郭紅磊　賈彥燾

【摘 要】 介紹賈彥燾主任治療轉(zhuǎn)移性肝癌的經(jīng)驗(yàn)。賈彥燾主任認(rèn)為調(diào)氣健脾應(yīng)當(dāng)貫穿轉(zhuǎn)移性肝癌治療的全過程，且健脾不可單純補(bǔ)脾，應(yīng)輔以調(diào)氣之品，調(diào)補(bǔ)結(jié)合，再輔以活血化瘀、疏肝行氣、利水滲濕等治法，兼顧多種兼證的調(diào)理，可以獲得良好療效。現(xiàn)通過分析以此法為核心治療轉(zhuǎn)移性肝癌，在影像學(xué)檢查中獲明顯成效的驗(yàn)案一則，希冀體悟中醫(yī)治療的臨床辨證思維及用藥經(jīng)驗(yàn)，并為中醫(yī)治療轉(zhuǎn)移性肝癌的治療提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 轉(zhuǎn)移性肝癌;調(diào)氣健脾;中醫(yī)藥療法;名師經(jīng)驗(yàn);賈彥燾

【中圖分類號】R249.2/.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）04-0074-03

Abstract：To introduce the experience of Director Jia Yantao in the treatment of metastatic liver cancer. Director Jia Yantao believes that regulating Qi and invigorating spleen should run through the whole process of treatment of metastatic liver cancer， and invigorating spleen should not only supplement spleen， but also be supplemented by regulating Qi products， combined with the treatment of activating blood circulation and removing blood stasis， soothing liver and promoting qi， diuresis and dampness. Through the analysis of this method as the core treatment of metastatic liver cancer， we hope to understand the clinical dialectical thinking and medication experience of TCM treatment， and provide new ideas for the treatment of metastatic liver cancer by TCM.

Keywords：Metastatic Liver Cancer; Regulating Qi and Invigorating Spleen; TCM Therapy; Experience of Famous Teachers; Jia Yantao

賈彥燾主任為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，臨證30余年，擅長應(yīng)用中醫(yī)藥特色療法，辨證論治多種惡性腫瘤。對轉(zhuǎn)移性肝癌，縮小腫物體積及治療腫瘤并發(fā)癥有豐富的經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特的見解。

轉(zhuǎn)移性肝癌又稱繼發(fā)性肝癌，在臨床上較常見，是影響肝癌臨床療效的主要因素之一[1-2]。身體各個部位的腫瘤可分別通過門靜脈、肝動脈、淋巴轉(zhuǎn)移和直接蔓延轉(zhuǎn)移至肝臟。患者生存期短，預(yù)后差，據(jù)文獻(xiàn)報道，轉(zhuǎn)移性肝癌的5年生存率介于15%～50%[3]。死于惡性腫瘤的患者中，40%存在肝轉(zhuǎn)移[4]。在治療方面，通過肝部分切除術(shù)有可能使轉(zhuǎn)移性肝癌患者得到治愈，但是，肝癌確診后適于手術(shù)切除者僅為20%～30%[4]。中期肝癌經(jīng)綜合微創(chuàng)術(shù)后肝外轉(zhuǎn)移率高，其中，肺是最常見的轉(zhuǎn)移器官，占肝外轉(zhuǎn)移的39.5%～53.8%[5]。射頻消融、放療、化療、免疫治療等治療方法日新月異，而中醫(yī)在減毒增效、提高患者生存質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢。賈彥燾主任認(rèn)為，人體正氣不足，邪毒侵襲，積聚日久，化為癌毒，留滯于經(jīng)絡(luò)之間，而經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑器官的重要通道，也是癌毒播散的主要途徑，在多個條件作用下，形成并促進(jìn)了腫瘤的轉(zhuǎn)移。通過分析認(rèn)為，轉(zhuǎn)移性肝癌的患者多處于正氣極虛，邪毒亢盛之際，故不可用大劑量攻邪之藥，應(yīng)攻中有補(bǔ)，攻補(bǔ)結(jié)合，先扶助正氣以抗邪，提高病人生活質(zhì)量與身體狀態(tài)，減輕患者主觀痛苦;待正氣漸盛之時，可增加解毒抗癌藥的劑量，以加強(qiáng)攻邪之力，從而控制腫瘤的發(fā)展及轉(zhuǎn)移。

