郭平德 樊成虎 張津

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）屬于骨質(zhì)疏松癥的常見并發(fā)癥，該病臨床表現(xiàn)主要以胸腰段交界區(qū)疼痛為特征，若椎體的壓縮骨折刺激脊神經(jīng)后還可伴有明顯的根性癥狀［1］。近年來，球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）已經(jīng)作為治療OVCF的常規(guī)手段及首選術(shù)式，但部分患者在PKP術(shù)后，手術(shù)部位或周圍腰背部會(huì)再次出現(xiàn)不同程度的疼痛癥狀，究其原因主要有進(jìn)行性加重的骨質(zhì)疏松癥、鄰近椎體的再骨折、持續(xù)性的椎體退行性改變、體重指數(shù)、骨折不愈合、體內(nèi)炎癥因子的變化等原因，其中骨質(zhì)疏松癥是引起術(shù)后再發(fā)疼痛最重要的原因［2-4］。本文探討絕經(jīng)期后女性O(shè)VCF患者，采用抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)于預(yù)防PKP術(shù)后再發(fā)疼痛的臨床作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年12月于我院接受PKP治療的125例絕經(jīng)期后女性（年齡＞60歲）OVCF患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。其中，觀察組63例，對(duì)照組62例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1○X線顯示為胸腰段（T10-L2）單椎體楔形或雙凹形的穩(wěn)定性骨折，骨折時(shí)間不超過1個(gè)月，經(jīng)雙能X線骨密度儀測(cè)定，診斷為骨質(zhì)疏松癥，骨密度T值<-2.5，且MRI顯示T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像和脂肪抑制像為高信號(hào)；2○臨床表現(xiàn)為骨折處壓痛、叩擊痛，不能久坐，活動(dòng)后疼痛加重，病程不超過1個(gè)月的年齡≥60歲的女性患者；3○影像學(xué)檢查椎體后壁無明顯破壞，椎管完整，無脊髓或神經(jīng)受壓癥狀（椎體塌陷所致椎管受壓<20%），椎弓根及椎體附件結(jié)構(gòu)無骨折情況，椎體高度丟失，壓縮程度為Ⅰ度及Ⅱ度（≤40%），骨折椎體所致Cobb角<40°；4○術(shù)前對(duì)患者完善入院相關(guān)檢查及檢驗(yàn)，明確無明顯凝血障礙，可良好耐受手術(shù)，均愿意接受在局麻下行PKP術(shù)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者本研究事項(xiàng)，且所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對(duì)比（x-±s）

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1○患有嚴(yán)重的器質(zhì)性內(nèi)分泌、消化、心血管、血液、風(fēng)濕、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性骨病或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者；2○任何因素導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；3○近1年內(nèi)有過規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療者；4○腰背部有皮膚破損或患有嚴(yán)重皮膚病者；5○預(yù)期生存時(shí)間及生活質(zhì)量不佳者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)1○不具有良好的依從性，不能配合研究者完成各項(xiàng)評(píng)分以及相關(guān)檢測(cè)工作，隨訪期間服藥不規(guī)律，不同意簽署知情同意書者；2○隨訪期間因新發(fā)外傷導(dǎo)致再次骨折者；3○經(jīng)治療癥狀恢復(fù)不明顯，不愿繼續(xù)治療，提出退出研究者。

1.5 PKP手術(shù)治療取俯臥位，骨盆及胸部加墊使腹部懸空，利用C型臂X射線機(jī)定位以明確責(zé)任椎體。常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因做局部浸潤麻醉直至骨膜，經(jīng)皮穿刺，在麻醉通道下，經(jīng)椎弓根皮質(zhì)緩慢進(jìn)入，到達(dá)椎體前1/3交界處時(shí)，抽出針芯，置入工作通道。在這一過程中，需調(diào)制骨水泥，在拉絲后期開始緩慢推注，注射骨水泥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生命體征，若透視時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏或骨水泥已越過椎體后緣1/4時(shí)，應(yīng)停止注射，置入穿刺針芯并旋轉(zhuǎn)穿刺套筒，幾分鐘后緩慢抽出。再次在C型臂下透視，按壓穿刺點(diǎn)3min，覆蓋無菌敷料，術(shù)畢。

術(shù)中均通過單側(cè)椎弓根穿刺，注射骨水泥6mL，均采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥進(jìn)行填充，注入骨水泥后患者均未發(fā)生相關(guān)過敏反應(yīng)，患者意識(shí)狀態(tài)清醒，且PKP手術(shù)均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)程順利。

