張海峰 占新華 傅澤澤 吳建鋒 付強(qiáng)

腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH )是骨科常見病與多發(fā)病[1-2]，主要發(fā)生在 L4～5、L5～S1節(jié)段[3]。臨床實(shí)踐中常遇到這一類具有典型下肢放射痛 LDH 的患者，然而腰椎 CT 或 MRI 顯示突出髓核組織細(xì)小，其中少數(shù)患者通過常規(guī)影像學(xué)檢查難以明確突出物的具體大小以及部位，通過術(shù)前椎間盤誘發(fā)試驗(yàn)及手術(shù)探查確實(shí)能夠發(fā)現(xiàn)存在微小破裂的髓核組織突出。對(duì)于突出髓核組織的最大直徑 ≤5 mm 且具有典型臨床癥狀的這一類型的 LDH 通常稱為微小型腰椎間盤突出癥 ( minimal lumbar disc herniation，MLDH )[4-5]。MLDH 患者若經(jīng)正規(guī)保守治療無法緩解或治愈，可選擇手術(shù)治療。

目前，經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù) ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 能夠在直視下進(jìn)行手術(shù)部位的探查且可直接到達(dá)靶點(diǎn)位置，以清除突出的髓核組織；而且對(duì)于突出髓核細(xì)小的 MLDH 在行手術(shù)探查時(shí)能夠做到及時(shí)有效以及全方位的尋找發(fā)現(xiàn)目標(biāo)髓核組織，然后鏡下予以精準(zhǔn)切除達(dá)到滿意的治療效果。由于其具備獨(dú)特可視化的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)其具備損傷輕微，手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)迅速，并發(fā)癥少等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，目前逐漸成為治療 LDH 的主要手術(shù)方式之一[6-7]。MLDH 在臨床診斷及治療上尚存在一定難度，然而目前國(guó)內(nèi)僅存在關(guān)于 MLDH 影像學(xué)相關(guān)的研究報(bào)道，尚缺乏采用 PELD 治療 MLDH 的相關(guān)臨床文獻(xiàn)。回顧性分析 2017年3月至 2019年3月，采用 PELD 治療的42例MLDH 患者的臨床資料，總結(jié)如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 通過臨床體征和 CT、MRI 檢查確定為 L4～5或 L5～S1單節(jié)段病變，且為 MLDH( 突出髓核最大直徑 ≤ 5 mm ) ( 圖1，2 )，可伴發(fā)鈣化型 LDH ( 圖3 )；( 2 ) 伴有不同程度的單側(cè)下肢放射痛、活動(dòng)受限、下肢感覺減退、肌力減弱、腱反射減弱等體征；(3) 直腿抬高試驗(yàn)以及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；( 4 ) 經(jīng)藥物止痛或嚴(yán)格保守治療 6周無效，癥狀反復(fù)或無明顯緩解；( 5 ) 無其它手術(shù)禁忌證。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并有嚴(yán)重心、腦血管或肝、腎等疾病，合并嚴(yán)重感染者，凝血系統(tǒng)或者精神障礙；( 2 ) 脊柱不穩(wěn)或發(fā)育畸形；(3) 腰椎結(jié)核、脊柱腫瘤。

二、一般資料

本組共納入 42例，伴發(fā)鈣化型 LDH 15例( 35.7% )。其中男25例，女17例。年齡18～60歲，平均 38.6歲。病史 3～24個(gè)月，平均 6.3個(gè)月。其中L4～5椎間盤突出 22例( 右側(cè)12例，左側(cè)10例)，L5～S1椎間盤突出 20例( 右側(cè)12例，左側(cè)8例)。

三、手術(shù)方法

圖1 腰椎間盤突出髓核大小的測(cè)量，縱徑 ( AB 連線 ) 為突出髓核的最長(zhǎng)徑，橫徑 ( CD 連線 ) 為最長(zhǎng)徑中點(diǎn)的水平線至髓核突出邊緣線的兩個(gè)交點(diǎn)Fig.1 The measurement of the size of the protruded nucleus pulposus; the longitudinal diameter ( AB line ) was the longest diameter of the protruded nucleus pulposus; the transverse diameter( CD line ) was the horizontal line from the midpoint of the longest diameter to the two intersections of the nucleus pulposus protrusion border line