1 臨證辨思

1.1 辨證論治，靈活用藥 賈彥燾主任認(rèn)為轉(zhuǎn)移性肝癌患者早期多為正氣未衰而癌毒漸盛的狀態(tài)，此時治療可應(yīng)用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、山慈菇、土茯苓等偏重于解毒消癥之品，以抑制癌毒進(jìn)展。患病日久，正氣虧虛，無以固攝，癌毒為實(shí)，流注于經(jīng)絡(luò)，當(dāng)機(jī)體處于肝郁氣滯，或瘀血內(nèi)阻之時，氣血運(yùn)行不暢，癌毒淤積于肝內(nèi)，損傷肝氣，耗傷肝血，傷及肝陰，積聚日久，導(dǎo)致正氣漸衰，邪氣愈盛，此時應(yīng)以健脾扶正為主，重用黃芪、甘草、白術(shù)、陳皮、炒枳殼、炒萊菔子等生津養(yǎng)血、健脾理氣之品。在治療上，不可過于滋補(bǔ)，也不可過于攻伐，應(yīng)針對轉(zhuǎn)移性肝癌的不同時期，進(jìn)行辨證論治，隨癥加減，攻補(bǔ)兼施，以盡其效。若患者惡心、嘔吐明顯，可配姜竹茹，旋復(fù)花;若患者出現(xiàn)黃疸，可配虎杖，茵陳;若疼痛明顯，可配醋乳香、醋沒藥、延胡索。盡管患者最終仍帶瘤生存，但生活質(zhì)量可得到明顯改善。

1.2 雖當(dāng)異治 固脾則一 賈彥燾主任強(qiáng)調(diào)脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，可運(yùn)化食物，并將其化為精微物質(zhì)，再輸布至全身，使氣血生化有源，以助正氣恢復(fù)。正如《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之;中工不曉其傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！备闻c脾在疏泄運(yùn)化及生血藏血方面相互協(xié)調(diào)，相互依賴。在腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展過程中，癌毒、濕熱、痰飲、瘀血等實(shí)邪耗傷精微，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致脾胃功能虛弱，營養(yǎng)物質(zhì)與藥物無法有效吸收，而加重正氣損耗，疾病惡化。調(diào)氣健脾應(yīng)當(dāng)貫穿轉(zhuǎn)移性肝癌治療的全過程，且健脾不可單純補(bǔ)脾，應(yīng)輔以調(diào)氣之品，調(diào)補(bǔ)結(jié)合，防止脾土壅滯，故在治療中將以四君子湯作為基礎(chǔ)方，配以陳皮，焦三仙等調(diào)氣之品以達(dá)調(diào)氣健脾之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]提示四君子湯有抗肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等增效減毒之功，以防止疾病進(jìn)展，保護(hù)未病之臟。

1.3 肝主疏泄，行氣活血 氣血的正常運(yùn)行，是維持機(jī)體處于“陰平陽秘”狀態(tài)的必要前提，清代醫(yī)家周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·卷四》中提到“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢而不病”。賈彥燾主任認(rèn)為肝主疏泄，主藏血，若肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，則易導(dǎo)致氣血與津液運(yùn)行障礙，助癌毒、水濕等病理產(chǎn)物的聚集，故在治療轉(zhuǎn)移性肝癌時，應(yīng)當(dāng)注重調(diào)節(jié)肝氣，配以陳皮、萊菔子健脾行氣;郁金、姜黃、乳香、沒藥等活血化瘀之品，以促進(jìn)血和津液的運(yùn)行，使得氣機(jī)條暢，瘀毒散行。