1.6 規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療兩組患者均行PKP治療，對(duì)觀察組術(shù)后給予規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。1○鈣爾奇碳酸鈣D3片，規(guī)格：每片含鈣600mg/維生素D3 125國際單位，用法：口服，一次1片，每日一次；2○骨化三醇膠丸，規(guī)格：0.25μg/粒，用法：口服，每次0.25μg，每日兩次；3○阿倫磷酸鈉片，規(guī)格：每片70mg，用法：口服，每周1片；4○依降鈣素注射液，規(guī)格：1mL/10單位，用法：肌肉注射，1周1次，1次20單位；5○鹽酸雷洛昔芬片，規(guī)格：60mg/片，用法：口服，每次1片，每日一次。對(duì)照組給予基礎(chǔ)鈣劑治療。1○鈣爾奇碳酸鈣D3片，規(guī)格：每片含鈣600mg/維生素D3 125國際單位，用法：口服，一次1片，每日一次；2○骨化三醇膠丸，規(guī)格：0.25μg/粒，用法：口服，每次0.25μg，每日兩次。兩組均實(shí)施了以下治療：1○調(diào)整患者不良生活方式，督促適度日照下運(yùn)動(dòng)，防止跌倒；2○院外通過定期電話隨訪及微信等線上交流軟件了解患者生活情況，進(jìn)行健康宣教，給予用藥指導(dǎo)等。

1.7 觀察指標(biāo)1○VAS評(píng)分（即視覺模擬評(píng)分法：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛）；2○ODI指數(shù)（Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表是由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，評(píng)分越高表明功能障礙越嚴(yán)重）；3○骨密度檢測(cè)（T值）；4.腫瘤壞死因子α（TNF-α）；5.白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。

所有指標(biāo)分別在術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估、檢測(cè)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

125例患者中，45例患者進(jìn)入到脫落標(biāo)準(zhǔn)，剩余80例患者完成本研究，觀察組39例，對(duì)照組41例。其中，PKP術(shù)后腰背部再出現(xiàn)疼痛情況，觀察組2例，對(duì)照組9例。所有行PKP手術(shù)患者出院前均可以站立及行走，住院時(shí)間4～10天。

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較術(shù)前及術(shù)后48小時(shí)的VAS評(píng)分兩組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在行PKP術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后ODI指數(shù)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)ODI指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在給予PKP治療1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月觀察組ODI指數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后T值的比較在PKP術(shù)前，術(shù)后48h及3個(gè)月時(shí)，觀察組與對(duì)照組T值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在規(guī)范化治療進(jìn)行到第6個(gè)月時(shí)，觀察組的T值較對(duì)照組增多（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療前后TNF-α的比較術(shù)前及術(shù)后48小時(shí)兩組的TNF-α比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在抗骨質(zhì)疏松治療1個(gè)月及之后兩個(gè)月，觀察組患者體內(nèi)血清中的TNF-α值較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比（分，x-±s）

表3 兩組治療前后ODI治療指數(shù)對(duì)比（x-±s）

表4 兩組治療前后骨密度T值對(duì)比（x-±s）

2.5 兩組患者治療前后IL-1的比較術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)及術(shù)后1個(gè)月，兩組IL-1比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在規(guī)范化治療3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，觀察組患者體內(nèi)測(cè)得的IL-1較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表6。

2.6 兩組患者治療前后IL-6的比較術(shù)前及術(shù)后48小時(shí)，兩組患者體內(nèi)的IL-6比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在治療1個(gè)月時(shí)，兩組未出現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在后續(xù)治療中，觀察組測(cè)得的IL-6較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）。見表7。

