陳學(xué)飛 鄧燕芳 林 祺 謝麗卿

1 福建省龍巖市第二醫(yī)院放射科 364000；2 龍巖市第一醫(yī)院放射科

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自2019年12月爆發(fā)以來(lái)，全球的疫情形勢(shì)依然嚴(yán)峻，死亡人數(shù)居高不下，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)隔離并治療對(duì)于改善預(yù)后和控制疫情至關(guān)重要。CT影像學(xué)診斷已經(jīng)成為首選篩查和診斷新型冠狀病毒肺炎的一個(gè)重要方法，而普通CT掃描不能顯示病變其中細(xì)節(jié)，本研究分析胸部薄層CT影象特征，便于影像科醫(yī)生做出準(zhǔn)確判斷，為臨床療效評(píng)估、預(yù)測(cè)病變發(fā)展及轉(zhuǎn)歸提供可靠依據(jù)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月8日—3月25日福建省龍巖市第二醫(yī)院收治的6例新型冠狀病毒肺炎確診患者。診斷均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》，且經(jīng)病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診、具有完整胸部薄層CT動(dòng)態(tài)變化圖像資料。其中男3例，女3例，年齡7～69歲，中位年齡48歲。6例發(fā)病前14d內(nèi)均有武漢居住史，就診時(shí)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱3例，咳嗽4例，胸痛1例，咽痛2例，無(wú)癥狀1例。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，1例危重患者出現(xiàn)肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。

1.2 CT掃描方法及參數(shù) 6例確診新型冠狀病毒肺炎患者在入院后根據(jù)病情均接受胸部薄層CT檢查共計(jì)26次，使用西門(mén)子雙能量CT掃描機(jī)(SOMATOM Drive)進(jìn)行低劑量射線條件掃描，患者檢查前均予以屏氣訓(xùn)練，手過(guò)頭，頭先進(jìn)，患者取仰臥位吸氣末掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120kV，電流240～480mA，掃描層厚1mm，矩陣512×512，以高分辨算法或骨算法重建。所得圖像在肺窗(窗寬1 500HU，窗位-700HU)下進(jìn)行觀察。

1.3 圖像觀察 所得圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，記錄基本病變，如有差異由第3位醫(yī)生加入?yún)f(xié)商一致后確定。主要觀察COVID-19肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)、鋪路石征、節(jié)段性肺實(shí)變、支氣管充氣征、大面積實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚等征象。

2 結(jié)果

6例新冠肺炎患者可見(jiàn)不同程度肺浸潤(rùn)性病變,病變部位和分布：雙肺受累4例、單肺受累2例，病變局限于單個(gè)肺葉2例，其中左肺下葉1例、右肺中葉1例。累及雙肺4例，其中右肺上葉及左肺下葉1例、右肺下葉及左肺上葉1例、右肺上葉及左肺上葉1例、1例雙側(cè)全肺均累及。

6例患者初診臨床分型均為普通型，1例由普通型轉(zhuǎn)為重癥，后經(jīng)積極治療又轉(zhuǎn)為普通型。肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)[2]：4例雙肺見(jiàn)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，其中1例為單發(fā)結(jié)節(jié)；2例見(jiàn)鋪路石征；2例病灶呈節(jié)段性肺實(shí)變；2例雙肺彌漫性磨玻璃陰影伴病灶內(nèi)支氣管充氣征；1例病灶呈大面積實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚。1例于發(fā)病7d后由輕癥轉(zhuǎn)為重癥，CT檢查提示病灶進(jìn)展，后經(jīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為輕癥，CT檢查提示病灶范圍縮小、吸收，其余5例輕癥患者病變均未見(jiàn)進(jìn)展，CT檢查提示病灶呈逐漸吸收過(guò)程。其他征象：1例可見(jiàn)纖維條索影；均未出現(xiàn)胸腔積液、均未出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。

2.1 斑片狀磨玻璃密度影、單發(fā)或多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)[3]，胸部薄層CT上表現(xiàn)為淡薄的密度增高影，邊緣模糊或清楚，有時(shí)其內(nèi)還可見(jiàn)結(jié)節(jié)、片狀或索條狀致密影，但肺血管、氣管仍可依稀可辨。甚至末梢支氣管顯示較無(wú)病變時(shí)更清楚。X線平片往往不能顯示這類(lèi)病變，而普通CT掃描不能顯示其中細(xì)節(jié)(圖1、2)。

