沈中妹，俞 偉，曾忠友，宋永興，范時(shí)洋，裴 斐

（武警海警總隊(duì)醫(yī)院骨二科，浙江嘉興市 314000）

胸腰椎后凸是臨床上常見(jiàn)的畸形，對(duì)于存在頑固性腰背痛，或合并脊髓神經(jīng)損傷者多建議手術(shù)治療或矯形，胸腰椎后凸矯形手術(shù)入路多樣［1-7］，包括Smith-Petersen osteotomy（SPO）、 Ponte Osteotomy（Ponte截骨）、pedicle subtraction osteotomy（PSO）、vertebral column resection（VCR）。有單一截骨技術(shù)的應(yīng)用，也有多種截骨方式的聯(lián)合，其中，Ponte截骨有較多的應(yīng)用報(bào)告［8-12］。本文回顧性分析本院2006年1月～2017年12月采用Ponte截骨技術(shù)治療的35例胸腰椎后凸畸形病例，旨在探討Ponte截骨技術(shù)在胸腰椎后凸畸形矯正中的臨床效果和安全性，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共35例胸腰椎后凸畸形患者納入本研究。男9例，女26例；年齡27～72歲，平均（62.67±10.74）歲。均有慢性腰背痛，不耐久站、久走，其中合并脊髓張力性損傷5例，表現(xiàn)為久站、久走時(shí)肛周和會(huì)陰部麻木，雙下肢無(wú)力感。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：20050218），所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

均采用全身麻醉，患者俯臥位，行腰背部正中縱形切口，充分顯露擬固定部位椎板、關(guān)節(jié)突。按術(shù)前計(jì)劃在相應(yīng)節(jié)段置入椎弓螺釘，然后在相應(yīng)節(jié)段行Ponte截骨，切除棘間韌帶和部分棘突、部分椎板和關(guān)節(jié)突，使截骨端形成標(biāo)準(zhǔn)的“V”字形。其中，3節(jié)段截骨22例、4節(jié)段截骨9例、5節(jié)段截骨2例、10節(jié)段截骨1例、兩節(jié)段Ponte截骨+單椎體PSO截骨1例，總計(jì)124個(gè)節(jié)段的Ponte截骨、1個(gè)單椎體的PSO。安裝合適長(zhǎng)度并經(jīng)預(yù)彎的雙側(cè)鈦棒，分別予截骨節(jié)段椎間適當(dāng)壓縮使截骨端合攏，擰緊螺栓。予術(shù)中喚醒，確認(rèn)雙側(cè)足趾、雙踝活動(dòng)良好后，再次透視檢查，確認(rèn)螺釘位置和矯形效果滿意，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

麻醉蘇醒后即主動(dòng)行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸、被動(dòng)雙下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)。常規(guī)使用抗生素預(yù)防抗感染48～72 h，術(shù)后48～72 h拔除切口引流管。術(shù)后3～5 d佩戴胸腰支具下地活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量矢狀面偏移（sagittal vertical axis,SVA）、主彎后凸Cobb角、胸椎后凸（thoracic ky?phosis,TK）、腰椎前凸（lumbar lordosis,LL）、骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）、骨盆入射角（pelvic incidence,PI）和骶骨傾斜角（sacral slope,SS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

35例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間135～300 min，平均（197.28±52.54）min；術(shù)中出血量 300～2 000 ml，平均（747.62±414.75）ml；術(shù)后引流液量175～420 ml，平均（262.36±53.68）ml。

術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷1例，ASIA分級(jí)為C級(jí)，術(shù)后影像顯示1個(gè)截骨節(jié)段術(shù)前椎管即因骨質(zhì)增生存在前后方卡壓，矯形術(shù)后局部卡壓加重，即予全麻下行全椎板切除椎管減壓術(shù)，術(shù)后3個(gè)月脊髓神經(jīng)癥狀和體征完全恢復(fù)，雙下肢感覺(jué)、肌力正常，ASIA分級(jí)為E級(jí)。出現(xiàn)腦脊液漏1例，經(jīng)調(diào)整體位，切口局部加壓包扎等處理治愈。術(shù)后除1例出現(xiàn)切口愈合不良，經(jīng)換藥愈合外，其余患者切口均一期愈合。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，平均（34.24±11.55）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，35例患者均無(wú)腰背疼痛、神經(jīng)損害癥狀加重者。除1例脊髓神經(jīng)損傷病例，其余患者術(shù)后3～5d，平均（4.17±0.32）d恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)。

