齊曉娜 孟 彥 任遠(yuǎn)征

1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院急診科，河北邢臺(tái) 054001；2.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院手術(shù)室，河北邢臺(tái) 054001；3.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院呼吸科，河北邢臺(tái) 054001

ICU 無創(chuàng)機(jī)械通氣患者治療通過面罩將患者與呼吸機(jī)連接，不必經(jīng)過氣管切開或氣管插管等人工氣道操作，更易為患者和家屬所接受[1]。但是，由于ICU無創(chuàng)機(jī)械通氣患者病情危重，一般無法經(jīng)口進(jìn)食，除短暫的放松面罩、口腔護(hù)理等時(shí)間外，患者幾乎始終處于無創(chuàng)通氣的狀態(tài)，即處于佩戴面罩的狀態(tài)[2]。而長(zhǎng)時(shí)間佩戴面罩，因面罩與口鼻周圍的緊密接觸，極可能導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[3]。研究表明，在不做預(yù)防的情況下，持續(xù)無創(chuàng)通氣時(shí)間超過48 h 可達(dá)到70%以上的面部皮膚損傷率，說明無創(chuàng)機(jī)械通氣面罩容易對(duì)患者面部皮膚造成損傷，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，應(yīng)采取一定的預(yù)防措施[4]。尤其對(duì)于ICU 患者而言，患者病情嚴(yán)重，感覺能力、活動(dòng)能力等功能較差，通氣時(shí)間更長(zhǎng)，更易發(fā)生壓瘡[5]。泡沫敷料是目前常用的減壓敷料，具有順應(yīng)性高、使用便捷、舒適度好、價(jià)格實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，在無創(chuàng)機(jī)械通氣患者壓瘡預(yù)防中得到廣泛的應(yīng)用[6]。但泡沫敷料的使用有一定厚度，若患者對(duì)其相關(guān)知識(shí)不夠了解，在早期便為患者應(yīng)用，因擔(dān)心自身病情，及害怕敷料使用后舒適度不佳等情況，極易出現(xiàn)不配合使用的情況，也將影響使用效果。但若在機(jī)械通氣一段時(shí)間后再使用泡沫敷料，是否會(huì)影響效果，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尚不清楚[7]。為更為合理地為ICU 無創(chuàng)機(jī)械通氣患者使用泡沫敷料預(yù)防壓瘡發(fā)生，本研究在不同時(shí)期為患者使用泡沫敷料，重點(diǎn)觀察壓瘡預(yù)防效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，選取2017 年1 月—2019 年5 月邢臺(tái)市人民醫(yī)院ICU 無創(chuàng)機(jī)械通氣患者62 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 兩組，各31 例?；颊吲c家屬對(duì)本研究知情同意。A 組男17 例，女14 例；年齡45～75 歲，平均（63.14±3.66）歲；體重指數(shù)18.14～24.64 kg/m2，平均（22.13±0.37）kg/m2；原發(fā)病類型：慢性阻塞性肺疾病急性加重期11 例、急性心源性肺水腫8 例、重癥肺炎9 例，其他3 例。B 組男18 例，女13 例；年齡45～78 歲，平均（63.08±3.52）歲；體重指數(shù)18.21～24.77 kg/m2，平均（22.04±0.40）kg/m2；原發(fā)病類型：慢性阻塞性肺疾病急性加重期13 例、急性心源性肺水腫8 例、重癥肺炎8 例，其他2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①每日持續(xù)進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間不少于20 h；②首次接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用機(jī)械通氣前皮膚存在缺損或畸形；②合并終末期慢性疾?。虎劢诿娌考吧蠚獾朗中g(shù)；④入組前即有壓瘡；⑤對(duì)研究中使用產(chǎn)品過敏；⑥機(jī)械通氣治療時(shí)間＜7 d；⑦使用泡沫敷料的同時(shí)應(yīng)用其他壓瘡預(yù)防方式。