2.2 鋪路石征，又名碎石路征[4]。這在胸部薄層CT檢查中常見(jiàn)，表現(xiàn)為呈地圖狀分布的、重疊有網(wǎng)狀的光滑細(xì)線影的散在或彌漫的磨玻璃影，好比在磨玻璃影的基礎(chǔ)上，加上網(wǎng)格架子(圖3)。

2.3 節(jié)段性肺實(shí)變，X線平片及普通CT掃描表現(xiàn)為局限性、斑片、肺段及肺葉性或彌漫性密度增高，邊緣清楚或模糊，不能分辨病變區(qū)肺紋理。胸部薄層CT能顯示病變區(qū)密度增高，邊緣清楚，為葉間裂或小葉間隔，內(nèi)可見(jiàn)低密度的含氣支氣管征，肺血管被遮蓋(圖4)。

圖1 斑片狀磨玻璃密度影

圖2 多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)

圖3 鋪路石征

2.4 支氣管充氣征，又名空氣支氣管征等。X線平片及普通CT掃描表現(xiàn)為在實(shí)變區(qū)中可見(jiàn)透明的支氣管影，不能觀察其中支氣管形態(tài)及支氣管腔內(nèi)情況。胸部薄層CT能顯示病變區(qū)內(nèi)支氣管改變的部位、形態(tài)，支氣管管壁的改變，從而把空氣支氣管征進(jìn)行分型，對(duì)病變鑒別診斷有一定的價(jià)值(圖4)。

2.5 大片實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚，是胸部薄層CT常見(jiàn)基本術(shù)語(yǔ)，X線平片及普通CT掃描難以見(jiàn)到此征象[5]。小葉內(nèi)間質(zhì)的增厚導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)的細(xì)小網(wǎng)狀或網(wǎng)格影。胸部薄層CT表現(xiàn)為大片狀密度增高，內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)格狀間質(zhì)增厚，增厚的小葉間質(zhì)可以是光滑的、結(jié)節(jié)狀的或不規(guī)則的(圖5)。

圖4 節(jié)段性肺實(shí)變、支氣管充氣征

圖5 大片狀實(shí)變影

3 討論

3.1 COVID-19的CT表現(xiàn)及分型[6]目前，新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)分期國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們主要采用國(guó)內(nèi)常用的分型：早期、進(jìn)展期、重癥期、消散期。早期病變較局限，病變范圍小，密度較低，病灶可呈大小不等斑點(diǎn)、斑片、結(jié)節(jié)狀磨玻璃樣密度影，可出現(xiàn)鋪路石征和馬賽克征，有時(shí)可伴小范圍實(shí)變。進(jìn)展期常雙肺多葉受累，胸膜下非對(duì)稱(chēng)分布，病灶較前增多，范圍擴(kuò)大，部分病灶可見(jiàn)融合，病灶內(nèi)實(shí)變病變?cè)龆?，密度較前增高，實(shí)變內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征。如為結(jié)節(jié)病變，可見(jiàn)暈征、反暈征。重癥期CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，實(shí)變影為主，合并磨玻璃密度影，伴多發(fā)條索狀陰影及支氣管充氣征，病情進(jìn)展迅速，48h病灶范圍可增加50%。病變常在發(fā)病1周后進(jìn)入消散期，病變范圍縮小，密度減低，數(shù)目減少，大部分病變可完全吸收，小部分殘留索條影，遠(yuǎn)期改變需進(jìn)一步隨訪。有時(shí)同一患者可以同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)影像學(xué)分期，病變吸收晚于臨床癥狀改善。