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片、腰椎三維 CT 以及 MRI 確定椎間盤突出位置、椎間孔大小和髂嵴的高度。患者俯臥于可透視 Jackson 手術(shù)床上，保持腰椎輕度后凸，C 型臂機(jī)仔細(xì)確定標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位透視影像。癥狀不典型患者行椎間盤誘發(fā)實(shí)驗(yàn)明確診斷。椎間孔入路主要適用于 L4～5及以上高位節(jié)段的椎間盤突出，常規(guī)采用靜脈麻醉以及利多卡因局部麻醉。椎板間入路主要適用于 L5～S1椎間盤突出，一般采用全身麻醉。所有患者術(shù)中均監(jiān)測(cè)全程生命體征。

圖2 通過腰椎 MRI 明確微小型突出的部位以及大小 a：L4～5 節(jié)段在矢狀位上突出物細(xì)小 ( 紅色箭頭 )；b：冠狀位發(fā)現(xiàn)突出的髓核為旁中央型，緊鄰神經(jīng)根，大小為 2.5 mm×4.0 mm；c：L5～S1 節(jié)段在矢狀位上突出物小 ( 藍(lán)色箭頭 )；d：冠狀位發(fā)現(xiàn)突出的髓核屬于中央外側(cè)型，大小為 4 mm×5 mmFig.2 Lumbar spine MRI was used to identify the location and size of minimal herniation a L4-5 nucleus pulposus protrusion in the sagittal position ( shown by the red arrow ); b: Paracentral nucleus pulposus protrusion ( 2.5 mm × 4.0 mm ) was found near the nerve root in the coronal position; c: L5 - S1 nucleus pulposus protrusion in the sagittal position ( shown by the blue arrow ); d: Central lateral nucleus pulposus protrusion( 4 mm × 5 mm ) was found in the coronal position

圖3 術(shù)前腰椎 CT 顯示椎間盤部分鈣化 a：CT 矢狀位上可見少量鈣化灶 ( 紅色箭頭 )；b：冠狀位可見突出鈣化的細(xì)小髓核組織 ( 紅色箭頭 )Fig.3 Partial calcification of the intervertebral disc on lumbar spine CT images before surgery a: Small amount of calcification located in the CT sagittal view ( shown by the red arrow ); b: Calcified nucleus pulposus was seen in the coronal view ( shown by the red arrow )

2. 手術(shù)步驟：( 1 ) 椎間孔入路：一般棘突旁外約 12 cm 為相對(duì)應(yīng)節(jié)段穿刺點(diǎn)，C 型臂機(jī)下經(jīng)皮膚穿刺至安全三角區(qū)，常規(guī)置入保護(hù)套管 ( 圖4a、b )。采用環(huán)鋸去除部分上關(guān)節(jié)突下緣骨質(zhì)，將工作套管置入椎管內(nèi)。切除增生的黃韌帶，分清神經(jīng)根、硬膜前間隙、后縱韌帶、纖維環(huán)及椎間盤等組織后，明確突出的責(zé)任節(jié)段。仔細(xì)對(duì)神經(jīng)根的入口區(qū)、神經(jīng)根管區(qū)、出口區(qū)以及神經(jīng)根的腋部和背部等部位進(jìn)行探查；觀察神經(jīng)根存在水腫和粘連的情況，以及局部是否存在微小髓核突出物的卡壓；同時(shí)明確微小髓核組織的性質(zhì)是突出還是游離脫出以便完整探查。使用髓核鉗取出突出的微小髓核組織，觀察纖維環(huán)破口的形狀以及大小，以尋找游離的髓核組織，探查發(fā)現(xiàn)鏡下變性鈣化的髓核予以徹底切除。確認(rèn)突出物摘除完全后用雙極射頻電極止血并行纖維環(huán)成形，最后松解粘連于神經(jīng)根上的絲狀或絮狀物質(zhì)以徹底清理神經(jīng)粘連及束帶，囑患者咳嗽見硬膜囊搏動(dòng)正常后退出內(nèi)鏡，縫合傷口后予以包扎。( 2 ) 椎板間入路：全身麻醉后棘突旁開約1.5 cm 做 1 cm 皮膚切口，插入擴(kuò)張器使得其盡可能接近黃韌帶，推入工作套筒后將內(nèi)鏡插入套筒內(nèi)( 圖4c、d )。通過內(nèi)鏡識(shí)別黃韌帶并予以局部切開，仔細(xì)探查尋找神經(jīng)根及硬膜囊位置和關(guān)系。用神經(jīng)根探子將神經(jīng)根向內(nèi)推開后順勢(shì)插入工作通道，探查神經(jīng)根的入口區(qū)、神經(jīng)根管區(qū)、出口區(qū)以及其腋部和背部等部位，探查后確認(rèn)微小的突出或脫出的髓核組織，使用髓核鉗摘除突出髓核組織，將神經(jīng)根周圍粘連的組織清除干凈，反復(fù)探查髓核組織避免遺漏殘存椎間盤髓核碎片，確認(rèn)突出物摘除完全后用雙極射頻電極止血并行纖維環(huán)成形，最后可見硬膜囊搏動(dòng)正常，退出內(nèi)鏡，縫合傷口后予以包扎。

