繆建良 陳云華 郭建林 顧俊 吳劍 陳慧英

變應性鼻炎（allergic rhinitis, AR）是指致敏原接觸患者鼻黏膜后，以鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞為主要癥狀的非感染性鼻黏膜慢性炎癥[1]。塵螨作為最常見的氣傳致敏原廣泛存在于人類生活環(huán)境中，特別是室內(nèi)環(huán)境中，在實際生活環(huán)境中患者很難完全避免接觸塵螨，因此很難從源頭上治療塵螨過敏的變應性鼻炎。我國變應性鼻炎特別是塵螨過敏的變應性鼻炎的發(fā)病率近幾十年來呈逐年增長趨勢，如何有效控制變應性鼻炎是耳鼻咽喉科醫(yī)生面對的難題和挑戰(zhàn)。

變應原特異性免疫治療在我國變應性鼻炎診斷和治療指南（2015 年，天津）中已經(jīng)被列為變應性鼻炎的一線治療方法[2]。特異性免疫治療能從病因上阻斷或逆轉疾病的進程，在變應性鼻炎的治療中具有廣闊的應用前景。舌下免疫治療（sublingual immunotherapy, SLIT）因患者用藥方便，治療過程中安全性好，目前臨床上SLIT 使用的越來越多。

大量變應性鼻炎舌下免疫治療的文章肯定了SLIT 的治療療效[3，4]。本研究回顧性分析我院SLIT治療的患者資料，觀察滿18 個月的SLIT 治療患者，比較其療效差異，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析自 2016 年 6 月～2018 年 12 月我科門診經(jīng)變應原皮膚點刺試驗（skin prick test, SPT）確診為粉塵螨過敏的變應性鼻炎經(jīng)SLIT 治療滿18 個月患者共100 例作為研究對象，其中男48 例，女52例，年齡 4～61 歲，平均（17.12±13.08）歲。對治療滿 6個月及18 個月的臨床療效進行評價。

納入標準：①所有入選的塵螨變應性鼻炎患者均符合《變應性鼻炎診斷和治療指南》的診斷標準[2]，患者主訴有鼻癢，發(fā)作性噴嚏，清水樣鼻涕，鼻塞等一系列癥狀。②SPT 試劑為浙江我武生物科技股份有限公司的暢點粉塵螨皮膚點刺診斷試劑盒，結果為塵螨陽性（++～++++）。③患者或其監(jiān)護人同意SLIT 治療方案并簽署知情同意書。④治療持續(xù)滿18個月并定期門診隨訪資料完整的患者。

排除標準：①有哮喘和（或）不可逆上呼吸道疾病者。②有急性呼吸道感染、肺結核、有免疫治療病史者。③有全身性免疫系統(tǒng)疾病者。④處于妊娠及哺乳期婦女。⑤治療期間未定期隨訪，資料不完整者。

2 治療方案

SLIT 方法：經(jīng)SPT 檢查確診為塵螨變應性鼻炎患者門診給予粉塵螨滴劑（暢迪，國藥準字S20060012，浙江我武生物）舌下含服治療。序貫使用暢迪 1～4 號（4～13 歲）或 1～5 號（14 周歲以上）。服用方法如下，開始治療前三周為劑量遞增期。第一周舌下含服粉塵螨1 號，第二周粉塵螨2 號，第三周粉塵螨3 號，粉塵螨滴劑使用量每周按順序為1、2、3、4、6、8、10 滴。第四周以后劑量維持治療，其中 4～13 歲患者用粉塵螨 4 號（每日 3 滴），14 歲及以上年齡患者粉塵螨4 號用2 周（每日3 滴），2 周后粉塵螨5 號維持治療（每日2 滴）。要求患者盡量每天睡前固定時間用藥，將粉塵螨滴劑滴在舌下，含服2 分鐘后吞服。并定期門診及電話隨訪。

患者在SLIT 治療的6 周內(nèi)如鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞這些鼻部癥狀加重，酌情給予糖皮質(zhì)激素噴鼻、H1 抗組胺藥物口服等對癥治療。6 周以后嚴格控制對癥藥物的使用，6 個月及18 個月療效評價前半月停用一切對癥藥物，避免使用相關藥物影響對鼻部癥狀的評價。

3 療效評定

3.1 鼻部癥狀總評分（total nasal symptom score,TNSS）[5]

根據(jù)患者鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞這些鼻部癥狀的嚴重程度評分（表1），各項評分總和即總評分。