2 驗(yàn)案舉隅

患者女性，36歲，2018年12月15日患者由家屬推輪椅前來就診。主訴：發(fā)現(xiàn)肝臟、腹腔內(nèi)巨大腫物1年。2017年12月患者體檢發(fā)現(xiàn)肝臟、腹腔腫物，于天津市腫瘤醫(yī)院查PET-CT及彩超考慮為：肝、盆腔、肺、骨多處繼發(fā)惡性腫瘤、胸腔積液，盆腔積液。2018年1月12日全麻下行腹腔鏡探查術(shù)+雙側(cè)卵巢、膀胱后壁、大網(wǎng)膜腫物切除術(shù)。術(shù)后病理示腺樣囊性癌，考慮轉(zhuǎn)移源性可能性大。術(shù)后先后用DP方案（多烯紫杉醇+卡鉑）、GP方案（吉西他濱+順鉑），間斷給予化療8次，末次化療時間為2018年9月20日，復(fù)查腹部彩超、血清標(biāo)志物等較前未見好轉(zhuǎn)。2018年4月予阿帕替尼行靶向治療，共服藥7個月，因出現(xiàn)疲乏、尿蛋白（+）、間斷嘔吐等嚴(yán)重副反應(yīng)而停藥。2018年12月12日于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查全腹CT平掃示：肝臟腫物最大者徑線測量約18.8cm×9.3cm×12.8cm。刻診：乏力，低熱，多汗，胸悶憋氣，咳嗽，痰黏色黃，右側(cè)腰背及肩胛部疼痛，腹脹半年余，呃逆頻繁，納差，寐欠安，排氣頻繁，夜尿頻（5～6次/夜），便可，舌淡暗，有瘀斑，苔白膩微黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肝繼發(fā)惡性腫瘤;中醫(yī)診斷：肝癌?。駸狃鲎枳C）。治以清熱解毒、活血化瘀、行氣利水。處方：黃芪30g，甘草6g，山慈菇10g，貓爪草30g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，半邊蓮30g，龍葵10g，大血藤20g，白術(shù)15g，片姜黃15g，郁金15g， 醋乳香6g，醋沒藥6g，桃仁10g，土茯苓15g，陳皮6g，炒枳殼30g，炒萊菔子30g，秦艽15g，豬苓10g，葶藶子15g。14劑，每劑2煎，每日1劑，分2次服。

二診（2019年1月9日）：呃逆頻次較前減少，疼痛及腹脹癥狀較前減輕，仍咳嗽，痰色黃，較前易咯，夜尿頻繁，納差，寐安，舌淡暗，苔白膩微黃，脈弦細(xì)。復(fù)查全腹CT平掃示肝臟腫物最大者徑線測量約：9.4cm×9.5cm。中藥去炒枳殼、桃仁、豬苓，加白術(shù)15g、預(yù)知子15g、梔子15g、蛇六谷15g。14劑，煎服同前。

三診（2019年1月30日）：乏力減輕，排氣頻次較前明顯減少，呃逆、腹脹較前明顯緩解，偶有咳嗽、痰淡黃易咯，右腰背及右肩胛部隱痛，夜尿頻繁（3～4次/夜），納少，寐安，舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。中藥去梔子、秦艽、蛇六谷，加土茯苓15g，陳皮4g，金銀花6g，豬苓10g。14劑，煎服法同前。

四診（2019年2月16日）：患者自行步入診室，未訴呃逆、腹脹，偶有咳嗽，腰部疼痛減輕，夜尿次數(shù)較前減少（2～3次/晚），大便可，納可，寐安。舌淡暗，苔白膩，脈弦。復(fù)查全腹CT平掃示肝臟腫物最大者徑線測量約：8.2cm×5.8cm。中藥去黃芪15g，貓爪草15g，白術(shù)15g，山慈菇、預(yù)知子、金銀花、豬苓，加重樓10g，桂枝10g，梔子15g，白芍10g。

