（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 放射科，湖南 長沙 410008）

CT 檢查中對比劑的應(yīng)用十分廣泛。由于其受到穿刺水平、對比劑注入流速和患者年齡、病種及治療方式等因素的影響，進行CT 對比增強檢查時，時常會發(fā)生對比劑外滲［1-2］。目前，常采用與對比劑注入流速相等的生理鹽水預(yù)注射方式預(yù)測對比劑注入后發(fā)生外滲的風(fēng)險［3-4］。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者在等速預(yù)注射生理鹽水未發(fā)生外滲的情況下，注入對比劑時仍出現(xiàn)外滲，特別是腫瘤接受多次化療的患者。本研究前瞻性的采用生理鹽水增速預(yù)注射方法，與目前常用的等速預(yù)注射進行比較，旨在通過合理提高預(yù)注射生理鹽水的速率，更好的評估腫瘤多次化療患者接受CT 增強檢查過程中對比劑的外滲風(fēng)險，降低對比劑外滲的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年10 月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腫瘤化療科接受非首療程化療行常規(guī)CT增強檢查的1266 例患者，隨機分為A 組214 例、B 組210 例、C 組205 例、D 組207 例、E 組214例和F 組216 例。其中，男性645 例，女性621例；年齡19～67 歲，平均年齡43 歲，中位年齡45.3 歲。各組性別及年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 儀器設(shè)備

所有研究對象采用同品牌雙筒式高壓注射器進行生理鹽水預(yù)注射及對比劑注射，穿刺針頭采用20 G 一次性留置針頭。CT 增強對比劑采用320 mg/mL 碘克沙醇注射液，對比劑用量根據(jù)檢查部位及患者體重設(shè)定，單位用量1.5～2.0 mL/kg。

1.3 方法

1.3.1 風(fēng)險告知 所有研究對象檢查前簽署CT 增強檢查及對比劑注射知情同意書，告知穿刺后注意事項及對比劑注入風(fēng)險。

1.3.2 穿刺護理 所有研究對象靜脈穿刺由在CT注射室工作≥5 年、具有豐富穿刺經(jīng)驗的護士進行。穿刺靜脈選取研究對象盡量大的靜脈進行穿刺，穿刺完成后使用透明敷貼對穿刺部位進行固定［5-8］。

1.3.3 注射方式 所有研究對象對比劑注入流速均為2.0 mL/s。A 組采用與對比劑相同的流速進行生理鹽水預(yù)注射；B 組、C 組、D 組、E 組及F 組采用較對比劑注射流速依次遞增0.1 mL/s 的速率進行生理鹽水預(yù)注射。預(yù)注射生理鹽水量為10～20 mL。

1.3.4 注射觀察 在注入生理鹽水及對比劑的過程中，密切觀察研究對象反饋及高壓注射器壓力情況，如有異常、立即停止注入。

1.4 外滲評定標(biāo)準(zhǔn)

以穿刺部位軟組織是否有腫脹作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 預(yù)注射外滲率判定

預(yù)注射發(fā)生外滲的研究對象重新穿刺后采用較低的流速重新進行生理鹽水預(yù)注射及對比劑注射，數(shù)據(jù)僅納入預(yù)注射外滲率比較，不納入對比劑外滲率比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS1 3.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同流速預(yù)注射的預(yù)注射外滲率比較

采用等速預(yù)注射組（A 組）214 例，采用增速0.1 mL/s 預(yù)注射組（B 組）210 例，采用增速0.2 mL/s預(yù)注射組（C 組）205 例，采用增速0.3 mL/s 預(yù)注射組（D 組）207 例，采用增速0.4 mL/s 預(yù)注射組（E 組）214 例，采用增速0.5 mL/s 預(yù)注射組（F組）216 例。A 組與B 組、C 組及D 組預(yù)注射外滲率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A 組預(yù)注射外滲率低于E 組和F 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 各組不同流速預(yù)注射的預(yù)注射外滲率比較

2.2 各組注入對比劑后對比劑外滲率比較

當(dāng)各組預(yù)注射均未發(fā)生外滲時，采用等速預(yù)注射組（A 組）210 例，采用增速0.1 mL/s 預(yù)注射組（B 組）205 例，采用增速0.2 mL/s 預(yù)注射組（C 組）201 例，采用增速0.3 mL/s 預(yù)注射組（D組）202 例，采用增速0.4 mL/s 預(yù)注射組202 例（E 組），采用增速0.5 mL/s 預(yù)注射組（F 組）202例。A 組與B 組對比劑外滲率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A 組對比劑外滲率高于C 組、D 組、E 組和F 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 各組注入對比劑后對比劑外滲率比較

