卓 瑪，趙雪梅*，楊正平，郗愛(ài)旗，丁月荷，戴景濤，王文明，余英芳，韻 霞

(1.青海省第四人民醫(yī)院，青海 西寧 810007；2.青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000)

新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)重型和危重型病例救治難度大、病死率高，尚無(wú)好的治療方法。青海省第四人民醫(yī)院確診三例重型、危重型患者，常規(guī)治療效果不佳。在國(guó)家提供診療方案的基礎(chǔ)上，我院在全國(guó)率先使用恢復(fù)期血漿療法，效果良好。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及治療方法

病例1：男性，44歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10余天”為主訴于2020年1月30日入院。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性；胸部CT見(jiàn)圖1。給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(2L/min)；柯立芝+α干擾素抗病毒、莫西沙星。入院第2天病情加重，高流量鼻導(dǎo)管不能維持正常的氧合指數(shù)(144mmHg)，由重型轉(zhuǎn)為危重型，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(CPAP模式，壓力4～8cmH2O之間、吸入氧濃度在35%～40%之間)，入院第四天胸部CT示雙肺病灶進(jìn)展，加用血必凈、甲強(qiáng)龍治療3天，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。于第七天和第九天輸注康復(fù)者恢復(fù)期血漿2次，輸入后無(wú)特殊不適。同時(shí)加皮下注射用胸腺法新，第十天病情開(kāi)始好轉(zhuǎn)，患者血氧飽和度、氧分壓、氧合指數(shù)均恢復(fù)正常，胸部CT示雙下肺病灶好轉(zhuǎn)，后脫機(jī)脫氧步行出院。共住院18天。

1月30日 2月3日 2月29日

病例2：男，43歲，以“間斷性發(fā)熱、咳嗽、咳痰18天加重伴心慌、胸悶1天”為主訴于2020年2月3日入院。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性；胸部CT見(jiàn)圖2。給予柯立芝+α干擾素抗病毒、莫西沙星+血必凈抗感染治療；第三天患者咳嗽、胸悶、氣短等癥加重；第四天CT示雙肺滲出性病變范圍明顯增大，高流量鼻導(dǎo)管不能維持正常的氧合指數(shù)(177mmHg)，經(jīng)省級(jí)專家討論，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其由普通型轉(zhuǎn)為危重型，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(CPAP模式，壓力4～8cmH2O之間，吸入氧濃度在35%～40%之間)，停用柯立芝，改用利巴韋林抗病毒、甲強(qiáng)龍治療3天，病情未見(jiàn)好。于第九、十一天輸注康復(fù)者恢復(fù)期血漿2次，同時(shí)加皮下注射用胸腺法新，第十三天病情開(kāi)始好轉(zhuǎn)，雙肺病灶漸吸收，臨床癥狀明顯緩解，氧合指數(shù)恢復(fù)，并試脫機(jī)成功，病情由危重型轉(zhuǎn)為重型，再由重型轉(zhuǎn)為普通型，至出院共住院16天。

2月3日 2月7日 2月20日 3月6日

病例3：男，26歲，以“咳嗽、咳痰1天”為主訴于2020年2月6日入院。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陽(yáng)性；胸部CT見(jiàn)圖3。

2月6日 2月13日 2月20日 3月6日

給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(2L/min)，氧分壓維持在60 mmHg以上、血氧飽和度在90%以上；柯立芝+α干擾素抗病毒、莫西沙星+血必凈，入院第三天發(fā)熱加重，最高39.4 ℃，咳嗽、胸悶等癥加重，治療過(guò)程中兩次復(fù)查胸部CT示病灶明顯加重(原病灶2倍以上)，高流量鼻導(dǎo)管不能維持正常的氧合指數(shù)(166mmHg)，由重型轉(zhuǎn)為危重型，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸(CPAP模式，壓力4～8cmH2O之間、吸入氧濃度在35%～40%之間)，加用免疫球蛋白+甲強(qiáng)龍治療3天，于第七、九天輸注康復(fù)者恢復(fù)期血漿兩次，加用注射用胸腺法新，患者體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀逐漸減輕。第十四天復(fù)查胸部CT，雙肺病灶好轉(zhuǎn)，氧合指數(shù)維持在較好水平，當(dāng)日試脫機(jī)成功，病情由危重型轉(zhuǎn)為重型，后脫氧成功改為普通型。共住院18天。

