葛建亮 劉曉微 曹紅玉 孫延春 李召晨 胡文立

非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥（HC-NH）最早由Bedwell 于1960年首次報(bào)道[1]，該病臨床少見，常被誤診為癲癇、多動癥、腦血管病等而延誤治療，隨著磁共振等神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展和對此病認(rèn)識的提高，確診率有所升高。現(xiàn)報(bào)道我院近2年收治的HC-NH 患者5 例，對其病因、臨床癥狀、影像學(xué)特征及治療進(jìn)行分析，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)。

1 材料與方法

1.1 研究對象HC-NH 患者5 例，其中男1 例，女4 例，平均年齡65.4 歲，就診時(shí)間為發(fā)病后2～6d。來診時(shí)均意識清楚，首次就診科室：3 例急診就診，1 例因血糖高于內(nèi)分泌科就診，1 例神經(jīng)內(nèi)科就診。其中2 例為初次發(fā)現(xiàn)糖尿病，其余3 例糖尿病史5～13年。

1.2 研究方法對患者均進(jìn)行血糖監(jiān)測，行糖化血紅蛋白、腎功能、尿常規(guī)等檢查。所有患者在住院前行頭顱CT 平掃，并在住院3d 內(nèi)完成頭顱MRI+MRA 檢查，其中3 例復(fù)查CT 或MRI。分析5 例HC-NH 患者臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)HC-NH 的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征及發(fā)病機(jī)制。

2 結(jié)果

2.1 癥狀表現(xiàn)形式3 例為上下肢均受累，1 例為僅上肢受累，1 例為雙側(cè)肢體受累。表現(xiàn)為單側(cè)肢體無規(guī)律舞蹈樣不自主運(yùn)動，上肢不自主運(yùn)動表現(xiàn)為手指及肘部不受控制的屈伸手指、旋轉(zhuǎn)腕部、舉臂、前屈、后伸、扭轉(zhuǎn)、劃圈、大幅度甩臂等。下肢不自主運(yùn)動表現(xiàn)為小腿來回伸直與屈曲、隨意運(yùn)動障礙伴有行走困難?；颊咧w不間斷敲擊床檔，常伴有皮膚磕碰傷、青紫、疼痛表現(xiàn)。舞蹈樣癥狀多在他人注意或緊張時(shí)誘發(fā)或加重，轉(zhuǎn)移注意力或夜間睡眠時(shí)可減輕或停止。1 例伴有擠眉、弄眼、吐舌等動作。3例肌張力明顯減低，1 例肌張力增高，1 例舞蹈癥狀的同側(cè)引出病理征。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果5 例均發(fā)現(xiàn)高血糖，空腹血糖平均9.9mmol/L，最高30.4mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%～12.0%。尿酮體檢查均為陰性。其中3 例腦動脈硬化，2 例腎功能輕度不全。2 例腦電圖輕度異常，可見棘波，1 個(gè)月后復(fù)查正常。

2.3 影像學(xué)特點(diǎn)5 例患者均在CT 平掃中發(fā)現(xiàn)癥狀對側(cè)基底節(jié)區(qū)稍高密度灶，按核團(tuán)分布，邊界明顯。3 例患者M(jìn)RI 可見長T1 信號，2 例復(fù)查后消失。其中表現(xiàn)為基底節(jié)鈣化2例，陳舊性腦梗死3 例，伴有腦白質(zhì)病1 例。病例1：女，69 歲，左側(cè)肢體舞蹈樣動作3d，住院發(fā)現(xiàn)血糖高，CT 提示右側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈祟^高信號（圖1A），治療兩周后消失（圖1B）。病例2：女，62 歲，糖尿病史13年，主訴左側(cè)肢體不自主運(yùn)動2d，MRI 示右側(cè)殼核T1WI 高信號（圖1C），T2WI 低信號（圖1D）；CT 示右側(cè)尾狀核頭高密度影（圖1E），兩周后復(fù)查病灶消失（圖1F）。病例3：男，51 歲，右側(cè)肢體不自主運(yùn)動5d，糖尿病史5年，CT示左側(cè)殼核高密度影（圖1G），MRI 中T1 WI、FLAIR呈高信號（圖1H、I），共發(fā)病2 次，影像學(xué)異常表現(xiàn)數(shù)次復(fù)查未見消失。病例4：女，57 歲，右上肢不自主運(yùn)動3d，CT 示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（圖1J）；MRI 示左側(cè)尾狀核頭、殼核T1WI 局部高信號（圖1K），T2WI 低信號（圖1L），增強(qiáng)可見強(qiáng)化（圖1M）。病例5：女，88 歲，糖尿病史10年，雙側(cè)肢體不自主運(yùn)動2d，CT 示雙側(cè)基底節(jié)病變，伴有蒼白球鈣化（圖1N、O），治療后癥狀減輕，仍間斷發(fā)作（圖1P）。