四、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后均予以應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等對(duì)癥治療 1～3天。患者于術(shù)后12 h 在支具保護(hù)下即可下床活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月，以臥床休息為主，術(shù)后佩戴腰圍 6周，8周內(nèi)不得腰部做彎曲等動(dòng)作，禁止持重，此間循序漸進(jìn)地進(jìn)行適度腰背部肌肉的功能訓(xùn)練。

五、療效評(píng)估

所有病例均獲至少 12個(gè)月的隨訪。采取電話訪問或門診復(fù)查的方式進(jìn)行術(shù)后隨訪。統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥，主要包括局部麻木感、硬脊膜撕裂、神經(jīng)受損的發(fā)生情況。應(yīng)用腰腿痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )、直腿抬高角度 ( straight leg raising angle，SLR angle )、Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI ) 以及改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)。選擇術(shù)前、術(shù)后3天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月以及 12個(gè)月，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)定對(duì)比。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x-±s表示，所測(cè)數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍術(shù)期情況分析

所有患者均順利完成手術(shù)；手術(shù)時(shí)間 35～82 min，平均 51 min；術(shù)后下床時(shí)間為 8～24 h，平均 13 h；住院時(shí)間為 3～7天，平均 5天；術(shù)后切口均一期愈合，無傷口感染、神經(jīng)損傷。術(shù)后無局部麻木感、硬脊膜撕裂、血管損傷、神經(jīng)受損以及腸管損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。

二、患者術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI 評(píng)分比較

所有患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)腰痛 VAS、腿痛 VAS 評(píng)分及 ODI 均顯著低于術(shù)前，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 ) ( 表1 )。

表1 患者手術(shù)前后VAS、ODI 評(píng)分比較 ( ±s )Tab.1 Comparison of VAS and ODI before and after the surgery (± s)

表1 患者手術(shù)前后VAS、ODI 評(píng)分比較 ( ±s )Tab.1 Comparison of VAS and ODI before and after the surgery (± s)

注：a與術(shù)前比較，P＜ 0.05Notice: aCompared to the preoperative scores, P＜ 0.05

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后7天 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月腰痛 VAS 6.37±1.56 2.19±1.15a 2.05±1.08a 1.84±1.39a 1.55±1.20a 1.49±1.01a 1.45±1.02a腿痛 VAS 8.79±2.38 1.32±1.21a 1.24±1.16a 1.09±0.98a 1.05±1.02a 1.03±0.97a 1.01±0.96a ODI 76.56±9.82 36.51±5.60a 20.95±3.89a 15.54±2.61a 12.19±2.31a 11.80±2.54a 11.67±2.45a

三、手術(shù)前后直腿抬高角度的改變

95% 的患者術(shù)后3天的直腿抬高角度較術(shù)前明顯改善，由術(shù)前直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性轉(zhuǎn)至陰性，2例術(shù)后直腿抬高角度較術(shù)前角度有所增加，術(shù)后7天直腿抬高轉(zhuǎn)至陰性。

四、術(shù)后療效評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪 1年未見復(fù)發(fā)病例；術(shù)后1年總優(yōu)良率為 92.8%。改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)：優(yōu) 35例( 83.3% )，良 4例( 9.5% )，一般 3例( 7.2% )，差0例( 0% ) ( 表2 )。

表2 術(shù)后MacNab 評(píng)分在各節(jié)段腰椎間盤突出癥中的優(yōu)良率Tab.2 Excellent and good rate by MacNab criteria in different segments

五、椎間盤突出部位及髓核游走方向

本組患者術(shù)中可見神經(jīng)根存在不同程度的水腫以及活動(dòng)度受限。突出或脫出的髓核組織細(xì)小，大小一般 ＜ 5 mm，部分鏡下見少量明亮質(zhì)硬的鈣化髓核組織；髓核組織主要從細(xì)小破口的纖維環(huán)內(nèi)突出，部分呈現(xiàn)“筍尖樣”突出結(jié)構(gòu) ( 圖5a )；微小的髓核常緊逼粘連神經(jīng)根，部分游離的髓核卡壓于神經(jīng)根腋部 ( 圖5b )。髓核多數(shù)由椎間盤左、右側(cè)后方突出，其中左后側(cè) 18例，占 42.9%；右后側(cè)24例，占 57.1%。按照髓核突出位置來分，突出物主要位于側(cè)隱窩以及椎間孔區(qū)域，總共占 83.2%，神經(jīng)根出口部位占 16.8%。