1.2 診療方法

1.2.1 臨床診斷及分型方法

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行 第六版 修正版)。輕型診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；普通型診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；重型診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下情況之一者：1)呼吸窘迫，RR≥30次/分；2)靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；3)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg。高海拔(海拔超過(guò)1000m)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg)/760]。危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下情況之一者：1)出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2)出現(xiàn)休克；3)合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.2.2 核酸檢測(cè)方法

采用雙重?zé)晒釶CR檢測(cè)法，試劑盒由西安天隆科技公司提供。結(jié)果判定：cut off值為40，cut值<37為陽(yáng)性，cut值>40為陰性，37～40為可疑，需復(fù)測(cè)。

1.2.3 解除隔離和出院判斷方法

體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收；連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)呈陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天)。

1.2.4 捐血漿者抗體檢測(cè)方法

此次捐血漿者為已經(jīng)治愈的1名輕癥患者，女性，38歲，符合國(guó)家新冠肺炎恢復(fù)期血漿采集標(biāo)準(zhǔn)。分別采集血漿400 mL，分裝(50mL/袋)，2 h內(nèi)(未冷存處置)輸注給3位危重患者。捐血漿者檢測(cè)抗體滴度：出院第五、三十天采血漿進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 捐漿者抗體檢測(cè)結(jié)果

2.結(jié)果

2.1 胸部影像學(xué)檢查

3例重型、危重癥型患者影像學(xué)隨著疾病的進(jìn)展呈現(xiàn)發(fā)病期、加重期、恢復(fù)期、出院后的動(dòng)態(tài)演變期過(guò)程。所有患者發(fā)病初期均出現(xiàn)肺部影像學(xué)改變，主要表現(xiàn)為多發(fā)小斑片及間質(zhì)改變，加重期短時(shí)間肺部病灶迅速增多，呈雙肺多發(fā)磨玻璃及浸潤(rùn)影；采用恢復(fù)期血漿療法后復(fù)查，可見(jiàn)病灶減少及纖維條索影；出院后復(fù)查病灶基本或完全吸收。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

入院時(shí)淋巴細(xì)胞(LYM)偏低，治療后淋巴細(xì)胞呈上升趨勢(shì)，病情惡化時(shí)下降，輸入血漿后遞增式上升；降鈣素原(PCT)治療前后變化不大，但呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)圖4；治療后血沉(ESR)呈下降趨勢(shì)，輸入血漿第五天下降明顯；C反應(yīng)蛋白(CRP)病情惡化時(shí)出現(xiàn)高峰，輸入血漿后驟然下降；CD4和CD8變化不明顯，見(jiàn)圖5；治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和乳酸脫氫酶(LDH)均呈下降趨勢(shì)，輸入血漿后下降明顯；氧合指數(shù)(OI)總趨勢(shì)為上升，輸入血漿后上升明顯，見(jiàn)圖6。每例患者在血漿治療前(入院時(shí)，惡化時(shí)，輸血漿前)檢測(cè)3次，血漿治療后(輸血漿第二日和輸血漿第五日)檢測(cè)2次，并對(duì)血漿治療前后進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)F檢驗(yàn)，血漿治療前后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)和CD4、CD8明顯升高，血沉、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，其中降鈣素原、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的下降和氧合指數(shù)升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

圖4 LYM、PCT趨勢(shì)圖

圖5 ESR、CRP、CD4、CD8趨勢(shì)圖

圖6 ALT、LDH、OI趨勢(shì)圖

表2 3例患者血漿治療前后指標(biāo)

2.3 臨床表現(xiàn)

3例重型轉(zhuǎn)危重型患者經(jīng)早期使用康復(fù)者恢復(fù)期血漿，臨床癥狀在2～5天內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽，胸悶等癥狀逐漸消失。

2.4 臨床治療及轉(zhuǎn)歸

3例重型、危重型患者均予以抗病毒治療等其他對(duì)癥治療后，在病程發(fā)展過(guò)程中由普通型轉(zhuǎn)為重型、重型轉(zhuǎn)為危重型，早期間斷使用新型冠狀病毒康復(fù)血漿治療的3例患者短期內(nèi)癥狀消失、胸部影像學(xué)明顯吸收，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果趨于正常。