表5 兩組治療前后TNF-α值對(duì)比（pg/mL，x-±s）

表6 兩組治療前后IL-1值對(duì)比（pg/mL，x-±s）

表7 兩組治療前后IL-6值對(duì)比（pg/mL，x-±s）

3 討論

關(guān)于OVCF患者在PKP術(shù)后腰背部疼痛緩解，但一段時(shí)間后疼痛癥狀再次出現(xiàn)的報(bào)道屢見不鮮，骨質(zhì)疏松癥是其發(fā)生的最重要原因［5-6］。在本研究中，觀察組5聯(lián)用藥，規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，其藥理機(jī)制如下：阿侖磷酸鈉對(duì)骨吸收的部位特別是破骨細(xì)胞作用的部位有親嗜性，并不影響破骨細(xì)胞的聚集和黏附，而是抑制破骨細(xì)胞的活性，因此，阿侖磷酸鈉能降低骨轉(zhuǎn)換，從而使骨量逐漸增加［7］。降鈣素跟阿侖磷酸鈉作用機(jī)理有相似之處，兩者均可以抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨的吸收，防止骨鈣丟失，二者合用可使血鈣降低，故服藥期間鈣劑的補(bǔ)充必不可少，同時(shí)，降鈣素還可控制局部炎癥中的前列腺素濃度，使中樞神經(jīng)的疼痛感覺閾值上調(diào)，發(fā)揮止痛作用［8］。雷洛昔芬屬于第二代選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，在骨量代謝方面，雷洛昔芬與雌激素作用類似，與鈣劑合用可以達(dá)到預(yù)防骨量丟失，保持骨密度并具有降血脂的作用［9］。骨化三醇是維生素D3最重要的活性代謝產(chǎn)物之一，可以刺激骨骼中的成骨細(xì)胞活性，也可將骨質(zhì)中的鈣磷成分游離、動(dòng)員至外周血中，使血鈣、血磷數(shù)值回歸正常，從而不斷形成新骨，緩解骨質(zhì)疏松癥病情［10］。鈣劑是人體必需的元素，更是骨的主要成分［11］。根據(jù)指南推薦，維生素K2可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合治療腎功能不全的老年患者；對(duì)于給予雙膦酸鹽治療后療效不佳或有禁忌證的患者，可選用甲狀旁腺素類似物，以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)；另外，仙靈骨葆、骨疏康、金天格及強(qiáng)骨膠囊等中成藥聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥的運(yùn)用也可減輕骨質(zhì)疏松癥狀［12］。在規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療用藥期間，建議每3個(gè)月行骨密度檢測(cè)，并檢驗(yàn)血液中的BTMs的值，部分有條件的醫(yī)院可以檢測(cè)血清Ⅰ型膠原N端前肽（P1NP）和血清Ⅰ型膠原C末端肽交聯(lián)（CTX），上述兩個(gè)指標(biāo)作為反映骨形成及骨吸收的代表標(biāo)志物，近年來受到格外關(guān)注，可以因此調(diào)整針對(duì)性更強(qiáng)的抗骨質(zhì)疏松用藥［13］。而在無DXA或QCT的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可用椎體影像學(xué)X線片檢查代替骨密度檢測(cè)以觀察抗骨質(zhì)疏松療效［14］。

本研究顯示：1○PKP手術(shù)可以極大改善患者的局部疼痛癥狀，但術(shù)后患者長期的隨訪顯示，僅手術(shù)成功是不夠的，規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療仍是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵［15-16］；2○患者術(shù)后日常生活自理能力及運(yùn)動(dòng)功能與規(guī)范化的治療關(guān)系密切，抗骨質(zhì)疏松治療可以提高患者的生存質(zhì)量，相反，未給予治療的對(duì)象，術(shù)后恢復(fù)效果慢，影響手術(shù)療效，從而可能使術(shù)者診療思維誤判［17］；3○骨密度T值是一個(gè)反映體內(nèi)骨代謝情況的指標(biāo)，該指標(biāo)較為客觀、穩(wěn)定，短期的抗骨質(zhì)疏松治療并不會(huì)對(duì)該指標(biāo)形成較大影響［18］，在本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，觀察組規(guī)范治療6個(gè)月時(shí)，與對(duì)照組比較才出現(xiàn)明顯差異；4○TNF-α作為炎癥反應(yīng)啟動(dòng)程序的重要因子，敏感度較高，但也缺乏相對(duì)特異性，觀察組與對(duì)照組在術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)時(shí)，該指標(biāo)的結(jié)果就已經(jīng)出現(xiàn)明顯的差異化，但TNF-α在抗骨質(zhì)疏松治療出現(xiàn)轉(zhuǎn)折的具體時(shí)間，本研究還未證實(shí)；5○IL-1、IL-6作為白細(xì)胞介素家族中重要的因子，同時(shí)也是TNF-α下游靶基因，但較TNF-α而言，IL-1、IL-6的敏感性稍弱，在本研究中，觀察組與對(duì)照組在術(shù)后第3個(gè)月檢測(cè)時(shí)，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，目前對(duì)于TNF-α、IL-1、IL-6三者的詳細(xì)關(guān)系及在骨質(zhì)疏松過程中的具體調(diào)控過程仍需進(jìn)一步基礎(chǔ)研究［19-20］。

總之，PKP術(shù)后腰背部再發(fā)疼痛由多種因素共同作用，機(jī)理較為復(fù)雜，解決策略也需多方的聯(lián)合努力，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前完善相關(guān)檢查，合理制定手術(shù)方案；術(shù)中減少骨水泥滲漏、使骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散、恢復(fù)矢狀面及冠狀面平衡；科研工作者則需要探索與椎體匹配度更高的填充材料；在疼痛時(shí)，如有必要予以理療、封閉、針灸、中藥等協(xié)同使用；術(shù)后，骨質(zhì)疏松患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行合理的功能鍛煉；但后期規(guī)范性、系統(tǒng)性的抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)于患者康復(fù)及降低腰背部再發(fā)疼痛機(jī)率起到關(guān)鍵的作用。