VAS評(píng)分由術(shù)前（6.73±0.78）分顯著下降至末次隨訪時(shí)（1.21±0.35）分（P=0.007）；ODI評(píng)分由術(shù)前（62.30±8.10）%顯著下降至末次隨訪時(shí)（19.31±7.22）%（P=0.012）。

2.3 影像評(píng)估

35例患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。與術(shù)前相比，術(shù)后SVA、TK、PT和后凸Cobb角均顯著減少（P＜0.05），而LL和SS顯著增加（P＜0.05），PI無(wú)顯著改變（P＞0.05）。與術(shù)后1周相比較，末次隨訪時(shí)，上述指標(biāo)均無(wú)顯著改變（P＞0.05）。脊柱矢狀面后凸畸形Cobb角，每例平均矯正22.75°，除以截骨節(jié)段數(shù)，每個(gè)Ponte截骨節(jié)段平均矯正6.28°。

表1 本組病例不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表1 本組病例不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_95_207_380_620_447.pngSVA（cm）LL（°）PT（°）Cobb（°）images/BZ_95_620_380_856_447.png9.68±2.33 26.51±6.47 17.40±2.65 34.33±18.58images/BZ_95_856_380_1407_447.png5.42±0.71 44.46±6.72 9.83±3.31 12.93±12.26images/BZ_95_1407_380_1936_447.png5.84±1.23 42.51±3.87 10.17±1.85 14.02±12.74images/BZ_95_1936_380_2274_447.pngimages/BZ_95_207_513_620_580.pngimages/BZ_95_620_513_856_580.pngimages/BZ_95_856_513_1407_580.pngimages/BZ_95_207_646_620_713.pngimages/BZ_95_620_646_856_713.pngimages/BZ_95_1407_513_1936_580.pngimages/BZ_95_1936_513_2274_580.pngimages/BZ_95_856_646_1407_713.pngimages/BZ_95_207_780_620_846.pngimages/BZ_95_620_780_856_846.pngimages/BZ_95_1407_646_1936_713.pngimages/BZ_95_1936_646_2274_713.pngimages/BZ_95_856_780_1407_846.pngimages/BZ_95_1407_780_1936_846.pngimages/BZ_95_1936_780_2274_846.png0.011 0.025 0.008＜0.001

隨訪過(guò)程出現(xiàn)遠(yuǎn)端螺釘輕度拔出2例，經(jīng)支具保護(hù)、抗骨質(zhì)疏松治療等處理，螺釘未進(jìn)一步退出。所有患者均無(wú)內(nèi)固定斷裂，亦未發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段的明顯退變或交界性后凸畸形。典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，27歲，強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形，行Ponte截骨術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片示冠狀面基本平衡，但胸腰椎明顯后凸畸形，矢狀面失平衡 1c:術(shù)中完成10個(gè)節(jié)段的Ponte截骨并椎弓根螺釘固定 1d,1e:術(shù)后脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片示胸腰椎后凸畸形獲得明顯矯正，冠狀面基本平衡，內(nèi)固定在位良好