圖1 患者CT 及MRI 圖像

2.4 治療方法5 例患者均針對病因進(jìn)行治療，指導(dǎo)患者糖尿病飲食，口服降糖藥或注射胰島素控制血糖。同時(shí)給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、穩(wěn)定斑塊等藥物治療。在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，給予氯硝西泮或氟哌啶醇控制肢體運(yùn)動癥狀。

2.5 預(yù)后與復(fù)發(fā)情況患者癥狀均在入院2 周內(nèi)得到有效控制，其中3 例出院時(shí)完全無癥狀。病例3出院后仍有間斷發(fā)作性舞蹈樣動作，情緒緊張時(shí)明顯，睡眠后消失，反復(fù)住院治療，該患者血糖控制不穩(wěn)定。

3 討論

HC-NH 多見于血糖控制不良的患者，以中老年女性居多，其發(fā)病率約為1/10 萬，以亞洲人多見，占80%[2]，男女之比為1.0∶1.8[3]。典型的HC-NH表現(xiàn)為三聯(lián)征：偏身舞蹈癥、非酮癥性高血糖、對側(cè)紋狀體CT 掃描見高密度影及MRI T1WI 高信號[4]。HC-NH 可分為5 種類型：①經(jīng)典型，臨床相對多見；②非酮癥性高血糖伴雙側(cè)舞蹈表現(xiàn)，影像學(xué)有改變；③非酮癥性高血糖不伴舞蹈表現(xiàn)，影像學(xué)有改變；④非酮癥性高血糖伴舞蹈表現(xiàn)，但影像學(xué)無改變；⑤無高血糖，有癥狀及影像學(xué)改變[5]。本次報(bào)道的5 例HC-NH 中不僅有經(jīng)典型病例，還有雙側(cè)病灶及雙側(cè)有癥狀的病例。該病最主要的特點(diǎn)是起病較急,臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則的舞蹈樣動作，單側(cè)肢體受累多見，可伴有面肌不自主抽搐等。可表現(xiàn)為面部異常表情,如擠眉、弄眼等,肢體表現(xiàn)為隨意不自主的肢體扭動或伸屈等舞蹈樣動作。病灶常位于殼核、尾狀核頭、蒼白球等,而這些核團(tuán)有調(diào)節(jié)運(yùn)動的功能，并且尾狀核和殼核在維持機(jī)體姿勢的過程中具有較為重要的作用,一旦被破壞會出現(xiàn)肌張力下降，偏身舞蹈樣動作。影像學(xué)上HC-NH常表現(xiàn)為對側(cè)基底節(jié)區(qū)CT 高密度影、MRI 中T1WI高信號、T2WI 低信號或等信號，也可表現(xiàn)為雙側(cè)病變。本研究中5 例患者CT 均可見對側(cè)基底節(jié)高密度影，病灶輪廓明顯，無占位表現(xiàn)和腦水腫，且內(nèi)囊回避。HC-NH 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為HC-NH 發(fā)病機(jī)制主要有：

3.1 代謝紊亂當(dāng)HC-NH 患者處于高血糖狀態(tài)時(shí)，三羧酸循環(huán)被抑制，腦組織通過厭氧代謝獲得能量。此時(shí)腦細(xì)胞的主要能量來源為氨基丁酸（GABA），酮癥患者可以由乙酰乙酸合成，而非酮癥情況下在GABA 迅速耗盡后不能合成。這會干擾神經(jīng)遞質(zhì)平衡，促進(jìn)丘腦-皮層反饋，從而導(dǎo)致肌張力降低、動作增多，出現(xiàn)錐體外系癥狀而表現(xiàn)出舞蹈樣動作[6，7]。根據(jù)這一理論，舞蹈表現(xiàn)應(yīng)該是雙側(cè)的，但HC-NH 患者的舞蹈表現(xiàn)多數(shù)為單側(cè)，因此該理論不能充分解釋HC-NH 的發(fā)病機(jī)制[8]。

3.2 缺血性損傷該病多發(fā)生于首診發(fā)現(xiàn)糖尿病或血糖控制不良的老年糖尿病患者，原因?yàn)槔夏晏悄虿』颊甙l(fā)生動脈硬化危險(xiǎn)性較高，而基底節(jié)區(qū)的小穿支供血容易首先受累，從而使該區(qū)域腦血流處于低灌注狀態(tài)。在高血糖的影響下，基底節(jié)損害程度進(jìn)一步加重，導(dǎo)致紋狀體細(xì)胞代謝能力下降，神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（DA）、GABA 分泌失衡而出現(xiàn)臨床癥狀，由此推測這些患者T1WI 的高信號由缺血損傷引起[6]。Ondo[9]認(rèn)為T1WI 高信號的原因在于鋅沉積，而非鈣沉積,缺血損傷導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖和與鋅相關(guān)的金屬蛋白表達(dá)[10]，引起順磁性的沉積，最終表現(xiàn)為病變區(qū)域的信號增加。

