王璐璐，康亞萍

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科，河南 洛陽 471000)

交通性精索鞘膜積液是由于精索鞘突出生后未閉合所致，多無明顯癥狀，隨病程延長(zhǎng)，囊腫增大，可繼發(fā)感染，出現(xiàn)局部腫痛[1-2]。交通性精索鞘膜積液癥狀與腹股溝疝癥狀相似，但疝囊內(nèi)容物不同。長(zhǎng)期交通性精索鞘膜積液可造成睪丸缺血，影響生精功能，導(dǎo)致不育。手術(shù)是治療交通性精索鞘膜積液的主要方法，能剝除積液的包囊[3-4]，但術(shù)后可能出現(xiàn)睪丸缺血、陰囊水腫等并發(fā)癥。單孔法腎鏡手術(shù)切口小，可避免損傷精索血管、輸精管等，保護(hù)患兒生育功能[5-6]。本研究選取90例經(jīng)單孔法腎鏡手術(shù)治療的交通性精索鞘膜積液患兒作為研究對(duì)象，探究經(jīng)單孔法腎鏡手術(shù)治療交通性精索鞘膜積液患兒的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年10月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院接受經(jīng)單孔法腎鏡手術(shù)治療的90例交通性精索鞘膜積液患兒作為研究對(duì)象，均為男性，年齡1～12歲，平均(6.34±2.12)歲，其中1～5歲患兒71例，6～12歲患兒19例。左側(cè)52例，右側(cè)36例，雙側(cè)2例。B超示鞘膜積液2 cm×1 cm×1 cm～5 cm×5 cm×6 cm。合并癥：精索睪丸鞘膜積液4例，斜疝3例，睪丸鞘膜積液3例。90例交通性精索鞘膜積液患兒均無手術(shù)禁忌證、凝血功能異常、心肺功能異常等。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法患兒排空膀胱，氣管插管全身麻醉，取頭低足高位。臍下緣做4 mm切口，氣腹針穿刺，建立CO2人工氣腹，拔出氣腹針。建立4 mm通道，氣腹壓8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置腎鏡檢查，觀察鞘突閉合情況。以右側(cè)積液為例：鞘突內(nèi)口對(duì)應(yīng)體表處，挑開1 mm皮膚做穿刺點(diǎn)，用注射器自穿刺點(diǎn)刺入腹腔，分離后腹膜、輸精管、精索血管。18號(hào)穿刺套管針(帶3/0滌綸線)在穿刺點(diǎn)3點(diǎn)鐘方向穿刺，進(jìn)入鞘突外側(cè)、腹膜外間隙。內(nèi)鏡下在輸精管、精索血管上方行針，至9點(diǎn)鐘處刺破腹膜，鉗夾線頭后退針，線頭留在腹腔，線尾留在腹壁外。靜脈套管針再次從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，于鞘突上半圈腹膜外間隙運(yùn)針、行線，至9點(diǎn)鐘處刺破腹膜，輔助鉗鉗夾線頭，將線頭帶出腹壁外，環(huán)形縫合鞘突。經(jīng)陰囊穿刺抽液或?qū)⑶誓つ覂?nèi)積液擠回腹腔。收緊滌綸線，兩端打結(jié)，環(huán)形、高位結(jié)扎開放性鞘突，皮下包埋線結(jié)，縫合臍部切口，無需縫合穿刺點(diǎn)皮膚切口，術(shù)畢。術(shù)后2～3 d抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間。(2)手術(shù)前及術(shù)后2、4、6個(gè)月采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE Voluson E8)檢查陰囊，測(cè)定舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、收縮峰值血流速度(peak sys-tolic velocity，PSV)，并計(jì)算睪丸動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index，RI)。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括睪丸萎縮、陰囊水腫。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況90例交通性精索鞘膜積液患兒均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間8～11 min，平均(9.13±0.49)min，手術(shù)出血量4～14 mL，平均(8.95±1.87)mL，住院時(shí)間1～4 d，平均(2.64±0.48)d。

2.2 陰囊EDV、PSV、RI術(shù)后2、4、6個(gè)月90例交通性精索鞘膜積液患兒陰囊EDV、PSV、RI均改善，且呈遞增趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后交通性精索鞘膜積液患兒陰囊 EDV、PSV、RI比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況90例交通性精索鞘膜積液患兒中未出現(xiàn)睪丸萎縮，無輸精管、睪丸、精索、睪丸動(dòng)脈及其他性腺血管損傷，術(shù)后出現(xiàn)3例陰囊水腫，術(shù)后2～4 d自行消退。隨訪6個(gè)月切口愈合良好，瘢痕基本消失，無鞘膜積液復(fù)發(fā)、鞘膜積液復(fù)發(fā)或切口疝形成。