3.2 COVID-19的胸部薄層CT動(dòng)態(tài)檢查 通過(guò)胸部薄層CT檢查觀察病灶動(dòng)態(tài)變化，可對(duì)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)估[7]。本組無(wú)癥狀患兒1例，CT表現(xiàn)為右肺上葉纖維、條索灶，邊緣清楚，經(jīng)幾次復(fù)查對(duì)比，均無(wú)變化。4例普通型患者初診表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)、支氣管充氣征、鋪路石征、節(jié)段性肺實(shí)變，經(jīng)積極治療后，病情好轉(zhuǎn)，胸部薄層CT檢查向消散期轉(zhuǎn)歸，病變范圍縮小，密度減低，數(shù)目減少，大部分病灶完全吸收，小部分殘留索條影。1例年齡較大普通型患者于住院7d后由普通型轉(zhuǎn)為重型，CT檢查由初診表現(xiàn)支氣管充氣征、鋪路石征, 轉(zhuǎn)化為大片實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚，以部位、分布、密度進(jìn)展為主，與臨床病情轉(zhuǎn)歸相對(duì)一致。后經(jīng)治療病情向好轉(zhuǎn)歸，病灶范圍縮小，密度減低，肺實(shí)變縮小，最后殘存少許索條影(圖5)。

3.3 影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)COVID-19 胸部薄層CT是本病首選篩查和診斷的影像學(xué)方法。首選螺旋容積CT掃描，層厚 1mm，矩陣 512×512，以高分辨算法或骨算法重建。基于薄層CT重建，在橫斷位、矢狀位和冠狀位觀察，有利于病灶早期檢出，評(píng)估病變性質(zhì)、范圍，發(fā)現(xiàn)X線平片及普通CT掃描不易觀察的細(xì)微變化。

胸部薄層CT能夠清楚顯示次級(jí)小葉的解剖和小葉結(jié)構(gòu)的表現(xiàn), 這是胸部薄層CT檢查方法的主要優(yōu)勢(shì)[8-9]。次級(jí)小葉是肺結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，典型的包括12個(gè)或更少的肺腺泡，直徑大小1～2.5cm,位于肺周邊呈立方形或錐形，位于肺中央更小且更不規(guī)則。肺腺泡位于終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端，包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡，參與氣體交換的最大肺單位，直徑6～10mm。正常次級(jí)小葉的氣道、動(dòng)靜脈及小葉間隔影像，在平片及普通CT上不可見(jiàn)或顯示不清。COVID-19主要病理表現(xiàn)及影像征象為末梢氣道、肺泡腔被液體充填，即：磨玻璃密度結(jié)節(jié)；氣腔實(shí)變，肺泡內(nèi)的物質(zhì)呈線狀沉著于腺泡、小葉等的邊緣，即：鋪路石征；呼吸性細(xì)支氣管及以遠(yuǎn)肺組織氣體被液體取代，即：節(jié)段性肺實(shí)變；從肺泡到肺葉氣體被液體取代的同時(shí)，伴隨小葉間隔的異常增厚，即：大片實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚; 病變支氣管周?chē)谓M織氣體含量減少，與病變肺組織中的支氣管內(nèi)氣體無(wú)明顯減少，兩者形成密度對(duì)比，即：支氣管充氣征等。由此可見(jiàn)，只有胸部薄層CT才能為我們提供更多、更清晰的影像信息，進(jìn)行影像分期，結(jié)合病理分析，為臨床診斷、病情評(píng)估及分期，及時(shí)采用治療策略、評(píng)估預(yù)后提供可靠的依據(jù)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

在當(dāng)前嚴(yán)峻的疫情下，推薦每例發(fā)熱疑似患者均做胸部薄層CT檢查，而不是單純X線胸片或普通CT檢查，因?yàn)閄線胸片或普通CT檢查常會(huì)遺漏早期病變。胸部薄層CT可清楚顯示“斑片狀磨玻璃密度影”“單發(fā)或多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)”“鋪路石征”“節(jié)段性肺實(shí)變”“支氣管充氣征”“大片實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚”等COVID-19影像學(xué)征象，可成為當(dāng)前COVID-19篩查與診斷的主要手段，不僅可起到早期篩查作用，還能清晰顯示病變各個(gè)時(shí)期的動(dòng)態(tài)分布、形態(tài)及密度變化，有助于指導(dǎo)臨床早診斷、早隔離、早治療，并可作為評(píng)價(jià)臨床綜合治療效果的依據(jù)。但需要注意的是CT檢查時(shí)，要嚴(yán)格按照院感防控要求，避免醫(yī)務(wù)人員和患者的交叉感染。