高瑜,李迪諾，楊贊儒

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，目前為止根治切除是其最佳治療方法。一直以來陳舊的圍手術(shù)期治療及護(hù)理讓患者身體及心理上承受了巨大的壓力，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)弱化患者免疫功能，進(jìn)而影響術(shù)后傷口愈合，不易康復(fù)。丹麥的Kehlet[1]最先提出加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理論，即通過術(shù)前干預(yù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)患者的心理和生理壓力，最大程度減低術(shù)后應(yīng)激，達(dá)到加快患者的康復(fù)的效果，患者術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，住院時間短，能夠更快恢復(fù)正常的工作和生活。

研究表明腫瘤在擴(kuò)散的過程中患者不能忍耐治療所帶來的損傷，從而引起免疫功能紊亂[2-4]。已經(jīng)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[5]，通過評估術(shù)前的免疫營養(yǎng)狀況，能夠預(yù)測手術(shù)風(fēng)險，且能夠分析預(yù)后生存率，可有效地防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)而改善預(yù)后。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)通過血清白蛋白值和血液淋巴細(xì)胞計數(shù)得出，作為一個預(yù)測指標(biāo)對手術(shù)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，能夠反映患者的營養(yǎng)狀況和免疫狀態(tài)，進(jìn)而用于預(yù)測手術(shù)風(fēng)險和腫瘤術(shù)后預(yù)后情況。近年來已有預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)證實了其對惡性腫瘤預(yù)后的評估價值[6]。國外學(xué)者已經(jīng)開始關(guān)注術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況指數(shù)對預(yù)后影響，研究發(fā)現(xiàn) ：PIN指數(shù)還能夠預(yù)測結(jié)直腸癌患者的預(yù)后情況[7]，在快速康復(fù)指導(dǎo)下的結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期內(nèi)營養(yǎng)支持能顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)；但快速康復(fù)理論指導(dǎo)下的營養(yǎng)支持是否能改善結(jié)腸癌患者的PNI，是否進(jìn)而影響患者預(yù)后少見研究報道。

本研究對PNI與結(jié)直腸癌患者臨床病理特征、預(yù)后及生存率的關(guān)系進(jìn)行研究，同時引入加速康復(fù)理論探討了ERAS是否能改善結(jié)直腸癌患者PNI，最終實現(xiàn)改善患者預(yù)后的目的，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年11月期間收住于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，在術(shù)前病理檢查中被確診為結(jié)直腸癌的患者，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)病理檢查為結(jié)直腸癌的患者；(2)病理檢查為結(jié)直腸癌的患者；(3)常規(guī)檢查無腫瘤相鄰或遠(yuǎn)處臟器侵犯的患者；(4)沒有進(jìn)行放、化療治療經(jīng)歷的患者；(5)患者無腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥；(6)患者無手術(shù)禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)既往有做過腹部手術(shù)的相關(guān)經(jīng)歷的患者；(2)存在近期輸血史的患者；(3)有術(shù)前鎮(zhèn)痛史的患者；(4)存在激素治療史的患者；(5)使用非甾體結(jié)構(gòu)抗炎藥(阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生等)藥物史的患者；(6)有免疫抑制劑(環(huán)孢素、雷帕霉素、Tacrolimus)使用史的患者；(7)接受過腸造瘺的患者；(8)術(shù)后不服從醫(yī)囑，不配合相應(yīng)治療的患者。

1.2 方法

對185例結(jié)直腸癌患者的病歷資料進(jìn)行分析，嚴(yán)格執(zhí)行納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)后，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者后保留87例患者。本研究的PNI最佳截斷值45.8，依據(jù)此值將病例分為高PNI組42例，低PNI組45例。利用簡單隨機抽樣的方法將高營養(yǎng)組患者(42例)分為加速康復(fù)手術(shù)組21例和實驗對照組21例，低營養(yǎng)組中(45例)加速康復(fù)手術(shù)組23例和實驗對照組22例，再次分組后的基線信息無差異。兩組患者都要完成腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸癌根治手術(shù)。收集患者人口現(xiàn)象的數(shù)量特征關(guān)系及其發(fā)展趨勢和臨床病理學(xué)數(shù)據(jù)，隨后對不同性別不同年齡患者的腫瘤位置和大小，組織分化深度，TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等具體數(shù)據(jù)進(jìn)行動態(tài)和靜態(tài)的分析。