3.3 出血性損傷長期高血糖可引起顱內(nèi)微血管病變，出現(xiàn)微小動脈瘤，導(dǎo)致殼核、尾狀核等特定部位微出血，影響錐體外系神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能，從而導(dǎo)致偏身舞蹈癥[11，12]。Mestre 等[13]曾認(rèn)為存在斑片狀出血的可能性較大。Nath 等[14]報(bào)道HC-NH 患者的病灶有微出血，但與一般腦出血不同，血腫局限于尾狀核和殼核，不壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，無水腫占位作用。而Mittal[15]利用磁敏感加權(quán)成像進(jìn)行研究后否定了存在斑片狀出血的可能。此外，在該疾病患者的尸檢中也未發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素沉積的證據(jù)[16]。因此，紋狀體微出血或梗死后出血的理論不能完全解釋該疾病的發(fā)病機(jī)制。

3.4 神經(jīng)退行性變有學(xué)者認(rèn)為腦部急性受損后在星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)蛋白水化層，可能是T1WI 高信號的原因[10]。糖代謝紊亂會損害神經(jīng)纖維的脫髓鞘，在高滲透壓或高血糖的作用下，可導(dǎo)致紋狀體白質(zhì)Waller 變性[17]。這一過程中的軸突蛋白質(zhì)脫水可以很好地解釋CT 和MR T1WI 圖像的動態(tài)變化。

3.5 多巴胺能與雌激素當(dāng)血糖代謝紊亂時(shí)，DA 水平升高，可增強(qiáng)基底核中直接環(huán)路的促進(jìn)作用，削弱間接環(huán)路的抑制作用，使基底核神經(jīng)環(huán)無法調(diào)節(jié)正常運(yùn)動而出現(xiàn)舞蹈癥[18]?；颊咴诳刂蒲羌笆褂梅哙ご嫉榷喟桶纺苁荏w拮抗劑后，臨床癥狀明顯改善。高血糖可能直接導(dǎo)致患者紋狀體DA 活性改變，DA 受體上調(diào)，DA 分解代謝降低[19]。此外，GABA 在高血糖危象中用作替代能量底物，其消耗可能導(dǎo)致蒼白球?qū)η鹉X的抑制減弱[20]。雌激素可影響黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)DA 的功能，導(dǎo)致紋狀體系統(tǒng)DA 受體的激活，易于誘導(dǎo)自主運(yùn)動[21]。因此，有報(bào)道HC-NH 多發(fā)生在雌激素下降的老年女性中[22]。

3.6 自身免疫性炎癥反應(yīng)Ahlskog 等[23]發(fā)現(xiàn)部分HC-NH 患者紋狀體中抗谷氨酸脫羧酶（GAD）滴度明顯升高，提示GAD 介導(dǎo)的自身免疫損傷也參與了HC-NH 的發(fā)生。

HC-NH 治療難度不大，大部分患者在血糖降至正常后，癥狀會逐漸緩解，但少部分患者在血糖校正后癥狀仍然持續(xù)[24]。在這種情況下需要進(jìn)行對癥治療，依病情可使用多巴胺受體拮抗劑如奮乃靜、氟哌啶醇、氯丙嗪等，主要通過減少對基底核區(qū)間接通路的抑制減輕舞蹈癥狀[25]。由于多巴胺受體阻滯劑可能引起帕金森樣副作用，開始應(yīng)選擇小劑量，逐漸加量。地西泮、氯硝西泮等苯二氮卓類藥物對控制不自主運(yùn)動有效；左乙拉西坦、托吡酯也在不同患者中取得效果。本次報(bào)道中通過積極控制患者血糖水平，并給予氯硝西泮或氟哌啶醇后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)恢復(fù)正常，提示該病具有可逆性，預(yù)后良好，而病例3 患者由于血糖控制差，舞蹈樣動作多次復(fù)發(fā)。

結(jié)合本次報(bào)道的5 例HC-NH 患者臨床特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)HC-NH 具有以下特點(diǎn)：患者表現(xiàn)為急性起病的偏身舞蹈樣或投擲樣動作，多為急診首診；發(fā)病時(shí)血糖明顯增高，酮體陰性；頭顱CT 示發(fā)病對側(cè)基底節(jié)高密度影，頭顱MRI 示T1WI 高信號，T2WI 等信號或低信號。本次報(bào)道中的病例1 患者曾誤診為基底節(jié)區(qū)滲血，故認(rèn)識該病的影像學(xué)特征尤為重要，以防誤診。HC-NH 與基底節(jié)區(qū)核團(tuán)的損害明顯相關(guān)，影像學(xué)表現(xiàn)有明顯特異性，臨床診斷難度并不大。但HC-NH 的影像學(xué)特點(diǎn)需與鈣化灶、腦出血、占位、動靜脈畸形等相鑒別,急性起病患者易被誤診為腦出血,臨床醫(yī)生應(yīng)注意。一般控制血糖后患者癥狀好轉(zhuǎn)或消失，該病預(yù)后良好，但血糖波動容易導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。