史為鵬，趙 旋，趙志平，李 濤，王英振*

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 a：關(guān)節(jié)外科；b.風(fēng)濕免疫科，山東青島 266000）

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head,AVNFH）是一種由創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致的缺血性骨壞死，目前已知的非創(chuàng)傷性的因素包括酒精中毒、激素的過(guò)量使用、鐮狀細(xì)胞性貧血等，進(jìn)一步的危險(xiǎn)因素可能涉及到系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lu?pus erythematosus,SLE）［1］。SLE 是一種臨床表現(xiàn)多樣、病程復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病，特點(diǎn)是體液和細(xì)胞免疫異常，包括多種自身抗體，尤其是抗DNA抗體，常見(jiàn)于20～40歲的年輕女性，可影響到肌肉骨骼系統(tǒng)，包括遷徙性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液及僵硬［2］。隨著內(nèi)科治療的不斷發(fā)展，SLE患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip re?placement,THA）的比例不斷增加，約有1/4的患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要指征是出現(xiàn)股骨頭壞死［3］。盡管合并SLE的股骨頭壞死行THA手術(shù)治療逐漸普及，但疾病自身及長(zhǎng)期服用激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松、免疫力低下等可能會(huì)導(dǎo)致更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［4］，其中感染是關(guān)節(jié)外科最為關(guān)注的并發(fā)癥之一。在SLE的死亡原因中，32%是由感染引起，雖然不同階段的死亡原因并不相同，但SLE患者整體死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了4.92倍［5］。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致腎上腺功能破壞，圍手術(shù)期激素的不當(dāng)使用可能會(huì)引起腎上腺皮質(zhì)危象，患者甚至可能因?yàn)闊o(wú)法耐受手術(shù)應(yīng)激而發(fā)生猝死。因此本研究通過(guò)對(duì)SLE導(dǎo)致的AVNFH接受THA手術(shù)中遠(yuǎn)期臨床效果及并發(fā)癥的探究，為臨床治療提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）SLE組符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的SLE確診標(biāo)準(zhǔn)；（2）AVNFH患者具有X線片檢查和/或具有MRI檢查，且符合Ficat分期III、IV期診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）體質(zhì)量數(shù)＜35 kg/m2；（4）病例信息完整，圍手術(shù)期相關(guān)檢查完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前并發(fā)精神、神經(jīng)及相關(guān)系統(tǒng)疾病患者；（2）患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎等風(fēng)濕免疫性疾病患者。

1.2 一般資料

回顧性分析2010年1月～2017年1月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科因SLE導(dǎo)致AVNFH行單側(cè)THA的患者，共13例SLE患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，為SLE組。選擇同期因創(chuàng)傷性、酒精性及其他原因?qū)е碌腁VNFH行單側(cè)THA的14例患者為對(duì)照組。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者在術(shù)前性別、年齡、BMI、術(shù)側(cè)、Ficat分期的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是SLE組的內(nèi)科合并病率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。所有患者入院前均已進(jìn)行針對(duì)性治療，病情控制良好，符合手術(shù)要求。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)與治療方法

SLE組患者術(shù)前按照風(fēng)濕免疫科建議繼續(xù)常規(guī)劑量使用糖皮質(zhì)激素，分別為3例強(qiáng)的松（10 mg/d）、4例潑尼松（5 mg/d）、3例醋酸潑尼松片（5 mg/d）及3例甲潑尼龍（4 mg/d）。對(duì)狼瘡活動(dòng)的控制進(jìn)行評(píng)估，本研究SLE患者術(shù)前SLEDAI評(píng)分平均為（2.46±0.88）分。術(shù)前30 min及術(shù)后第1 d使用抗生素預(yù)防感染。

手術(shù)均由主任醫(yī)師完成，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，經(jīng)傳統(tǒng)外側(cè)入路，逐層切開(kāi)皮下組織、闊筋膜，剝離臀中、小肌及股骨外側(cè)肌股骨側(cè)止點(diǎn)并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方1 cm處沿粗隆間截骨，根據(jù)試模結(jié)果選擇合適關(guān)節(jié)假體，縫合后關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸，術(shù)后常規(guī)放置引流管，使用生物型髖關(guān)節(jié)假體。

術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第1 d開(kāi)始靜脈聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，同時(shí)輔助丁丙諾啡透皮貼1貼，根據(jù)患者疼痛情況酌情追加阿片類藥物。術(shù)后口服鈣片及骨化醇，必要時(shí)檢測(cè)骨密度。術(shù)后使用抗血栓彈力襪、皮下注射低分子肝素抗凝治療，同時(shí)囑患者早期下地活動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者圍手術(shù)期資料，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。于入院后第2 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪，取靜脈血檢測(cè)白蛋白（albumin,Alb）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C-反應(yīng)蛋白計(jì)數(shù)（C-reaction protein,CRP）、血紅蛋白（hemoglo?bin,Hb）、白細(xì)胞（white blood cell,WBC）計(jì)數(shù)及血小板（platelet,PLT）計(jì)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。兩組在手術(shù)切口長(zhǎng)度和平均手術(shù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），總失血量 SLE組為（643.45±58.88）ml、對(duì)照組為（622.63±36.82）ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.288）。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，切口均為甲/I級(jí)愈合。