圖4 a、b：在 L4～5 節(jié)段使用椎間孔入路方式定位穿刺后放置導(dǎo)管；c、d：L5～S1 節(jié)段使用椎板間入路方式，定位穿刺后放置導(dǎo)管Fig.4 a - b: L4-5 catheter placement after localized puncture by transforaminal approach; c - d: L5 - S1 catheter placement after localized puncture by interlaminar approach

圖5 術(shù)中在側(cè)隱窩處探查發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)細(xì)小破口 a：髓核組織呈“筍尖樣”突出；b：微小髓核組織緊貼神經(jīng)根，采用髓核鉗取出小塊髓核組織Fig.5 A small break hole in the annulus fibrosus during the operation a: “Bamboo tip” minimal nucleus pulposus tissues; b: The minimal nucleus pulposus clung to the never root, but was completely removed by clamp

討 論

LDH 是脊柱外科常見的疾病之一，經(jīng)常為患者的日常生活帶來嚴(yán)重的影響。目前發(fā)病率逐年上升，且有明顯年輕化趨勢(shì)[8]。臨床上經(jīng)常遇到年輕、突出小而癥狀重、對(duì)生活質(zhì)量要求較高的患者，通過腰椎影像學(xué)檢查提示 MLDH，部分髓核組織伴鈣化或游離。MLDH 主要由退變的髓核組織通過細(xì)小的纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)產(chǎn)生微小突出或脫出，在側(cè)隱窩或椎間孔區(qū)域相對(duì)狹窄時(shí)，也可引起典型的神經(jīng)根壓迫癥狀，嚴(yán)重者可引起下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙[9]。大部分 MLDH 患者通過非手術(shù)治療可獲得癥狀的改善；但仍有部分病例需要手術(shù)治療以解除在責(zé)任節(jié)段的疼痛癥狀。

LDH 的手術(shù)治療方式經(jīng)歷了不斷的演變，其中也包含對(duì)于 MLDH 的治療[10]。目前的手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)，各種方法具備不同的優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)典的手術(shù)方式為開放的后路開窗髓核摘除術(shù)，此種治療方式雖能夠徹底減壓，然而創(chuàng)傷較大，需要破壞部分小關(guān)節(jié)，術(shù)后容易腰椎不穩(wěn)或滑脫，影響手術(shù)治療效果；并且針對(duì)微小型突出，術(shù)中經(jīng)常面臨尋找到突出髓核困難的情況，或因?yàn)橥怀鏊韬私M織體積微小，顯露瞬間被吸引器迅速吸除，反復(fù)仔細(xì)探查尚不能發(fā)現(xiàn)，這將會(huì)誤導(dǎo)術(shù)者，最后導(dǎo)致手術(shù)的探查時(shí)間延長(zhǎng)[11-12]。

