劉澤民 呂欣 張經(jīng) 許曉沛 張超 郭華楠

跟骨骨折是臨床最常見的跗骨骨折，約占跗骨骨折的 60%[1]。跟骨骨折的 75% 為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]，根據(jù) Sanders 分型可分為 Ⅰ～Ⅳ 型。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折容易造成關(guān)節(jié)面塌陷，骨質(zhì)缺失，若治療失當常引起足跟部疼痛及患側(cè)活動障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。目前，臨床上對于 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折采用手術(shù)治療，已達成一致意見[4]，常見手術(shù)方式有閉合復位空心釘內(nèi)固定和切開復位鋼板內(nèi)固定等。切開復位鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式距下關(guān)節(jié)顯露清楚、骨折復位確切，但損傷局部軟組織，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。閉合復位空心釘內(nèi)固定的手術(shù)方式雖可避免軟組織剝離，但存在難以解剖復位、固定不牢靠的問題[6]。對于閉合復位空心釘內(nèi)固定和切開復位鋼板內(nèi)固定治療 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折，哪一種有更好的臨床效果，目前尚存在爭議[5-7]。檢索相關(guān)臨床研究，對兩種術(shù)式進行Meta 分析，以期為臨床醫(yī)師手術(shù)方案的制訂提供循證醫(yī)學參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 研究類型：2010年1月至2020年3月期間發(fā)表的隨機或非隨機臨床病例對照研究；( 2 ) 研究對象：CT 檢查明確診斷為 SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折的患者；(3) 干預措施：閉合組采用閉合復位空心釘內(nèi)固定，切開組采用切開復位鋼板內(nèi)固定；( 4 ) 結(jié)局指標：住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后影像學參數(shù)、術(shù)后踝關(guān)節(jié)AOFAS 評分，這些指標的一項至多項；( 5 ) 隨訪時間 ≥ 6個月。

2. 排除標準：( 1 ) 重復文獻；( 2 ) 閉合組采用克氏針、斯氏針手術(shù)固定的研究；(3) 動物或尸體解剖實驗等非臨床研究；( 4 ) 未成年患者的研究 ( ＜18歲 )；( 5 ) 摘要、綜述、會議報告及無法獲得全文的文獻；( 6 ) 非隨機對照研究 NOS ( newcastle-ottawa scale ) 量表評分 ＜ 7 分的文獻。

二、文獻檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫：Embase、PubMed、Cochrane 圖書館、中國知網(wǎng) ( CNKI )、萬方、維普等。英文檢索詞：Closed reduction、Percutaneous reduction、Screw Fixation、Open reduction、Plate Fixatio、Sanders Ⅱ / Ⅲcalcaneal fractures 等；中文檢索詞：閉合復位、經(jīng)皮復位、螺釘固定、切開復位、鋼板固定、Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折。檢索時間：2010年1月至 2020年3月。同時輔以手工檢索。

三、文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

由 2 名研究者嚴格按照納入與排除標準獨立進行文獻檢索與篩選，遇到分歧相互討論決定，不能解決的問題請教資深作者協(xié)助裁決。納入文獻后進行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括：( 1 ) 文獻的基本信息如第一作者、研究題目、發(fā)表文獻的日期、研究設(shè)計類型等；( 2 ) 研究對象的基本特征如性別、年齡等，同時明確各組之間的基線可比性；(3) 主要的結(jié)局指標：住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后影像學參數(shù)、末次隨訪踝關(guān)節(jié) AOFAS 評分中提及的項目。

四、文獻質(zhì)量評估

隨機對照研究 ( randomized controlled trial，RCT ) 應用 Cochrane 風險偏倚評價工具對文獻評估偏倚風險?；仡櫺圆±龑φ昭芯?( case control trial，CCT ) 應用 NOS 量表對文獻質(zhì)量評估。工作由 2 名研究者獨立完成，結(jié)果不一致時，進行協(xié)商或請第三方裁決。

五、統(tǒng)計學處理

使用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.3 for Windows 統(tǒng)計學軟件進行 Meta 分析。計數(shù)資料組間比較采用比值比 ( odds ratio，OR) 及 95% 置信區(qū)間( confidence interval，CI) 表示，計量資料組間比較采用均差 ( mean difference，MD) 及 95%CI表示。采用χ2檢驗和I2檢驗進行異質(zhì)性分析。當χ2檢驗P≥ 0.1，且I2＜ 50% 時，文獻之間無異質(zhì)性[8]，此時用固定效應模型進行分析，當χ2檢驗P＜ 0.1，且I2＞ 50% 時，文獻之間存在明顯異質(zhì)性，行敏感性分析或亞組分析以減小臨床異質(zhì)性，若為統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行分析。對納入 10 篇及以上的合并結(jié)果通過 RevMan 5.3繪制的漏斗圖對潛在發(fā)表偏倚進行評價。P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、文獻篩選結(jié)果