兩組患者術(shù)后隨訪56～123個(gè)月，平均（89.54±21.48）個(gè)月?；颊咝g(shù)后3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)切口感染、血腫形成、下肢深靜脈血栓形成等短期并發(fā)癥。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)、假體周圍骨折或感染等晚期并發(fā)癥。兩組典型病例影像見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 患者，男，28歲，SLE病史9年，雙髖疼痛6年，雙側(cè)股骨頭壞死，行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 1a:術(shù)前雙髖正位X線片顯示雙側(cè)股骨頭壞死、塌陷，F(xiàn)icat分期IV期 1b:末次隨訪時(shí)X線片示右側(cè)假體位良好，無(wú)松動(dòng)

圖2 患者，男，39歲，大量飲酒史16年，右髖疼痛5年，右股骨頭壞死，行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 2a:術(shù)前雙髖正位X線片顯示右股骨頭壞死，輕度塌陷，F(xiàn)icat分期IV期 2b:末次隨訪時(shí)X線片示右側(cè)假體位置良好，無(wú)松動(dòng)

兩組患者VAS和Harris評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分顯著減少（P＜0.05），而 Harris評(píng)分均顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS和Harris評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)VAS評(píng)分（分）Harris評(píng)分（分）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪時(shí)P值術(shù)前末次隨訪時(shí)P值P值0.930 0.396 SLE組（n=13）5.62±1.50 2.54±0.97＜0.001 41.38±3.31 91.00±2.71＜0.001對(duì)照組（n=14）5.57±1.02 2.86±0.95＜0.001 42.14±3.80 91.64±3.23＜0.001 0.586 0.581

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。隨時(shí)間推移，兩組患者Alb、ESR、CRP、Hb、WBC和PLT均無(wú)顯著變化（P＞0.05）（兩組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)每個(gè)對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前，兩組間Alb、CRP、WBC和PLT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是SLE組術(shù)前ESR顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），SLE組術(shù)前Hb顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，SLE組Alb和Hb均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而SLE組的ESR和CRP顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間WBC和PLT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時(shí)，SLE組的Hb、WBC均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而SLE組的ESR和CRP顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間Alb和PLT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_10_207_378_620_443.pngAlb（g/L）images/BZ_10_620_378_1033_443.png術(shù)前末次隨訪時(shí)術(shù)前末次隨訪時(shí)術(shù)前末次隨訪時(shí)術(shù)前末次隨訪時(shí)術(shù)前末次隨訪時(shí)術(shù)前P值images/BZ_10_1033_378_1447_443.png39.32±8.99 38.54±4.18 23.96±15.42 25.06±7.18 8.14±6.18 12.60±7.29 117.38±10.60 123.23±8.20 5.61±1.69 6.05±1.54 251.15±48.73 0.816images/BZ_10_1447_378_1860_443.png41.68±3.43 41.39±3.43 10.77±3.24 12.57±2.55 2.01±2.04 3.83±1.62 136.79±10.11 137.57±8.54 6.53±1.62 7.44±1.81 232.93±57.14 0.848images/BZ_10_1860_378_2274_443.pngimages/BZ_10_207_508_620_572.pngimages/BZ_10_620_508_1033_572.pngimages/BZ_10_1033_508_1447_572.pngimages/BZ_10_207_637_620_702.pngimages/BZ_10_620_637_1033_702.pngimages/BZ_10_1447_508_1860_572.pngimages/BZ_10_1860_508_2274_572.png0.369 0.063images/BZ_10_1033_637_1447_702.pngESR（mm/h）images/BZ_10_207_767_620_832.pngimages/BZ_10_620_767_1033_832.pngimages/BZ_10_1447_637_1860_702.pngimages/BZ_10_1860_637_2274_702.pngimages/BZ_10_1033_767_1447_832.pngimages/BZ_10_207_897_620_962.pngimages/BZ_10_620_897_1033_962.pngimages/BZ_10_1447_767_1860_832.pngimages/BZ_10_1860_767_2274_832.png0.004＜0.001images/BZ_10_1033_897_1447_962.pngCPR（mg/L）images/BZ_10_207_1027_620_1091.pngimages/BZ_10_620_1027_1033_1091.pngimages/BZ_10_1447_897_1860_962.pngimages/BZ_10_1860_897_2274_962.pngimages/BZ_10_1033_1027_1447_1091.pngimages/BZ_10_207_1156_620_1221.pngimages/BZ_10_620_1156_1033_1221.pngimages/BZ_10_1447_1027_1860_1091.pngimages/BZ_10_1860_1027_2274_1091.png0.199＜0.001images/BZ_10_1033_1156_1447_1221.pngHb（g/L）images/BZ_10_207_1286_620_1351.pngimages/BZ_10_620_1286_1033_1351.pngimages/BZ_10_1447_1156_1860_1221.pngimages/BZ_10_1860_1156_2274_1221.pngimages/BZ_10_1033_1286_1447_1351.pngimages/BZ_10_207_1416_620_1481.pngimages/BZ_10_620_1416_1033_1481.pngimages/BZ_10_1447_1286_1860_1351.pngimages/BZ_10_1860_1286_2274_1351.png＜0.001＜0.001images/BZ_10_1033_1416_1447_1481.pngWBC（109/L）images/BZ_10_207_1546_620_1610.pngimages/BZ_10_620_1546_1033_1610.pngimages/BZ_10_1447_1416_1860_1481.pngimages/BZ_10_1860_1416_2274_1481.pngimages/BZ_10_1033_1546_1447_1610.pngimages/BZ_10_207_1675_620_1740.pngimages/BZ_10_620_1675_1033_1740.pngimages/BZ_10_1447_1546_1860_1610.pngimages/BZ_10_1860_1546_2274_1610.png0.156 0.042images/BZ_10_1033_1675_1447_1740.pngPLT(109/L)images/BZ_10_207_1805_620_1935.pngimages/BZ_10_620_1805_1033_1935.pngimages/BZ_10_1447_1675_1860_1740.pngimages/BZ_10_1860_1675_2274_1740.pngimages/BZ_10_1033_1805_1447_1935.pngimages/BZ_10_1447_1805_1860_1935.pngimages/BZ_10_1860_1805_2274_1935.png0.380