1.2.1 ERAS組處理措施與對照組處理措施

1.2.1.1 ERAS組

(1)首先是入院后的心理準(zhǔn)備，對患者及家屬做心理疏導(dǎo)，減輕或消除患者對手術(shù)產(chǎn)生的顧慮；患者手術(shù)前6 h內(nèi)，接受手術(shù)患者不禁止食物和飲水，術(shù)前2 h口服晶體溶液；可口服抗焦慮藥加巴噴丁等；(2)術(shù)前無需進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備，保證患者正常血容量、且已糾正電解質(zhì)平衡；(3)ERAS組在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制補液量，無需使用肌肉松弛劑，需進(jìn)行體溫監(jiān)測，維護(hù)患者機體保持正常體溫值；(4)術(shù)中切口較小并且胃管和引流管的放置具有可選擇性；(5)在手術(shù)后患者意識恢復(fù)清醒之后可以少量進(jìn)水和進(jìn)流食；觀察患者具體情況，術(shù)后1 d下床活動2 h，以后每天下地活動6 h；最后在術(shù)后的4～6 h后使用鎮(zhèn)痛類口服藥，并進(jìn)行靜脈補液小于1500 mL以及切口局部麻醉；(6)術(shù)后營養(yǎng)支持為術(shù)后6 h口服礦泉水500 mL。術(shù)后第1天起每天口服500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)和500 ～1000 mL流體。

1.2.1.2 對照組

(1)手術(shù)前12 h內(nèi)禁止攝入食物以及飲用水；(2)術(shù)前進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備；(3)在手術(shù)過程當(dāng)中，對照組術(shù)中應(yīng)該改為常規(guī)補液，常規(guī)必須使用肌肉松弛劑，體溫管理無要求；(4)術(shù)中切口較大；(5)在術(shù)后則進(jìn)行2000～2500 mL的補液，在預(yù)防腸梗阻、促進(jìn)胃腸道動力恢復(fù)方面只能等待患者自行恢復(fù)，觀測患者，要求排氣、排便后少量進(jìn)食，過夜后下地活動，切口不用局部麻醉，患者需要連接鎮(zhèn)痛泵，靜脈補液大于2500 mL；(6) 術(shù)后營養(yǎng)支持為肛門排氣后進(jìn)食流質(zhì)。

1.2.2 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)檢測

根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后的血常規(guī)和生化檢查檢測結(jié)果計算PNI值，PNI評估依據(jù)血清白蛋白和淋巴細(xì)胞計數(shù)兩個指標(biāo)，其公式為：PNI=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)。

1.2.3 預(yù)后指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)完成后的具體恢復(fù)情況，主要數(shù)值包括患者排氣時間是何時、患者具體住院時間、患者有無并發(fā)癥情況發(fā)生以及3年生存率情況。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 PNI預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)值與結(jié)直腸癌患者臨床病理特征的關(guān)系

比較高營養(yǎng)組和低營養(yǎng)組患者臨床病理特征關(guān)系發(fā)現(xiàn)：PNI在不同年齡(P=0.001)、腫瘤直徑(P=0.007)、TNM(P=0.018)分期間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是在腫瘤分化程度、腫瘤位置、組織學(xué)分類上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 PNI預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)值與結(jié)直腸癌患者臨床病理特征的關(guān)系

2.2 ERAS組與對照組患者術(shù)前與術(shù)后PNI值比較

分析兩組患者術(shù)前與術(shù)后PNI值，術(shù)前兩組患者PNI沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者的基線信息較為一致，在高營養(yǎng)組中：ERAS組中患者術(shù)后PNI值(59.34±6.31)顯著高于術(shù)前(56.28±5.34)(P=0.014)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，在對照組中無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2；在低營養(yǎng)組中，ERAS組中患者術(shù)后PNI值(39.62±6.05)顯著高于術(shù)前PNI值(35.32±6.81)(P=0.018)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，在對照組中無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ERAS干預(yù)能夠改善PNI，提升患者的營養(yǎng)及免疫狀態(tài)，見表3。

表2 ERAS組與對照組患者的平均PNI值

表3 ERAS組與對照組患者的平均PNI值

2.3 兩組病人預(yù)后情況比較

高營養(yǎng)組患者中，ERAS組術(shù)后排氣時間(70.92±12.1)(P=0.038)、住院時間(7.02±3.0)(P=0.015)、術(shù)后并發(fā)癥9.52%(P=0.021)明顯低于對照組，而3年生存率高于對照組 (P=0.032)；低營養(yǎng)組患者中，ERAS組術(shù)后排氣時間(75.95±32.4)(P=0.043)、住院時間(7.95±2.8)(P=0.032)、術(shù)后并發(fā)癥13.04%(P=0.024)，明顯低于對照組，而3年生存率高于對照組 (P=0.046)，提示ERAS干預(yù)可能通過提高患者術(shù)后PNI，實現(xiàn)改善患者的營養(yǎng)及免疫狀態(tài)，最終使患者獲得良好的長期預(yù)后，見表4。

表4 兩組病人預(yù)后情況比較[n，(%)]