按指定的檢索策略，在數(shù)據(jù)庫共檢出相關(guān)文獻 540 篇，手工檢索檢出相關(guān)文獻 0 篇。剔除重復文獻 159 篇，根據(jù)設(shè)定的納入排除標準閱讀文獻標題與摘要，進一步剔除325篇，閱讀全文排除隨訪時間過短、研究質(zhì)量差及數(shù)據(jù)缺失無法提取的文獻41篇，最終有15篇文獻納入 Meta 分析。納入流程見圖1。

圖1 文獻納入流程圖Fig.1 Literature inclusion flow chart

二、納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

共納入15篇文獻進行 Meta 分析，其中中文文獻12篇，英文文獻3篇，閉合組 619例( 630 足 )，切開組616例( 626 足 )，共1235例( 1256 足 )。其中包含5篇 RCT，10 篇 CCT。納入研究的基本特征見表1。RCT 采用 Cochrane 風險偏倚評價工具進行偏倚風險評估，各研究偏倚所占比例( 圖2 )，風險評估 ( 圖3 )。采用 Jadad 量表進行質(zhì)量評價，2篇文獻[9-10]質(zhì)量較高 ( 表2 )。病例對照研究采用 NOS 量表進行質(zhì)量評估，10篇文獻[11-20]得分均 ≥ 7分，均為高質(zhì)量研究[21]( 表3 )。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic features of the studies included

圖2 納入研究各種偏倚所占比例Fig.2 Various biases included in the study

圖3 納入研究質(zhì)量評價及風險評估Fig.3 Quality evaluation and risk assessment of included studies

三、Meta 分析結(jié)果

1. 兩種術(shù)式住院時間比較：10 篇文獻進行了住院時間比較[9-10,12-15,18,20,22-23]，研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性較高 (P＜ 0.1，I2= 99% )，行亞組分析解釋異質(zhì)性來源，根據(jù)年齡( ＞ 40歲和 ＜ 40歲 )、骨折分型 ( Sanders Ⅱ和Ⅲ 型 )、隨訪時間 ( ＞12個月和 ＜12個月 ) 及研究類型 ( RCT和CCT ) 分別分組，均未明顯降低文獻異質(zhì)性。進而行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除 4 篇文獻[12-15]后，異質(zhì)性明顯下降 (P＞ 0.1，I2= 0% )，對剩余的 6 篇文獻采用固定效應模型合并效應量，結(jié)果顯示兩種術(shù)式住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義 [MD= -11.57，95%CI( -12.18，-10.96 )，P＜ 0.05 ]，即閉合組住院時間短于切開組( 圖4 )。

圖4 閉合組與切開組住院時間比較的森林圖Fig.4 Comparison of hospital stays between the two groups

2. 兩種術(shù)式骨折愈合時間比較：7 篇文獻進行了骨折愈合時間比較[12-15,18-20]，研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性較高 (P＜ 0.1，I2= 94% )，行亞組分析解釋異質(zhì)性來源，根據(jù)年齡( ＞ 40歲和 ＜ 40歲 )、骨折分型( Sanders Ⅱ和Ⅲ 型 )、隨訪時間 ( ＞ 12個月和 ＜12個月 ) 及研究類型 ( RCT和CCT ) 分組，均未明顯降低文獻異質(zhì)性。進而行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除3 篇文獻[12,14,18]后，異質(zhì)性明顯下降 (P＞ 0.1，I2=0% )，對剩余的 4 篇文獻采用固定效應模型合并效應量，結(jié)果顯示兩種術(shù)式骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義 [MD= -1.38，95%CI( -4.53，1.78 )，P＞0.05 ] ( 圖5 )。

表2 隨機對照試驗 Jadad 量表評分Tab.2 Jadad scale ( randomized controlled trials )

表3 回顧性病例對照研究 NOS 量表評分Tab.3 Retrospective NOS ( control study )

圖5 閉合組與切開組骨折愈合時間比較的森林圖Fig.5 Comparison of fracture healing between the two groups