3 討論

在本研究中，合并SLE且接受THA手術(shù)的患者在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中隨訪時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，SLE活動(dòng)性控制在較低水平的患者，術(shù)后遠(yuǎn)期效果與其他因素導(dǎo)致的股骨頭壞死從而接受THA的患者基本一致，與以往研究相同，但本研究中近期未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，效果要優(yōu)于既往文獻(xiàn)報(bào)道［4，6-8］。

目前針對(duì)合并SLE患者行THA手術(shù)的研究逐漸增多，大多數(shù)研究認(rèn)為，合并SLE的患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分與正常組相似，但術(shù)后并發(fā)癥較多［9，10］。在本研究中，兩組患者術(shù)后VAS和Harris評(píng)分均有顯著改善，未出現(xiàn)假體松動(dòng)、假體周圍感染、骨折等并發(fā)癥。盡管由于疾病活動(dòng)性、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等原因，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為SLE患者行THA具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，但大量研究通過(guò)客觀證據(jù)證明SLE患者術(shù)前進(jìn)行針對(duì)性的控制、預(yù)防與治療，術(shù)后基本能達(dá)到滿意的效果。

合并SLE行THA手術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥主要有發(fā)熱、高燒、切口愈合不良、淺表組織及假體周圍感染、下肢深靜脈血栓形成等，目前對(duì)于合并SLE行THA手術(shù)危險(xiǎn)因素的研究日益增加［2，11-16］。在本研究中，SLE患者平均SLEDAI評(píng)分為2.46分，表示術(shù)前疾病活動(dòng)性控制較好，術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥可能與此有關(guān)，既往也有類似報(bào)道［17，18］，除此之外，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、患者重視等也與取得理想術(shù)后效果有關(guān)。但國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)研究都有關(guān)于術(shù)后切口感染、發(fā)熱等情況的報(bào)道。SLE組術(shù)中可能出現(xiàn)大量失血而需要輸血，這些可能與SLE相關(guān)的并發(fā)癥，如血管炎、貧血、凝血功能紊亂等有關(guān)。本研究中，SLE組患者術(shù)前及術(shù)后2 d血紅蛋白均明顯低于對(duì)照組，最低達(dá)到77 g/L，給予皮下注射和口服藥物聯(lián)合促進(jìn)紅細(xì)胞生長(zhǎng)，后續(xù)檢查中血紅蛋白逐漸升高，未出現(xiàn)貧血相關(guān)并發(fā)癥，但提示入院及術(shù)后應(yīng)著重監(jiān)測(cè)SLE患者生化指標(biāo)，尤其是術(shù)后2 d，避免因貧血導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。SLE?DAI評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥之間是否存在必然聯(lián)系目前尚無(wú)定論，在本研究中，所有SLE患者術(shù)前SLE?DAI評(píng)分均控制在較低水平，缺少與高評(píng)分患者進(jìn)行手術(shù)效果對(duì)比，這是本文的不足之一，但感染甚至死亡是THA手術(shù)災(zāi)難性后果，需要謹(jǐn)慎考慮研究利弊。

本文仍存在一些不足之處：（1）樣本量較小，每組僅有16例患者，數(shù)據(jù)可能存在較大誤差；（2）術(shù)后評(píng)估大多數(shù)為主觀性指標(biāo)，受患者自身因素影響較大，結(jié)果可能存在偏倚；（3）本研究是回顧性設(shè)計(jì)，結(jié)論還需要在未來(lái)更大樣本量的前瞻性研究中驗(yàn)證。

總之，THA手術(shù)可有效改善SLE合并III、IV期股骨頭壞死患者的髖關(guān)節(jié)功能，但必須要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，規(guī)范激素及抗生素的使用，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，針對(duì)性進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，重視術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理，只有這樣才能實(shí)現(xiàn)滿意的術(shù)后效果，改善患者生活質(zhì)量。