荷矩陣(r值)

表2 心理彈性在心衰患者癥狀群與生活質(zhì)量間的作用(r值)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示患者入院時發(fā)生率較高且嚴(yán)重程度較重的癥狀分別是氣短、乏力和睡眠困難，與Alpert等〔22〕和胡議尹〔23〕的研究結(jié)果一致。一項對亞洲、歐洲和美國720例心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者最主要的兩大癥狀群是軀體癥狀群和情緒癥狀群〔24〕。2017年的一篇系統(tǒng)評價同樣證實(shí)了這一結(jié)果〔25〕。本研究通過因子分析同樣提取了上述兩個癥狀群，且將軀體癥狀群進(jìn)一步細(xì)化分為疲勞癥狀群、呼吸困難癥狀群、缺血癥狀群和淤血癥狀群；與宣凡馨〔26〕的疲倦癥狀群(沒勁/沒精神、出汗、睡眠困難、口干、氣短、平躺時呼吸困難、心悸)、鄢曉麗〔27〕的呼吸困難癥狀群(平躺時呼吸困難、夜間睡眠憋醒)、衣艷鳳等〔28〕的缺血癥狀群(頭暈、胸痛、心悸)和王澤泉〔29〕的淤血癥狀群(心悸、氣短、上下肢水腫)組成相似但又不完全相同。分析原因，可能與采用的評估工具和統(tǒng)計學(xué)方法的不同有關(guān)。盡管心衰患者癥狀群的研究結(jié)果存在些差異，但基本結(jié)果一致，即心衰患者存在較為嚴(yán)重的軀體癥狀和情緒癥狀。因此，在臨床工作中需要關(guān)注患者的這種癥狀，尤其是情緒方面的癥狀，做好管理和疏導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示心衰患者的生活質(zhì)量水平較低，與王寧等〔30〕和王芳〔31〕的研究結(jié)果相近。本研究中生活質(zhì)量量表得分高于李婷〔12〕研究的(58.01±21.55)分，提示在本研究的樣本人群中，患者的生活質(zhì)量有待被重視；相應(yīng)的干預(yù)措施，如延續(xù)性護(hù)理措施〔32〕等有待被推廣。本研究還顯示心衰患者的心理彈性與李婷〔12〕研究的(57.55±8.53)分相近，明顯低于我國社區(qū)人群的(65.40±13.90)分〔33〕，提示心衰患者面對疾病時的適應(yīng)性較低，不能夠采取積極有效的方法來解決疾病帶來的困擾。本研究結(jié)果顯示心衰癥狀群可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而心理彈性在癥狀群與生活質(zhì)量間起調(diào)節(jié)作用。當(dāng)患者心理彈性高時，心衰癥狀群對其生活質(zhì)量的影響較小。Bauer等〔34〕研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性在慢性疼痛和抑郁之間起調(diào)節(jié)作用。在對癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性可以對其生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響〔35〕。Rutter等〔36〕研究指出，心理彈性大的患者往往具有較高的自我效能，而較高的自我效能有助于降低心理負(fù)擔(dān)，同時也能夠順應(yīng)不斷變化的環(huán)境從而靈活的改變自身心理和生理反應(yīng)〔37，38〕。由此可見，心理彈性是內(nèi)在保護(hù)因素，對其干預(yù)可以緩解因心衰癥狀所導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降。鑒于此，在今后臨床工作中正視心理彈性的積極作用，從個人、家庭及社會多方面開展干預(yù)性研究，從而提高患者的心理彈性水平。

綜上，心衰患者的生活質(zhì)量水平較差，患者長期受到疲勞癥狀群、呼吸困難癥狀群、缺血癥狀群、淤血癥狀群和負(fù)性情緒癥狀群的困擾；鑒于心理彈性在癥狀群與生活質(zhì)量間的調(diào)節(jié)作用，今后的臨床工作中，在積極給予藥物治療的同時可以轉(zhuǎn)變思維，以心理彈性為中介，從個人、家庭及社會多方面開展干預(yù)性研究來改善患者的心理彈性水平從而提高其生活質(zhì)量。