1.3 方法

A 組在給予無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)同時(shí)使用泡沫敷料預(yù)防壓瘡，B 組在無創(chuàng)機(jī)械通氣治療1 d 后再使用泡沫敷料。面罩及泡沫敷料使用方法：取舒適的體位，面罩下面部皮膚保持干燥和清潔，選擇合適的面罩型號(hào)，調(diào)節(jié)面罩松緊度，每隔一段時(shí)間放松面罩，每次放松10 min 左右，間隔時(shí)間為2 h；使用拜爾坦泡沫敷料進(jìn)行壓瘡預(yù)防，剪裁泡沫敷料，并將泡沫敷料貼在患者面部，透氣膠布固定，每隔3～5 d 更換一次敷料，若出現(xiàn)卷邊或松動(dòng)、破損、污染等應(yīng)及時(shí)更換。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①壓瘡發(fā)生情況和嚴(yán)重程度。符合《慢性傷口診療指導(dǎo)意見（2011 版）第3 講壓瘡》[8]中壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期：局部皮膚完整，皮膚表面出現(xiàn)的紅斑壓之不褪色；Ⅱ期：部分皮層缺失；Ⅲ期：全層皮膚缺失，但無肌肉、肌腱或骨骼外露；Ⅳ期：全層組織缺失，同時(shí)伴隨肌肉、肌腱或骨骼暴露；不可分期壓瘡：深度未知的全層組織缺失，同時(shí)創(chuàng)面基底伴有焦痂或腐肉覆蓋；可疑深部組織損傷：皮膚完整局部區(qū)域存在水皰，呈充血或紫色。②舒適度。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[9]評(píng)估，在0～10 范圍內(nèi)評(píng)估，評(píng)分越高表示舒適程度越低，0～2 分為舒適，3～5 分為輕度不適，6～8 分為中度不適，9～10 分為極度不適。③依從性。參照《中文版口服化療藥物依從性量表》[10]，自制問卷評(píng)估依從性，問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.832，共10 個(gè)問題，每個(gè)問題10 分，滿分100 分，≥80 分為依從性高，61～79 分為依從性中等，≤60 分為依從性低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓瘡發(fā)生率比較

A 組壓瘡發(fā)生4 例，發(fā)生率為12.90%（4/31），B 組壓瘡發(fā)生6 例，發(fā)生率為19.35%（6/31），兩組壓瘡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.477，P=0.490）。

2.2 兩組發(fā)生壓瘡患者壓瘡嚴(yán)重程度比較

兩組發(fā)生壓瘡患者壓瘡嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組壓瘡嚴(yán)重程度比較[例（%）]

2.3 兩組舒適度比較

兩組舒適度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組舒適度比較[例（%）]

2.4 兩組依從性比較

B 組依從性高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

ICU 無創(chuàng)機(jī)械通氣患者需長(zhǎng)時(shí)間佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩，面罩材質(zhì)較硬，且會(huì)對(duì)患者面部產(chǎn)生一定的壓力，可能對(duì)面部、鼻部、下頜造成一定的損傷，引起軟組織壞死，長(zhǎng)時(shí)間使用面罩會(huì)引起壓力性壓瘡的產(chǎn)生[11]。同時(shí)，進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療的患者多存在肺部疾病，會(huì)由于二氧化碳的潴留增加皮膚出汗量，且呼吸機(jī)所供應(yīng)的氣體溫度相對(duì)較高，沉積于鼻面部后會(huì)增加皮膚的濕度，增加壓瘡發(fā)生的可能[12-13]。因此，對(duì)ICU 無創(chuàng)機(jī)械通氣患者應(yīng)采取一定的措施，對(duì)壓瘡進(jìn)行預(yù)防。