為了降低開放手術(shù)并發(fā)癥，很多微創(chuàng)外科技術(shù)在脊柱外科中開始逐漸應(yīng)用并不斷改進(jìn)。膠原酶椎間盤化學(xué)溶解術(shù)、射頻消融術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)，椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)以及椎間孔鏡髓核摘除術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用使治療方式呈現(xiàn)多樣化。尤其對(duì)于年齡較小、突出輕但癥狀重的患者，在治愈的成功率、并發(fā)癥及手術(shù)創(chuàng)傷等方面，都取得了進(jìn)步[13]。膠原酶技術(shù)是應(yīng)用最早，通過膠原酶分解膠原以溶解髓核和纖維環(huán)，使突出的髓核組織縮小以及回縮。然而這種技術(shù)常導(dǎo)致腰背部疼痛、麻木、腰肌痙攣和脊柱僵硬，最嚴(yán)重的并發(fā)癥因酶誤注入椎管內(nèi)而引起截癱[14]，目前應(yīng)用逐漸減少；經(jīng)皮射頻消融術(shù)是治療 LDH 中較為成熟的、應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的技術(shù)，其主要利用射頻能量在髓核內(nèi)切開多個(gè)槽道，配合熱凝，使膠原纖維氣化、收縮和固化，實(shí)現(xiàn)椎間盤減壓。此方法具有較高安全性及較好的短期療效，在治療輕、中度椎間盤突出癥是一種較好的選擇[15]。對(duì)于初發(fā) MLDH 同樣具有較好療效，然而這種技術(shù)需要術(shù)中多次穿刺，比如單節(jié)段雙側(cè)穿刺，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)中存在一定熱損傷的可能性以及術(shù)后早期存在相對(duì)高復(fù)發(fā)率；同時(shí)射頻儀器的可控性也存在一定的隱患，如發(fā)生率很低的機(jī)器故障等[16-17]，這在一定程度上限制其在脊柱外科領(lǐng)域的應(yīng)用；經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)是利用激光脈沖汽化燒灼髓核組織，以減低椎間盤內(nèi)的壓力。目前，這種技術(shù)主要適用于單純腰椎間盤突出，突出的髓核組織被纖維環(huán)或后縱韌帶所包繞，無游離脫落于椎管內(nèi)。所以對(duì)于游離型微小髓核突出無法使用該技術(shù)，而且其無法改善椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄、骨贅及關(guān)節(jié)突肥厚內(nèi)聚，在臨床應(yīng)用時(shí)存在有一定的局限性[18]；椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(shù)適用于伴有神經(jīng)癥狀的腰椎間盤突出癥，其能夠在直視下對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓，同時(shí)手術(shù)視野較為清晰，并且對(duì)肌肉等軟組織損傷較少[19]，但由于操作視野較小，導(dǎo)致暴露不夠充分，以致微小游離的髓核組織不易徹底摘除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，療效欠佳[20]。

近年來，PELD 在臨床上得到廣泛應(yīng)用[21-22]，PELD 能夠在內(nèi)鏡直視下行椎間盤以及髓核組織探查性的切除及完成對(duì)神經(jīng)根粘連的松解，盡管此項(xiàng)技術(shù)具有較為陡峭的學(xué)習(xí)曲線[23]，然而其具備顯露清晰的特點(diǎn)，相當(dāng)于在高倍顯微鏡下直視探查操作以尋找微小的突出髓核組織，并予以鏡下直接切除，效果明確。對(duì)于游離型微小髓核脫出，在鏡下能夠直接放大倍數(shù)尋找到目標(biāo)并清除，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。對(duì)于鈣化型 LDH 的患者，通過內(nèi)鏡下予以清理切除能夠進(jìn)一步擴(kuò)大椎管的相對(duì)容積，以減輕鈣化組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫作用。而且對(duì)于單節(jié)段 LDH，術(shù)中不需要多次穿刺，手術(shù)時(shí)間較短，其療效與射頻消融技術(shù)無明顯差異，均能有效改善癥狀[16]。鑒于 MLDH存在一定特殊性，尤其遇到術(shù)前影像學(xué)檢查尚難以明確診斷時(shí)，內(nèi)鏡下操作在探查性診斷以及治療方面具備獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)；而且該技術(shù)能夠有效減少對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞，在達(dá)到治療效果的同時(shí)最大限度地保持了脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性[24]。

MLDH 盡管突出髓核組織細(xì)小，但可引起嚴(yán)重的臨床癥狀，目前致病因素尚不十分明確，可能多因素綜合所致：( 1 ) 機(jī)械壓迫導(dǎo)致腰腿疼痛及麻木等臨床癥狀的出現(xiàn)[25]。一般認(rèn)為突出物越大，椎管及神經(jīng)根所遭受機(jī)械壓迫越明顯，癥狀越重，呈正相關(guān)關(guān)系。但筆者認(rèn)為與突出物在椎管內(nèi)的位置密切相關(guān)，如突出物位于神經(jīng)根發(fā)出部位的肩前或腹側(cè)，向后向內(nèi)推擠神經(jīng)根，與后方的黃韌帶或骨性側(cè)隱窩形成鉗夾機(jī)制；尤其存在鈣化的椎間盤組織與周圍結(jié)構(gòu)粘連以及合并繼發(fā)性椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄時(shí)，在狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生的突出，即使突出物微小也可表現(xiàn)出較重的癥狀和體征；( 2 ) 可能由于炎癥化學(xué)反應(yīng)刺激導(dǎo)致。根據(jù)本組的觀察，很多患者存在較重的臨床癥狀可能是急性炎癥導(dǎo)致，術(shù)中觀察神經(jīng)根多呈現(xiàn)蒼白水腫樣改變，術(shù)中輕微的刺激均可引起疼痛的加劇，清除壓迫神經(jīng)根周圍的髓核組織，癥狀存在改善明顯。所以筆者推測(cè)很有可能是由于炎性介質(zhì)的導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)部環(huán)境的變化造成神經(jīng)根的局部缺血，由于這種作用導(dǎo)致疼痛的出現(xiàn)以及持續(xù)加??；(3) 神經(jīng)根及周圍組織結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)部分患者癥狀重而突出物細(xì)小可能與局部靜脈叢怒張、下關(guān)節(jié)突的肥大導(dǎo)致黃韌帶的折疊和病理性增厚、神經(jīng)根表面系膜的粘連有關(guān)。上述因素提示為了消除疼痛必須要徹底切除突出的髓核組織以及松解粘連的神經(jīng)根，才能達(dá)到治療目的[26]。