3.討論

2019-nCoV(SARS-CoV-2)為單股正鏈RNA病毒，屬巢病毒目(Nidovirales)冠狀病毒科(Coronaviridae)正冠狀病毒亞科(Orthocoronavirinae)[1]。其傳染力強(qiáng)，人群普遍易感，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)及多器官功能衰竭(MODS)。目前尚缺乏特異性藥物。使用痊愈患者或經(jīng)疫苗被動(dòng)免疫人員的抗體血漿治療危重患者的方法自二十世紀(jì)五、六十年代，抗體血漿治療法是利用接種病毒疫苗后或病毒感染痊愈者血液中產(chǎn)生的特異性抗體，通過(guò)被動(dòng)免疫的方法減輕病毒對(duì)機(jī)體的侵害，達(dá)到治療的效果[2-3]。據(jù)報(bào)道，病毒感染人體后，SARS-CoV-2抗原可在1～5天產(chǎn)生，其IgM抗體約在5～7天產(chǎn)生，而IgG抗體可在10～15天產(chǎn)生[4-5]。早期應(yīng)用恢復(fù)期血漿治療比晚期治療效果好。

本研究顯示，恢復(fù)期血漿療法效果顯著。3例患者是在入院后7～11天兩次輸注恢復(fù)期血漿，實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)顯示：LYM呈遞增式上升；ESR、CRP等炎性指標(biāo)在病情惡化時(shí)出現(xiàn)高峰，輸入血漿后呈下降趨勢(shì)；ALT和LDH均呈下降趨勢(shì)；OI總趨勢(shì)在發(fā)展為危重型時(shí)降低，血漿治療后明顯上升；且PCT和ALT的下降及OI的上升治療前后統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義；3例患者胸部影像學(xué)入院后均呈加重趨勢(shì)，治療后明顯改變，肺部病灶在短期內(nèi)大部分或完全吸收。由此得出：1.由于接受血漿治療的時(shí)機(jī)最好在發(fā)病十一天內(nèi)、機(jī)體尚未產(chǎn)生IgG抗體時(shí)，此時(shí)被動(dòng)輸入高水平高親和的IgG抗體中和病毒，可提高機(jī)體免疫應(yīng)答水平，減少殺傷T細(xì)胞對(duì)免疫系統(tǒng)的反復(fù)刺激，避免病毒誘導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)與免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴的發(fā)生，防止患者向危重型發(fā)展[6]。因此，患者在病情開(kāi)始惡化的第一時(shí)間使用恢復(fù)期血漿是治療的關(guān)鍵，這3例患者均是在普通型轉(zhuǎn)重型或重型轉(zhuǎn)危重型早期，尚未出現(xiàn)休克狀態(tài)和多臟器衰竭前使用了血漿，雖然在臨床上也采用了提高免疫機(jī)能的方法，但是在使用康復(fù)者恢復(fù)期血漿的方法后，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2.國(guó)家《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案(試行第二版)》中建議采用抗體水平反應(yīng)陽(yáng)性且予160倍稀釋后的血漿，使用時(shí)每個(gè)患者輸注恢復(fù)期血漿不多于兩次，每次輸注量不大于250 mL(根據(jù)IgG抗體水平來(lái)調(diào)節(jié)輸注量)，兩次輸注的間隔不少于2天，由于病例數(shù)少，血漿量有限，為三位重型、危重型患者輸注同一人血漿各兩次共100 mL。由此發(fā)現(xiàn)，血漿供者抗體水平較高時(shí)，輸注100 mL即可達(dá)到滿意效果；3.研究發(fā)現(xiàn)，本案捐血漿者在出院后第七、三十天IgG抗體滴度仍呈上升趨勢(shì)，與部分文獻(xiàn)所提到的因?yàn)樾滦凸跔畈《究乖碳C(jī)體后IgG抗體天達(dá)到高峰的說(shuō)法不同；4.出院后，所有患者未服任何藥物而肺部病變持續(xù)向好，直至完全吸收，說(shuō)明保護(hù)性抗體持續(xù)存在。

綜上所述，在目前缺乏有效治療方法的情況下，抗體血漿治療作為新型冠狀病毒肺炎治療手段之一有較顯著的療效[7-8]。在應(yīng)用中準(zhǔn)確判斷治療指征、掌握適宜的輸注時(shí)機(jī)、使用高效價(jià)抗體的血漿是該治療獲得成功的關(guān)鍵。此方法是一種經(jīng)驗(yàn)性的治療方法，還需要現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)支持?；颊咴诮趦?nèi)取得了良好的治療效果，但遠(yuǎn)期療效尚待觀察。另外，綜合治療以及血漿中的其他免疫因子如各種酶類、抗凝血因子、激素類和補(bǔ)體等是否也參與了患者的免疫機(jī)能的提高，也有待進(jìn)一步考證。