3 討論

CT 增強檢查中，發(fā)生對比劑外滲已成為CT檢查過程中的重要并發(fā)癥之一。因?qū)Ρ葎┳⑷霑r流速快、注射劑量大，且CT 增強所采用的含碘對比劑濃度及滲透壓較高，比較容易發(fā)生藥物外滲，而一旦發(fā)生對比劑外滲，可能對檢查者造成較為嚴(yán)重的組織損傷［8-9］。CT 檢查具有電離輻射，同時CT 動態(tài)增強對于對比劑注入后的掃描時相有較高要求，故對檢查者注射時護士無法一直陪伴左右。因此，對比劑發(fā)生外滲的情況常常不能及時被發(fā)現(xiàn)和處理，僅能通過高壓注射器壓力曲線變化或患者發(fā)生外滲后的疼痛反饋才能發(fā)現(xiàn)，而此時往往已經(jīng)造成了外滲后果。

目前，預(yù)防發(fā)生CT 增強檢查對比劑外滲的措施主要是從穿刺靜脈的選擇、穿刺針頭的固定、對比劑加熱及對比劑注入前等速預(yù)注射生理鹽水判斷檢查者血管耐壓能力等方面進行，對于減少對比劑外滲的發(fā)生能夠起到較好的作用［3-8］。但筆者常常在日常工作中發(fā)現(xiàn)有很多檢查者做好了以上預(yù)防外滲措施，且進行生理鹽水預(yù)注射時未發(fā)生外滲，但在正式掃描注入對比劑時依舊發(fā)生了對比劑外滲。根據(jù)文獻(xiàn)報道，可能是由于CT 增強檢查所采用的碘對比劑與生理鹽水的濃度、滲透壓差距較大，對比劑對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力明顯高于生理鹽水［9-10］，從而導(dǎo)致了該現(xiàn)象的發(fā)生。而臨床此現(xiàn)象的發(fā)生尤其以腫瘤非首療程化療患者為多。腫瘤患者在經(jīng)多次化療后，較易受化療藥物影響、并發(fā)靜脈炎，從而導(dǎo)致血管壁通透性升高及彈性下降［11-13］，化療患者靜脈炎發(fā)生率約為50%～70%，且隨著療程的增加而上升［14-15］。因此，腫瘤化療患者血管壁對高滲流體壓力的變化更為敏感，從而較其他患者更容易發(fā)生使用生理鹽水預(yù)注射時無外滲而注射對比劑時發(fā)生外滲的情況。有文獻(xiàn)表明，腫瘤化療患者CT 增強檢查的對比劑外滲率約為15.42%［16］，遠(yuǎn)高于臨床其他患者的0.2%～0.9%［17］。

本研究前瞻性的采用增速預(yù)注射的方式來評估腫瘤非首療程患者血管壁可承受的流體壓力變化范圍，以求降低對比劑的外滲風(fēng)險。本研究結(jié)果表明，在預(yù)注射均未發(fā)生外滲的情況下，提高預(yù)注射速率0.2 mL/s 以上組，對比劑外滲率約為1.48%～2.98%，而等速預(yù)注射組對比劑滲漏的滲漏率約為8.57%，增速預(yù)注射組對比劑外滲率明顯低于等速預(yù)注射組。而筆者也觀察到，隨著預(yù)注射增速加大，預(yù)注射發(fā)生生理鹽水外滲的概率也大大增加，增速0.4 mL/s 組為5.60%，增速0.5 mL/s組為6.48%，均明顯高于等速預(yù)注射組的1.86%，從而導(dǎo)致檢查者因預(yù)注射時發(fā)生外滲而需要進行重新穿刺。綜合兩者外滲率分析發(fā)現(xiàn)，將預(yù)注射速率設(shè)定為較對比劑注射速率增速0.2～0.3 mL/s 較為合適，其既減少了預(yù)注射的外滲率，也能更好的預(yù)防預(yù)注射無外滲時發(fā)生的對比劑外滲。該結(jié)果的出現(xiàn)，可能是由于將生理鹽水預(yù)注射的流速提高到一定水平后所反映的血管壁對流體的耐受能力與注入高濃度、高滲透壓的對比劑時對血管壁實際產(chǎn)生的壓力更為接近。

綜上所述，增速預(yù)注射較等速預(yù)注射對于發(fā)生對比劑外滲風(fēng)險的判斷更為準(zhǔn)確，合理提高生理鹽水預(yù)注射速率，能夠有效降低腫瘤非首療程化療患者CT 增強檢查時比劑的外滲風(fēng)險。本研究的不足在于，只針對于腫瘤非首療程化療患者的常規(guī)CT 增強檢查進行了增速預(yù)注射，未更細(xì)致的比較不同療程化療患者外滲率間的差異；使用的碘對比劑濃度為中等濃度，未在不同濃度的碘對比劑之前進行比較；同時因考慮到增速后的最大流速，該方法也并未在CT 動脈血管造影、CT 灌注成像等注射速率較快的檢查中實施。