杜麗娟 林建華 宋璐

【摘 要】 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合對(duì)骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期血漿D-二聚體、血栓前體蛋白水平的影響，探討祛瘀消腫合劑外敷改善患者圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)及預(yù)防靜脈血栓的作用。方法：選擇骨科大手術(shù)圍手術(shù)期患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組30例與觀察組30例。對(duì)照組為基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防;觀察組為祛瘀消腫合劑外敷+基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防。比較兩組D-二聚體、血栓前體蛋白水平變化。結(jié)果：術(shù)后第1天、第7天觀察組D-二聚體均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組VTE發(fā)生率為6例（20%），觀察組VTE發(fā)生率為4例（13.3%），兩組患者術(shù)后VTE發(fā)生率有明顯差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合可以改善骨科大手術(shù)圍手術(shù)期的高凝狀態(tài)，降低VTE發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 祛瘀消腫合劑;骨科大手術(shù);靜脈血栓栓塞癥;D-二聚體，血栓前體蛋白

【中圖分類號(hào)】R687.3?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）05-0081-03

Effect of Removing Blood Stasis and Swelling on Hypercoagulable State of Blood of Patients Undergoing Major Orthopaedic Surgery

DU Lijuan LIN Jianhua SONG Lu

Shenzhen pingle orthopedics hospital （shenzhen pingshan traditional Chinese medicine hospital），Shenzhen 518000， China

Abstract：Objective To observe the effects of integrated Traditional Chinese and western medicine on plasma D-dimer and thrombus precursor protein levels in patients undergoing major orthopedic surgery during perioperative period， and to explore the effect of quyu Xiaozhumu mixture applied outside to improve perioperative blood hypercoagulability and prevent venous thrombosis in patients. Methods ASixty patients in perioperative period of major orthopedic surgery were selected and randomly divided into control group and observation group. The control group was the basic prevention+physical prevention， and the observation group was the external application of The Quyu Xiaoquan mixture+basic prevention+physical prevention. The protein levels of d-dimer and thrombus precursor were compared between the two groups.Results The d-dimer of the observation group on day 1 and day 7 after surgery was significantly lower than that of the control group （P<0.05）， and the difference was statistically significant. The incidence of VTE in the control group was 6 cases （20%）， and that in the observation group was 4 cases （13.3%）. The incidence of VTE after operation was significantly different between the two groups （P<0.05）. Conclusion The combination of Chinese and western medicine can improve the perioperative hypercoagulability and reduce the incidence of VTE.

Keywords：Mixture for Removing Stasis and Removing Swelling; Major Orthopedic Surgery;Venous Thromboembolism（VTE）;D-dimer;Thrombogenic Precursor Protein

臨床上，靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism，VTE）發(fā)生多由血液中物質(zhì)在動(dòng)脈或靜脈內(nèi)的凝積，使部分血管發(fā)生阻塞，引起血液高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致VTE發(fā)生，其中主要包括深靜脈血栓形成及肺栓塞[1-2]。骨科大手術(shù)[3]包括人工全髖置換（THA）、人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）及髖部骨折手術(shù)（HFS），因手術(shù)及其他導(dǎo)致VTE高危因素使圍手術(shù)期易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，而產(chǎn)生致死性的肺栓塞。因此，需要臨床醫(yī)師早診斷、早預(yù)防，達(dá)到有效改善骨科大手術(shù)患者臨床結(jié)局[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者60例，按接診順序采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組年齡20～88歲，平均（62.35±16.26）歲，病程為3～90 d，平均（16.38±4.21）d;觀察組年齡22～90歲，平均（63.05±15.98）歲，病程2～85 d，平均（18.26±3.45）d，兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]，并經(jīng) X 線、CT 等檢查確診，且需行骨科大手術(shù)。骨科大手術(shù)包括人工全髖置換（THA）、人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）及髖部骨折手術(shù)（HFS）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡、性別、身高、體重不限;③Caprini評(píng)分屬高危，VTE風(fēng)險(xiǎn)分度為高風(fēng)險(xiǎn)。④對(duì)研究知情并同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前確診為VTE者;②下肢腫脹或皮膚有損傷;③出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有出血傾向的;④對(duì)某些中藥具有過(guò)敏史者;⑤拒絕參與本次研究。

1.5 方法 根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]的VTE預(yù)防要求：對(duì)照組術(shù)后第1天行基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。其中：①基礎(chǔ)預(yù)防包括肢體活動(dòng)鍛煉、康復(fù)等;②物理預(yù)防采用間歇充氣加壓裝置;③藥物預(yù)防為兩組均術(shù)后12h予皮下注射低分子肝素5000U/次（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190），腹壁皮下注射，1次/d。