3. 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥比較：10 篇文獻進行了術(shù)后總并發(fā)癥的比較[10-14,16-18,22,24]。研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性低 (P＞ 0.1，I2= 0% )，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后總并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義 [OR= 0.21，95%CI( 0.14，0.31 )，P＜0.05 ]，即閉合組術(shù)后總并發(fā)癥少于切開組 ( 圖6 )。

圖6 閉合組與切開組術(shù)后總并發(fā)癥比較的森林圖Fig.6 Comparison of total postoperative complications between the two groups

其中，10 篇文獻進行了兩種術(shù)式術(shù)后切口感染的比較[10-14,16-18,22,24]。研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性低(P＞ 0.1，I2= 0% )，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后切口感染比較差異有統(tǒng)計學意義[OR= 0.25，95%CI( 0.13，0.48 )，P＜ 0.05 ]，即閉合組術(shù)后切口感染少于切開組 ( 圖7 )。

圖7 閉合組與切開組術(shù)后發(fā)生切口感染比較的森林圖Fig.7 Comparison of total postoperative incision-related infections between the two groups

4 篇文獻比較了術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[14,17-18,22]。研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性低 (P＞ 0.1，I2= 0% )，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后切口感染比較差異無統(tǒng)計學意義 [OR= 0.48，95%CI( 0.17，1.29 )，P＞ 0.05 ] ( 圖8 )。

圖8 閉合組與切開組術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎比較的森林圖Fig.8 Comparison of traumatic arthritis after surgery between the two groups

4. 兩種術(shù)式術(shù)后影像學參數(shù)比較：12 篇文獻進行了術(shù)后Bohler 角的比較[9,12-20,22-23]，研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性低 (P＞ 0.1，I2= 12% )，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后Bohler 角比較差異無統(tǒng)計學意義 [MD= -0.07，95%CI( -0.33，0.18 )，P＞ 0.05 ] ( 圖9 )。

圖9 閉合組與切開組術(shù)后Bohler 角比較的森林圖Fig.9 Comparison of Bohler angles after surgery between the two groups

8 篇文獻進行了術(shù)后Gissane 角的比較[9,12-13,16,18-19,22-23]，研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性低 (P＞ 0.1，I2=10% )，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后Gissane 角比較差異有統(tǒng)計學意義 [MD=-0.79，95%CI( -0.97，-0.61 )，P＜ 0.05 ]。即閉合組術(shù)后Gissane 角小于切開組 ( 圖10 )。

圖10 閉合組與切開組術(shù)后Gissane 比較的森林圖Fig.10 Comparison of Gissane after surgery between the two groups

6 篇文獻進行了術(shù)后跟骨寬度的比較[12-15,18,23]，研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性低 (P＞ 0.1，I2= 19% )，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式術(shù)后跟骨寬度比較差異有統(tǒng)計學意義 [MD= 0.75，95%CI( 0.58，0.93 )，P＜ 0.05 ]。即閉合組術(shù)后跟骨寬度大于切開組 ( 圖11 )。

圖11 閉合組與切開組術(shù)后跟骨寬度比較的森林圖Fig.11 Comparison of calcaneus width after surgery between the two groups

5. 兩種術(shù)式末次隨訪 AOFAS 評分比較：有 6 篇文獻進行了末次隨訪 AOFAS 評分的比較[9,11-12,18-20]，研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性低 (P＞ 0.1，I2= 0% )，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式末次隨訪AOFAS 評分比較差異有統(tǒng)計學意義 [MD= 1.14，95%CI( 0.87，1.42 )，P＜ 0.05 ]，即閉合組末次隨訪 AOFAS 評分高于切開組 ( 圖12 )。

圖12 閉合組與切開組末次隨訪 AOFAS 評分比較的森林圖Fig.12 Comparison of AOFAS at the final follow-up between the two groups

四、發(fā)表偏倚評估

使用 RevMan 5.3 軟件對納入的 10 項及 10 項以上的對比文獻繪制漏斗圖，評估其發(fā)表偏倚 ( 圖13 )。從漏斗圖可見，閉合組與切開組術(shù)后總并發(fā)癥、術(shù)后切口感染及術(shù)后Bohler 角比較的漏斗圖對稱性良好，未見明顯發(fā)表偏倚。