3 按語

該患者發(fā)病時間較早，對化療藥副作用反應(yīng)明顯，以腹內(nèi)巨大腫物，乏力虛弱，喘憋，納少為主癥，《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！睈盒阅[瘤為有形實(shí)邪，多以實(shí)證居多，但患病日久，耗傷氣血，損傷脾胃，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，患者初診時，身體虛弱，且以化療及腫瘤毒性而產(chǎn)生的機(jī)體損傷癥狀為主要表現(xiàn)。故在臨床治療中，寓攻于補(bǔ)，以調(diào)氣健脾、解毒抗癌為治療原則，輔以活血化瘀、疏肝行氣、利水滲濕等治法。方劑中黃芪、甘草片、白術(shù)相須為用，以甘溫益氣，健補(bǔ)脾胃之氣;賈彥燾主任認(rèn)為惡性腫瘤在中醫(yī)中類似于“瘡”，故以白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮為解毒抗癌主藥，因其有誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，有直接殺傷癌細(xì)胞的作用，且可以清熱養(yǎng)陰，以提高機(jī)體免疫力;配合山慈菇、貓爪草、龍葵、大血藤可加強(qiáng)解毒抗癌之力，兼以化痰散結(jié)、清熱活血;患者血瘀之像較重，在應(yīng)用桃仁基礎(chǔ)上，將片姜黃、郁金二者相合，去性存用，治以行氣、活血、祛瘀，以增強(qiáng)止痛之力，且姜黃素為二者的共同成分之一，具有抗腫瘤作用;醋乳香、醋沒藥兩者搭配，可加強(qiáng)活血散結(jié)之力，更助鎮(zhèn)痛之功。氣行則血行，氣的正常運(yùn)行，對保證血液在脈中正常流動具有重要意義，加陳皮以疏肝理氣、消食除脹，以助化瘀散結(jié)?；颊吒姑洝⒓{差癥狀明顯，缺少原料以生化水谷精微，氣血生化乏源，精神萎靡，倦怠乏力癥狀將難以緩解，故加炒枳殼、炒萊菔子以消食化積、行氣除脹，兼以降氣化痰?；颊呓张加械蜔幔始忧剀匆郧甯文憹駸?、退虛熱。土茯苓以清熱利濕以助利尿、鎮(zhèn)痛;伍豬苓、葶藶子以利水，漸消腹水。

二診時患者肝內(nèi)腫物較前縮小。神清，精神尚可，仍覺周身困重，多汗，為體內(nèi)濕邪阻滯，正氣仍虛，難以固攝之表現(xiàn)，故將“補(bǔ)氣健脾第一要藥”白術(shù)加至30g，繼以加強(qiáng)健脾益氣之功，固表止汗之力;加預(yù)知子，蛇六谷加強(qiáng)化痰利濕、散結(jié)消腫之力。腹脹及排氣癥狀緩解，故減炒枳殼、桃仁、豬苓三藥;患者咳吐黃白黏痰，舌苔白膩微黃，可見患者仍有邪熱瘀滯之象，故加梔子以清熱瀉火。

三診時患者神清，精神可，體力較前恢復(fù)，熱象較前緩解，故去梔子、秦艽、蛇六谷;患者正氣較前恢復(fù)，將土茯苓加至30g，以增強(qiáng)對肝癌的治療作用;而舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)，仍為脾虛濕盛之象，加豬苓，陳皮以增強(qiáng)理氣健脾、燥濕利水之功。

四診時患者現(xiàn)癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，自行步入診室，肝內(nèi)腫物較前明顯縮小，患者正氣已復(fù)，但仍有邪毒留滯，減黃芪、白術(shù)、山慈菇 、貓爪草、預(yù)知子、金銀花、豬苓，加重樓、梔子以助清熱解毒之力，又佐桂枝、芍藥相須為用，以調(diào)和陰陽。

4 小結(jié)

賈彥燾主任分析該患者在服用中藥湯劑期間，肝內(nèi)腫物明顯縮小，患者雖未在服用中藥期間進(jìn)行化療、放療等西醫(yī)治療手段，但不排除在一定程度上與化療的延后作用有關(guān)。中醫(yī)通過調(diào)氣健脾、解毒抗癌，輔以活血化瘀、疏肝行氣、利水滲濕等治法，重視多種兼證的調(diào)理，針對疾病不同時期以及患者當(dāng)前狀態(tài)，辨證論治，隨證治之，在轉(zhuǎn)移性肝癌的治療中形成了獨(dú)特治療體系，并取得明顯效果。

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（收稿日期：2019-11-29 編輯：陶希睿）