觀察組在對(duì)照組預(yù)防基礎(chǔ)上加用祛瘀消腫合劑進(jìn)行中藥外敷治療，祛瘀消腫合劑為院內(nèi)協(xié)定方，由血府逐瘀湯加減而成，方劑組成：芒硝30g，大血藤30 g，川牛膝 30 g，桑枝 20 g，黃柏15 g，伸筋草15 g，紅花10 g，骨碎補(bǔ)30 g，醋三棱15 g，牡丹皮30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，燀桃仁15 g，赤芍30 g，地龍15 g，醋莪術(shù)15 g，青皮15 g。水煎外洗，1劑/d，分早晚兩次外敷，共7d為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)后第1天，術(shù)后7天測(cè)定兩組患者D-二聚體、人血栓前體蛋白（TpP）。所有納入患者于試驗(yàn)節(jié)點(diǎn)當(dāng)天由護(hù)理人員抽取空腹靜脈血3mL送檢，檢測(cè)纖溶指標(biāo)D-二聚體、人血栓前體蛋白（TpP）。

1.7 療效判定 參照下肢深靜脈血栓形成的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①發(fā)病急驟，患肢脹痛或劇痛，小腿腓腸肌壓痛陽(yáng)性;②患肢廣泛性腫脹;甚至局部皮溫升高，小腿周徑變化差值（>1 cm）;③超聲檢查指標(biāo)可明確診斷，判斷DVT發(fā)生情況，評(píng)估靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例及百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x? ±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期D-二聚體濃度比較 由表1可知，兩組均在術(shù)后第1天D-二聚體明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后第7天D-二聚體均有不同程度地下降，其中觀察組術(shù)后第7天D-二聚體與術(shù)前相比略有降低，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組仍明顯高于術(shù)前水平，差異具有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組圍術(shù)期TpP濃度比較 由表2可知，兩組術(shù)后第1天TpP明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后第7天兩組TpP均有不同程度地下降，觀察組TpP與術(shù)前相比降低，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組TpP仍較術(shù)前高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

兩組術(shù)前TpP濃度相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第1天、第7天觀察組TpP濃度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率比較 由表3可知，對(duì)照組VTE發(fā)生6例（20%），觀察組VTE發(fā)生4例（13.3%），兩組術(shù)后VTE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

經(jīng)典Virchow理論認(rèn)為，靜脈血栓的誘發(fā)因素主要為靜脈血流瘀滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)三角理論[8]，靜脈血栓形成的因素很多，主要包括靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)兩個(gè)主要因素[9]。骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期一般都會(huì)存在血管壁、血管內(nèi)膜或機(jī)體組織一定程度的損傷，從而使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致VTE的形成[10]。研究[13]表明骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期多因素導(dǎo)致靜脈血流減慢或滯緩，其中包括麻醉因素、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中機(jī)體制動(dòng)、術(shù)后臥床等[11]。這些因素引起血小板增多，間接導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，而使患者凝血與抗凝系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致VTE的發(fā)生[12]。DVT是骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致致死性肺栓塞，危及生命，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

因此，骨科大手術(shù)患者應(yīng)充分權(quán)衡血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，合理選用抗凝藥物[14]。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益高于出血風(fēng)險(xiǎn)，才可以考慮抗凝藥物使用[15]。低分子肝素采用皮下注射方式，可顯著降低骨科大手術(shù)患者DVT發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“脈痹”“股腫”“瘀血流注”等范疇。瘀阻是骨科大手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生VTE的根本，治療主要以“通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀”為原則[17]。祛瘀消腫合劑選用血府逐瘀湯進(jìn)行加減，藥理研究[18]表明，活血化瘀中藥通過(guò)降低血漿纖維蛋白含量，改善血液“濃、黏、凝、聚”狀態(tài);本研究從靜脈血栓栓塞早評(píng)估、早預(yù)防，達(dá)到早診斷、早防治目的。常規(guī)防治方案基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外敷治療，定期復(fù)查纖溶指標(biāo)D-二聚體[19]、人血栓前體蛋白[20]，定期測(cè)量小腿周徑，監(jiān)測(cè)靜脈血栓發(fā)生率，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者相關(guān)指標(biāo)，分析中藥外敷改善血液高凝狀態(tài)臨床效果，提高中醫(yī)藥在骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE防治作用[21-22]。

本研究認(rèn)為VTE防治主要是加強(qiáng)防治意識(shí)及某些干預(yù)措施：第一，促進(jìn)骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期VTE評(píng)估，加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)后VTE宣教工作;第二，骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期采取不同預(yù)防措施改善血液高凝狀態(tài)，主要包括物理預(yù)防、藥物預(yù)防及中醫(yī)中藥防治。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE臨床療效較為顯著，改善了血液高凝狀態(tài)，小腿周徑變化及下肢疼痛癥狀明顯降低，從而降低VTE發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-09-01 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：

作者簡(jiǎn)介：杜麗娟（1979-），女，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楹粑c危重癥方向。E-mail：dulijuan0912@163.com