3 討 論

胸腰椎后凸畸形多繼發(fā)于其他病變，如強(qiáng)直性脊柱炎，若處理不及時(shí)、不得當(dāng)，不僅影響外觀，還可能出現(xiàn)慢性腰背痛，甚至繼發(fā)脊髓、神經(jīng)損傷。本組病例均有慢性腰背痛病史，久站、久走時(shí)胸腰部無(wú)法直立，且合并脊髓張力性損傷5例。臨床上，胸腰椎后凸畸形多為高齡患者，往往合并一種或多種基礎(chǔ)性疾病，且病史時(shí)間長(zhǎng)、畸形范圍廣。胸腰椎后凸畸形的矯正方法較多［1-7］，但以后路的應(yīng)用為主［1、3、4、6］。后路矯形方法中，PSO、VCR、VCD等截骨方法矯形度數(shù)大、效果確切，但創(chuàng)傷大、出血多、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)術(shù)者技術(shù)和患者身體條件要求高［1、3-7、13-15］。對(duì)于臨床上表現(xiàn)為單純圓背后凸畸形、椎管局部無(wú)狹窄、無(wú)脊髓神經(jīng)壓迫的病例，如何選擇簡(jiǎn)單、有效的方法進(jìn)行矯正治療值得進(jìn)一步探討。

與PSO、VCR、VCD等三柱截骨方法不同，Pon?te截骨是標(biāo)準(zhǔn)的后柱截骨技術(shù)，而且較之Smith-Pe?tersen截骨，切除骨質(zhì)和范圍更大，包括部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、棘突間組織的切除。Ponte截骨可以作單一節(jié)段的標(biāo)準(zhǔn)截骨或擴(kuò)大截骨，也可以根據(jù)畸形范圍，作多節(jié)段截骨。其截骨技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、部位表淺、操作快捷。本組病例單個(gè)Ponte截骨操作所花時(shí)間約3～5 min。出血少，每個(gè)Ponte截骨平均矯正6.28°，因而，截骨端合攏時(shí)由于脊髓皺縮所帶來(lái)的損傷風(fēng)險(xiǎn)亦較小。與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同［16］。術(shù)研究術(shù)后脊柱骨盆參數(shù)SVA、TK、LL、SS、PT等指標(biāo)較術(shù)前顯著改善，末次隨訪時(shí)與術(shù)后1周對(duì)比無(wú)顯著差異，表明術(shù)后脊柱矢狀面參數(shù)獲得良好的改善，脊柱骨盆平衡獲得很好的恢復(fù)，隨訪過(guò)程中矯正度和矢狀面平衡沒(méi)有出現(xiàn)明顯的丟失。

本手術(shù)方式的注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前的精確設(shè)計(jì)和術(shù)中的精準(zhǔn)操作，不僅術(shù)前可以在影像上進(jìn)行畸形的精準(zhǔn)測(cè)量和矯形的精確設(shè)計(jì)，還可以借助3D打印技術(shù)［17］，進(jìn)行體外的模擬操作，并在術(shù)中精確指導(dǎo)置釘、截骨；（2）擴(kuò)大的Ponte截骨方法，雖然單節(jié)段矯正度數(shù)可達(dá)30°［18］，但是，通過(guò)內(nèi)固定的強(qiáng)行或過(guò)度壓縮易導(dǎo)致內(nèi)固定應(yīng)力集中或椎間隙前方撕裂，本組1例因單節(jié)段矯正度數(shù)過(guò)大致前方纖維環(huán)和前縱韌帶斷裂張口現(xiàn)象。因此，對(duì)于僵硬型后凸畸形，建議控制單節(jié)段Ponte矯正度數(shù)，可采用多節(jié)段截骨；（3）并發(fā)癥的防治，對(duì)于胸腰椎的后凸矯形，由于矯形范圍大、切口長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、置釘多。因此，要注意防止切口皮膚壞死、切口感染，特別是神經(jīng)損傷的預(yù)防；（4）由于多為高齡患者，術(shù)后不僅要加強(qiáng)胸腰部保護(hù)，同時(shí)要進(jìn)行規(guī)范、足程的抗骨質(zhì)疏松治療。

本研究的不足在于未與其他矯形方式進(jìn)行對(duì)比。另外，本組病例數(shù)較少，部分病例隨訪時(shí)間亦不長(zhǎng)，有待加大樣本量，加強(qiáng)隨訪觀察。