目前，ICU 無創(chuàng)機(jī)械通氣患者壓瘡預(yù)防常通過減壓敷料進(jìn)行，包括紗布敷料、水膠體敷料、泡沫敷料等[14-15]。其中，泡沫敷料應(yīng)用較為廣泛，所獲得的效果最好[16]。趙陽(yáng)軍等[17]研究結(jié)果顯示，相較于紗布敷料，泡沫敷料預(yù)防下，ICU 無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的鼻面部壓瘡發(fā)生率更低，壓瘡嚴(yán)重程度更低，且舒適度更高。提示泡沫敷料預(yù)防壓瘡的效果更好，使用舒適度更為理想。但是，目前關(guān)于何時(shí)使用泡沫敷料可獲得最佳效果尚不明確，是否越早使用預(yù)防效果越佳亦尚未可知。為提升壓瘡預(yù)防的針對(duì)性與準(zhǔn)確性，探索更有益的預(yù)防壓瘡的時(shí)間具有重要意義。本研究觀察不同時(shí)期泡沫敷料對(duì)ICU 無創(chuàng)機(jī)械通氣患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的預(yù)防效果發(fā)現(xiàn)，兩組壓瘡發(fā)生率比較，兩組發(fā)生壓瘡患者壓瘡嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。顯示泡沫敷料可有效預(yù)防機(jī)械性壓瘡，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療1 d 后給予泡沫敷料預(yù)防壓瘡效果與治療時(shí)即可應(yīng)用泡沫敷料的效果相當(dāng)。分析原因?yàn)椋河捎卺t(yī)療器械產(chǎn)生的壓力性損傷可通過壓力的減輕預(yù)防，泡沫敷料可達(dá)到減輕壓力的作用，且由于足夠的厚度，可充分分散剪切力，因此可發(fā)揮預(yù)防壓瘡的效果[18]。ICU 無創(chuàng)機(jī)械通氣患者鼻面部皮膚容易潮濕，而泡沫敷料特殊的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，即外層疏水、內(nèi)層親水材料的結(jié)構(gòu)有助于吸收滲液，可減小皮膚潮濕度，從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生[19]。而無創(chuàng)機(jī)械通氣治療1 d 后在使用泡沫敷料，由于此時(shí)患者面罩佩戴時(shí)間不長(zhǎng)，故無創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)和治療1 d 后使用泡沫敷料預(yù)防壓瘡的效果無明顯差異[20]。同時(shí)，本研究比較不同時(shí)期使用泡沫敷料預(yù)防對(duì)ICU 無創(chuàng)機(jī)械通氣患者舒適度的影響發(fā)現(xiàn)，兩組舒適度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。提示泡沫敷料使用舒適度較高，且不受使用時(shí)間的影響。分析原因?yàn)椋号菽罅陷^為柔軟，材質(zhì)細(xì)膩，具有較高的皮膚吻合性能，可在預(yù)防壓瘡的同時(shí)，帶來舒適的體驗(yàn)[21]。相較于紗布敷料，泡沫敷料更為平整，彈性更大，摩擦力較小，而相較于水膠體敷料，泡沫敷料則具有非黏附性，更便于皮膚清潔和干燥的保持，帶來舒適的體驗(yàn)，因而舒適度較高[22-23]。同時(shí)，泡沫敷料彈性較高，材質(zhì)柔軟，可促使皮膚均勻受力，不容易對(duì)皮膚造成壓痕，延長(zhǎng)使用時(shí)間也不會(huì)降低患者的舒適度[24]。此外，本研究對(duì)比兩組依從性發(fā)現(xiàn)，B 組依從性高于A 組，提示無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后1 d 使用泡沫敷料可以提升患者的治療依從性?？赡苡捎谠缙诨颊弑旧韺?duì)鼻面罩的使用相關(guān)認(rèn)知不夠，配合度不佳，可能對(duì)敷料的使用存在抵觸情況，而無創(chuàng)機(jī)械通氣治療1 d 后，患者已適應(yīng)鼻面罩，再使用敷料可能會(huì)增加依從性[25-26]。

綜上所述，與無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)即刻使用泡沫敷料的患者比較，治療1 d 后使用泡沫敷料，并不會(huì)增加患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且發(fā)生的患者嚴(yán)重程度也未見明顯家長(zhǎng)，患者舒適度好，依從性更高。