2.4 結(jié)直腸癌患者3年生存率影響因子分析

在87例患者中低營養(yǎng)組患者3年生存率為82.2%，高營養(yǎng)組患者的3年生存率為90.5%。對結(jié)直腸癌患者3年生存率的影響因子分別為腫瘤分化程度(P=0.001)、TNM分期值(P=0.04)、術(shù)前PNI指數(shù)(P=0.013)，術(shù)后PNI指數(shù)(P=0.008)，見表5。

表5 對結(jié)直腸癌患者3年生存率影響的單因素分析

2.5 COX比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)直腸癌患者3年生存率影響因子

在2.4分析的基礎(chǔ)上，將患者3年生存率變化因子作為因變量函數(shù)值，將可能影響結(jié)直腸癌患者3年生存率的危險因素作為自變量函數(shù)值。比例風(fēng)險回歸模型(COX模型)的多變量回歸分析結(jié)果顯示：TNM分期[HR=12.26,95%CI:(3.24,42.53),P=0.001]，術(shù)前PNI指數(shù)[HR=3.25,95%CI:(1.52～9.53),P=0.015]是影響結(jié)直腸癌患者3年生存率的獨立影響因素，見表6。

表6 對結(jié)直腸癌患者3年生存率的影響的多因素分析

3 討 論

結(jié)直腸癌患者受到病情嚴(yán)重程度的影響，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，還易使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加，加之結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響因素較多，例如切除部位、環(huán)周切緣、微衛(wèi)星不穩(wěn)定等，還包括一些檢測指標(biāo)，例如血清癌胚抗原指標(biāo)、腫瘤退縮評分、腫瘤沉積等，但是由于檢測方法復(fù)雜且費用昂貴，在臨床上達(dá)不到廣泛應(yīng)用的效果，所以，如何提高患者術(shù)后營養(yǎng)狀況以及尋找一項簡便實用的指標(biāo)預(yù)測患者預(yù)后情況是目前臨床研究的迫切需求[8-9]。

ERAS加速康復(fù)外科理念作為一種新型治療理念的首次提出在1997年[10-12]，目的在于針對不同病人降低患者出現(xiàn)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者快速恢復(fù)健康，獲得病人及其家屬的理解與配合[13]。評估患者營養(yǎng)狀態(tài)最有效、最有價值方法就是使用PNI指數(shù)。目前臨床一般采用營養(yǎng)風(fēng)險評估，涉及較多臨床指標(biāo)且具有一定的主觀性，所以沒有在臨床中廣泛應(yīng)用。而PNI數(shù)據(jù)便于獲取，計算方法簡單，臨床應(yīng)用廣泛，目前文獻(xiàn)尚無統(tǒng)一的劃分PNI的方法，一般研究采用經(jīng)驗性的劃分，具有一定的主觀性，而本文采用其他研究人員利用ROC曲線法計算的PNI[14]，使本文的研究更具有說服力。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[15]，多形核嗜中粒性細(xì)胞與血液中的淋巴細(xì)胞數(shù)之比升高與胃癌和結(jié)直腸癌預(yù)后不良顯著相關(guān)[16]。有學(xué)者研究表明[17]PNI指數(shù)是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的危險因素，提示術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)在預(yù)后評估中的重要性。本研究納入不同營養(yǎng)狀況的結(jié)直腸癌患者，全面收集了臨床病理特征，更深入的探討PNI與病理特征、預(yù)后以及生存率的關(guān)系。同時還引入加速康復(fù)外科理論探討對結(jié)直腸癌患者PNI和預(yù)后的影響。

研究結(jié)果顯示，高營養(yǎng)組3年存活率明顯高于低營養(yǎng)組(P=0.05)；高營養(yǎng)組與低營養(yǎng)組的預(yù)后結(jié)果中術(shù)后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥、3年生存率ERAS與對照組相比有明顯的改善；本研究高營養(yǎng)組和低營養(yǎng)組中，運用加速康復(fù)外科會使術(shù)后PNI值上升，表明加速康復(fù)外科措施可優(yōu)化營養(yǎng)指標(biāo)水平，能顯著改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后療效與預(yù)后長期生存率。有學(xué)者在研究PNI與患者生存率的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)低PNI是影響患者總生存率的獨立危險因子[18-20]。這與本研究結(jié)果相符，本研究中Cox分析模型結(jié)果表明PNI指數(shù)與患者生存率顯著相關(guān)，提示PNI是一個影響患者生存率的獨立危險因素。

綜上所述，PNI值作為一項簡便實用的指標(biāo)，只需血常規(guī)檢測及血清白蛋白、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)等檢查就能夠計算得出，省時省力減少耗費，在臨床上具有較好的應(yīng)用價值。本文通過研究應(yīng)用ERAS后可改善術(shù)后PNI，說明ERAS可提升患者的營養(yǎng)及免疫狀態(tài)，進(jìn)而改善預(yù)后。也說明術(shù)后的PNI亦是評價ERAS成功與否的一個間接指標(biāo)。