討 論

跟骨骨折是骨科常見的創(chuàng)傷之一，多由交通事故、墜落傷等引起[25]。跟骨骨折常使用 Sanders 分型指導治療，Sanders Ⅰ 型是距下后關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)內(nèi)無移位骨折，Sanders Ⅱ 型是距下后關(guān)節(jié)面兩部分骨折，Sanders Ⅲ 型是距下后關(guān)節(jié)面三部分骨折，伴有中央塌陷，Sanders Ⅳ 型是距下后關(guān)節(jié)面粉碎性骨折。其中，Ⅱ～Ⅳ 型骨折為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折。目前Sanders Ⅳ 型粉碎骨折多采用切開復位堅強固定并輔以植骨的方式治療，閉合復位治療效果欠佳[22]，故本次 Meta 分析未將其納入。之前國內(nèi)有人對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的切開與閉合手術(shù)方式進行了系統(tǒng)綜述[26]，但作者認為 Sanders Ⅳ 型治療目前已取得較為一致的意見，應將其排除重新進行 Meta 分析。同時，最近幾年關(guān)于閉合與切開治療 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的隨機或非隨機多見，故本研究納入近10年相關(guān)文獻進行 Meta 分析，臨床針對性較強，為臨床醫(yī)師提供了循證醫(yī)學參考。

圖13 a：閉合組與切開組術(shù)后總并發(fā)癥比較的漏斗圖；b：閉合組與切開組術(shù)后切口感染比較的漏斗圖；c：閉合組與切開組術(shù)后Bohler 角比較的漏斗圖Fig.13 a: Funnel plot of the total postoperative complications of the closed group and open group; b: Funnel plot of postoperative incision-related infections of the closed group and open group; c: Funnel plot of Bohler angle after surgery of the closed group and open group

本研究納入10篇非隨機對照研究量表評分為高質(zhì)量的 CCT和5 篇 RCT。分析中對異質(zhì)性較大的結(jié)局指標比較先進行亞組分析，尋找異質(zhì)性來源，繼而行敏感性分析，用以降低臨床異質(zhì)性，提高結(jié)果穩(wěn)定性。有研究者指出[27]，在所有偏倚中，發(fā)表偏倚影響程度較大且控制較為困難，所以識別與處理發(fā)表偏倚尤為重要。本研究對納入 10 項及以上的研究結(jié)局指標比較進行漏斗圖的制作，評估其發(fā)表偏倚大小，結(jié)果提示本研究無明顯發(fā)表偏倚。本研究納入10篇CCT，經(jīng)NOS量表評價均為高質(zhì)量文獻。納入相關(guān)數(shù)據(jù)后采用統(tǒng)計學方法，將多個獨立、針對同一臨床問題且可以合并的臨床研究綜合起來進行定量分析得到更客觀的評價。

針對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療，獲得距下關(guān)節(jié)面的解剖復位，恢復跟骨的幾何形狀，同時盡量減少軟組織剝離是大多數(shù)骨科醫(yī)生普遍接受的操作原則。側(cè)方切開復位鋼板內(nèi)固定作為一種經(jīng)典的手術(shù)方法，在過去 20年里被廣泛應用，并一度被認為是金標準[28]。切開復位鋼板內(nèi)固定可將骨折直視化，便于直接復位距下關(guān)節(jié)和更好恢復解剖學參數(shù)，包括跟骨寬度、Gissane 角以及 Bohler 角等[29]。雖然切開復位鋼板內(nèi)固定具有良好的復位和可靠的固定等優(yōu)點，但也存在一些缺點，如皮膚壞死、感染并發(fā)癥等。Rao 等[25]研究發(fā)現(xiàn)接受切開復位鋼板內(nèi)固定治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達 10%。切口感染、疼痛等并發(fā)癥嚴重影響患者的預后和遠期臨床療效。這得到了本研究結(jié)果的支持，本研究發(fā)現(xiàn)切開組切口感染并發(fā)癥發(fā)生率高于閉合組 (P＜0.05 )，總并發(fā)癥發(fā)生率也高于閉合組 (P＜ 0.05 )。為了彌補這些局限性和不足，有學者推薦閉合復位治療跟骨骨折，利用杠桿原理，結(jié)合術(shù)者操作撬起塌陷的關(guān)節(jié)面[30]。閉合復位空心釘內(nèi)固定具有手術(shù)簡單，內(nèi)固定牢靠；軟組織損傷小，并發(fā)癥少；空心釘固定經(jīng)濟性好，后期取出簡單；局部軟組織要求低，住院時間短等優(yōu)點，在治療跟骨骨折的過程中具有重要的臨床意義。但跟骨骨折閉合復位也存在并發(fā)癥，有限的觀察使得后側(cè)小關(guān)節(jié)和前外側(cè)碎片復位困難，使骨折復位和距下關(guān)節(jié)重建不足，從而增加了潛在復位不良的風險[5]。筆者認為，當存在復位或固定不成功的可能性時，應考慮轉(zhuǎn)為切開復位鋼板內(nèi)固定，以求獲得良好的術(shù)后效果。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是指因外傷等原因造成關(guān)節(jié)處關(guān)節(jié)面不平整引起負重時應力改變，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，后期關(guān)節(jié)處進一步出現(xiàn)僵硬、融合等；進行 X 線檢查，可見關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化，周圍骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙減小甚至融合。本研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，這與方大偉等[16]研究結(jié)果一致，無論采取切開復位還是閉合復位的手術(shù)方式，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生似乎是無法避免的。此結(jié)論有待于前瞻性大樣本臨床對照研究驗證。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的原因，可能與術(shù)中復位不良，關(guān)節(jié)面未達到解剖復位或術(shù)后過早下地鍛煉有關(guān)。對于發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者，林文琛等[17]進行理療處理后緩解，建議必要時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。韓光華[31]報道微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距下關(guān)節(jié)炎，患者生活質(zhì)量比保守治療明顯提高，取得了良好的療效。

Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通過手術(shù)恢復跟骨關(guān)節(jié)面平整，糾正 Bohler 角和 Gissane 角，恢復良好的關(guān)節(jié)位置，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)閉合組與切開組術(shù)后Bohler 角大小差異無統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05 )，這與多數(shù)學者研究結(jié)果一致。兩種術(shù)式的應用均可有效恢復患者關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定，重建跟骨解剖狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)閉合組 Gissane 角小于切開組，這與多數(shù)研究結(jié)果不符，分析原因可能是不同術(shù)者手術(shù)操作水平差異及測量標準不統(tǒng)一造成。本研究發(fā)現(xiàn)閉合組術(shù)后跟骨寬度大于切開組，這與于濤等[32]觀點一致。因此，術(shù)中要注意牽引的方向，同時配合透視檢查確認，撬撥復位同時持續(xù)擠壓跟骨兩側(cè)，以求恢復跟骨寬度。若跟骨不能恢復正常的寬度，可能出現(xiàn)跟骨外側(cè)壁外膨，進一步導致腓骨長肌腱卡壓及突出的外側(cè)壁與外踝下方持續(xù)撞擊引起一系列臨床癥狀。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折對患者和社會造成了相當大的經(jīng)濟影響，其原因一方面是骨折本身帶來的治療花費，另一方面是術(shù)后功能下降和無法恢復到損傷前的工作水平[33]，降低勞動能力。本研究結(jié)果顯示：閉合組住院時間短于切開組 (P＜ 0.05 )，末次隨訪 AOFAS 評分高于切開組。Zeng 等[34]認為閉合復位軟組織損傷小，無需等到皮紋出現(xiàn)再進行手術(shù)。說明采用閉合復位空心釘內(nèi)固定手術(shù)方式治療 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折不僅縮短患者住院時間，減輕住院經(jīng)濟負擔，同時術(shù)后獲得更佳的恢復效果，使患者能更好的進行生產(chǎn)勞動，緩解經(jīng)濟負擔。

本研究對 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折手術(shù)方式的選擇具有一定的指導意義，但尚存在以下局限性：( 1 ) 研究納入文獻均為中文或英文，其它語種的文獻未納入研究，可能導致語言偏倚；( 2 ) 檢索得到的隨機對照試驗較少，且未采用雙盲與分配隱藏，可能會對分析結(jié)果產(chǎn)生影響；(3) 各研究中數(shù)據(jù)采集受到研究者的主觀影響，降低了其研究結(jié)果的可信度。針對這些問題，需要進一步開展大樣本、高質(zhì)量、隨機對照的前瞻性研究試驗設(shè)計來驗證本研究的結(jié)論。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，與切開組相比，閉合組術(shù)后跟骨寬度恢復較差，但在減少術(shù)后總并發(fā)癥及切口感染的發(fā)生、縮短住院時間及提高末次隨訪踝關(guān)節(jié)AOFAS評分方面均具有明顯優(yōu)勢。因此，閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折療效明顯，在滿足手術(shù)指征及條件的情況下，術(shù)者應優(yōu)先考慮。