3.2 視覺模擬量表（visual analog scale, VAS）評分。采用視覺模擬量表對患者鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞這些鼻部癥狀總體的嚴重程度評分。要求患者在10cm的標尺上（1cm 為一小格））畫出自己認為的嚴重程度，年幼患者無法自己判斷時請患者監(jiān)護人作出嚴重程度的判斷。0 分（對應標尺刻度0cm）為無困擾，10 分（對應標尺刻度10cm）為癥狀最嚴重。

3.3 不良反應

記錄患者SLIT 治療過程中發(fā)生的不良反應情況。

4 統(tǒng)計學方法

我們采用SPSS 17.0 軟件對鼻部癥狀總評分及視覺模擬量表評分進行處理和分析。因為資料數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，采用M[P25，P75]表示。采用Wilcoxon秩和檢驗來進行組內(nèi)二個樣本的比較，計算Z 值，設定P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 鼻部癥狀總評分

對患者舌下免疫治療前，舌下免疫治療6 個月及18 個月時鼻癢、噴嚏、流涕和鼻塞四種鼻部癥狀總評分進行統(tǒng)計學分析，SLIT 治療6、18 月患者鼻部癥狀總評分分別較開始免疫治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001、P＜0.05，表 2）；SLIT 治療18 個月相比6 個月，患者鼻部癥狀總評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001、P＜0.05）。

表 2 SLIT 治療前、治療 6 月、治療 18 月鼻部癥狀評分，M[P25、P75]

2 視覺模擬量表VAS 評分

患者 VAS 評分治療 6 個月（4[2;4]）及 18 個月（0[0;1]）分別較患者治療前 VAS 評分（6[5;7]）顯著下降（Z 分別為-8.56，-8.73，P=0.00、P＜0.05，表 3），差異有統(tǒng)計學意義；患者治療18 個月鼻部癥狀VAS評分較治療6 個月VAS 評分顯著下降（Z=-8.27，P=0.00、P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

表 3 SLIT 治療前、治療 6 月、治療 18 月 VAS 評分，M[P25、P75]

3 不良反應

100 例患者在SLIT 治療過程中未發(fā)生喉水腫、過敏性休克等嚴重的不良反應，有12 例（12%）患者報告有不同類型的不良反應，記錄到的不良反應均為輕度，4 例口腔咽喉部癢感，1 例腹瀉，2 例皮疹，5例鼻炎的癥狀加重等，給予糖皮質(zhì)激素噴鼻、H1 抗組胺藥物口服等對癥治療后緩解，均未停止免疫治療。

討論

研究表明AR 患者行SLIT 治療后T 細胞和B細胞的應答反應顯著改變，Th2 細胞分泌IL-4、IL-5、IL-13 減少。SLIT 能抑制變應原特異性IgE 合成，促進封閉抗體IgG4 產(chǎn)生[6]。SLIT 通過改變患者對過敏原的免疫反應實現(xiàn)免疫耐受[7，8]。目前SLIT 已提升為變應性鼻炎的一線治療方案[9]。

現(xiàn)代循證醫(yī)學非常強調(diào)以患者為中心的治療原則，認為患者對療效的評價好壞對治療結局具有重要的影響。在本研究中，我們以患者的主觀評價來評估SLIT 免疫治療的有效性。本研究結果表明SLIT 能有效控制塵螨過敏的變應性鼻炎患者的鼻部癥狀，治療6 月后變應性鼻炎鼻部癥狀基本控制，18 月時患者鼻部癥狀有進一步改善。本研究結果表明SLIT 治療可有效改善患者TNSS 及VAS 評分，同王蓬鵬等[10]的結論一致[10]。陳實等[4]報道SLIT治療3 年后患者VAS 評分降到0，說明長期脫敏治療能取得最佳療效。本研究結果證實了隨著SLIT 治療時間的延長，AR 鼻部癥狀能得到進一步改善。提示長期SLIT 治療能更好控制AR 的進展。

本研究報告的不良反應均為輕度，經(jīng)對癥藥物治療后均緩解，無嚴重不良反應發(fā)生。表明SLIT 治療的不良反應較少并且嚴重程度較輕，治療的安全性良好。

總之，本研究表明塵螨過敏的變應性鼻炎采用粉塵螨滴劑舌下免疫治療具有較好的療效，能改善鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞這些鼻部癥狀。