3 討論

胚胎早期，男性睪丸處于腹膜后L2～L3旁，隨著生長(zhǎng)發(fā)育逐漸下降，孕晚期睪丸自腹股溝管降至陰囊，附著在睪丸上的腹膜下移，形成鞘突。出生時(shí)鞘突已閉合，睪丸部分形成鞘膜囊，存在少量漿液。如果鞘膜囊未徹底閉合，鞘膜囊積液可與腹腔相通，形成交通性鞘膜積液；若鞘膜囊內(nèi)容物為網(wǎng)膜或腸管，鞘膜囊成為腹股溝斜疝的疝囊[7]。鞘突未徹底閉合是先天性鞘膜積液及腹股溝斜疝的病理基礎(chǔ)。此外，感染、腫瘤、精索損傷等也可引起交通性精索鞘膜積液。交通性精索鞘膜積液若無及時(shí)有效處理，可影響血液循環(huán)，導(dǎo)致睪丸缺血，損害生精功能，并可繼發(fā)睪丸炎、結(jié)核等疾病，同樣會(huì)影響生育功能。

交通性精索鞘膜積液多發(fā)于5歲以下兒童，年齡偏小。本研究中90例交通性精索鞘膜積液患兒，71例≤5歲。交通性精索鞘膜積液與腹股溝斜疝為小兒常見病，臨床診斷時(shí)需仔細(xì)鑒別。B超檢查可準(zhǔn)確鑒別內(nèi)容物。交通性精索鞘膜積液患兒合并斜疝時(shí)，既包含網(wǎng)膜或腸管，又有積液。B超檢查時(shí)，由于鞘突管內(nèi)積液遮蓋精索上局部積液，精索鞘膜積液不易被發(fā)現(xiàn)，均顯示液性暗區(qū)，分隔不清晰，影響判斷[8]。交通性精索鞘膜積液腫塊外形與睪丸精索鞘膜積液或睪丸鞘膜積液相似，易出現(xiàn)誤診。交通性精索鞘膜積液多為先天性，出生后逐漸增大，站立時(shí)腫塊增大，平臥后腫塊逐漸縮小，對(duì)腫塊進(jìn)行擠壓，其體積逐漸縮小。但部分患兒家屬無法提供上述病史，且內(nèi)環(huán)鞘突管口細(xì)小，腫塊體積變化較小，易出現(xiàn)誤診。門診無法明確鞘膜積液類型時(shí)，可初步診斷“鞘膜積液”，但術(shù)中需仔細(xì)鑒別，做出相應(yīng)處理。

術(shù)前準(zhǔn)確辨別交通性精索鞘膜積液，對(duì)于手術(shù)入路的選擇具有重要作用。交通性精索鞘膜積液手術(shù)治療關(guān)鍵在于高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)處未閉合的鞘突管，阻隔腹腔液體。常規(guī)開腹手術(shù)經(jīng)腹股溝管，會(huì)破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重?fù)p傷周圍組織，手術(shù)出血較多，不利于切口愈合，術(shù)后并發(fā)癥較多。單孔法腎鏡手術(shù)切口小，有利于術(shù)后切口愈合。其雖經(jīng)腹股溝管，但幼兒腹股溝管短，內(nèi)環(huán)接近皮下環(huán)，剝離組織少，精索前可找到鞘膜囊，切開放液，可有效暴露內(nèi)環(huán)，行高位結(jié)扎[9-10]。本研究結(jié)果顯示，90例交通性精索鞘膜積液患兒經(jīng)單孔法腎鏡手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間8～11 min，手術(shù)出血量 4～14 mL，住院時(shí)間1～4 d，未出現(xiàn)睪丸萎縮，出現(xiàn)3例陰囊水腫，術(shù)后2～4 d自行消退，EDV、PSV、RI改善，說明單孔法腎鏡手術(shù)治療交通性精索鞘膜積液，手術(shù)狀況良好，并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)較快。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪6個(gè)月切口愈合良好，瘢痕基本消失，無并發(fā)癥發(fā)生，提示單孔法腎鏡手術(shù)治療預(yù)后恢復(fù)良好，值得推廣。

綜上所述，單孔法腎鏡手術(shù)治療交通性精索鞘膜積液，手術(shù)狀況良好，并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)較快。