MLDH 患者一旦出現(xiàn)典型的臨床癥狀需常規(guī)行影像學(xué)檢查以明確診斷。由于突出髓核組織微小，一般常規(guī) CT 掃描容易漏診；常規(guī)腰椎 MRI 通常采用的是矢狀及冠狀位掃描，其具備多方位成像的特點(diǎn)，一般對(duì)于微小游離髓核能夠?qū)崿F(xiàn)精確定位，并清晰顯示髓核大小，這為術(shù)前定位診斷和定性診斷提供較為有力的證據(jù)，減少了誤診和漏診的可能性[27]。然而少數(shù)患者腰椎 MRI 尚難以清晰顯示以明確責(zé)任節(jié)段突出髓核部分，尤其在位于側(cè)隱窩及椎間孔等部位較小的髓核有時(shí)難以顯示[12]，這種常規(guī)影像學(xué)檢查方式給骨科醫(yī)師以及放射科醫(yī)生在診斷上帶來了難度，同時(shí)在后續(xù)的治療處理上較為棘手。必要時(shí)需通過椎間盤誘發(fā)試驗(yàn)明確診斷，然后在內(nèi)鏡下探查并明確髓核突出的部位和大小，在高清可視化條件下能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小的髓核突出以及游離脫出，這接下來的髓核組織精準(zhǔn)切除提供了良好的治療方式[28]。

本組患者經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療無效時(shí)，盡管術(shù)前影像學(xué)提示突出髓核組織細(xì)小，醫(yī)生在臨床決斷處理時(shí)較為困難，然而通過手術(shù)徹底清除突出的髓核組織，患者的術(shù)后癥狀即可明顯改善。術(shù)后總體療效評(píng)估有效率達(dá) 92.8%，除少數(shù)鈣化型 LDH 效果一般外，分析原因與明確突出的類型、程度以及部位關(guān)系密切，同時(shí)術(shù)中特別注意處理側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根粘連以及椎間盤內(nèi)松動(dòng)游離的髓核組織，應(yīng)在徹底減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)一步保證療效及防止復(fù)發(fā)。尤其在術(shù)后3天內(nèi)，絕大多數(shù)患者的下肢疼痛癥狀基本消失，這很可能由于清除突出髓核組織引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。在后期隨訪的 1年時(shí)間內(nèi)，未出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者的滿意度較高，這可能正是由于椎間盤破口較小導(dǎo)致其較快愈合有關(guān)。需要指出的是，本研究仍然存在一定的不足。首先，樣本量比較小，說服力有限，有待擴(kuò)大樣本量完善研究。其次，整體隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪跨度。此外，MLDH 與癥狀相關(guān)性的具體原因尚不明確，需進(jìn)一步研究。最后，本研究缺乏與其它微創(chuàng)治療方式的療效評(píng)估比較，需進(jìn)一步隨訪研究。目前術(shù)前影像學(xué)檢查方法難以明確微小突出髓核的部位和具體大小，建議術(shù)前行椎間盤誘發(fā)試驗(yàn)確診，不可匆忙手術(shù)，尤其遇到多節(jié)段 LDH。由于脊柱疾病的復(fù)雜程度高、治療難度較大、并發(fā)癥較多、每個(gè)患者要求不同，目前尚無一種治療方式可治愈所有類型 LDH。盡管 PELD存在較多優(yōu)點(diǎn)，然而術(shù)前仍需充分評(píng)估病情，嚴(yán)格納入入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，以保證手術(shù)安全性和療效。

綜上所述，本研究結(jié)果提示采用 PELD 能夠在可視化條件下予以精準(zhǔn)切除椎間盤，此種方法具備創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效地診斷及治療 MLDH。