盧凱 陳智慧 鄧有強(qiáng) 黎俊強(qiáng) 駱峰 羅惠蘭

上尿路結(jié)石引起的梗阻性腎積水是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。梗阻性腎積水容易引發(fā)感染,導(dǎo)致腎積膿,損害腎功能,甚至發(fā)展成為尿源性膿毒血癥,危及患者生命［1］。對(duì)于梗阻性腎積水引發(fā)的急性感染,患者通常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等臨床癥狀,臨床上容易得到重視,診斷較容易,但是,部分患者由于反復(fù)慢性感染,就診時(shí)癥狀不明顯、不典型,往往易被忽略［2］,在這種情況下,因?yàn)榇嬖谀蚵饭Ｗ?尿白細(xì)胞和尿細(xì)菌培養(yǎng)通常不能準(zhǔn)確反映腎內(nèi)感染狀態(tài)。有報(bào)道稱,部分腎積膿患者的尿白細(xì)胞僅僅輕度升高甚至正常,50%以上患者的尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性［3］。對(duì)此,有學(xué)者提出,術(shù)前影像學(xué)檢查可能有助于幫助判斷腎內(nèi)感染狀態(tài)。腎積膿的B 超表現(xiàn)主要是腎集合系統(tǒng)內(nèi)回聲不均勻,積液中出現(xiàn)強(qiáng)回聲點(diǎn),圖像模糊,甚至出現(xiàn)分層現(xiàn)像［4］；此外,磁共振成像(MRI)T1 加權(quán)相低信號(hào),T2 加權(quán)相高信號(hào)也可能提示腎積膿［5］。但是,B 超檢查的主觀性較強(qiáng),目前為止沒有較理想的量化指標(biāo),而MRI 對(duì)于上尿路結(jié)石的診斷效率遠(yuǎn)不如CT,因此在上尿路結(jié)石的術(shù)前診斷中應(yīng)用較少。CT 是目前上尿路結(jié)石術(shù)前診斷最為常用的手段［6］,診斷效率高,CT 值是將探測(cè)器測(cè)得的X 線衰減系數(shù)通過一定的數(shù)學(xué)模式轉(zhuǎn)換而得到的相對(duì)值,可定量測(cè)定人體某一局部組織密度大小,不同組織的CT 值有所差異,通過測(cè)量CT 值可以大致判斷組織成分。本文擬探討腎積液的CT 值在無癥狀腎積膿患者中的術(shù)前診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年6 月～2019 年6 月 本院收治的78 例上尿路結(jié)石合并腎積液患者的臨床資料,其中女43 例,男35 例；平均年齡(49.9±12.7)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.1±2.6) kg/m2。其中通過腎穿刺造瘺確診腎積膿(腎積膿組)32 例和腎積水(腎積水組)46 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院CT 檢查確診上尿路結(jié)石并腎積液患者；②患者就診時(shí)無典型急性腎盂腎炎臨床癥狀；③患者同意行腎穿刺造瘺,造瘺液送細(xì)菌培養(yǎng),并且收集尿液行尿常規(guī)檢查和尿細(xì)菌培養(yǎng)；④CT 檢查后,腎穿刺造瘺前未進(jìn)行抗生素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者CT 檢查在外院進(jìn)行；②患者就診時(shí)有發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩擊痛等典型的臨床癥狀和體征；③拒絕行腎穿刺造瘺或不能俯臥位下行腎穿刺造瘺患者；④穿刺造瘺前已經(jīng)進(jìn)行抗生素治療的患者；⑤病例檢查資料記錄不詳者。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),,n］

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),,n］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 兩組均進(jìn)行腎穿刺造瘺,造瘺前均行CT檢查。CT 檢查：CT 采用飛利浦公司Ingenuity Core 128 層高端螺旋CT 儀進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描?；颊卟扇⊙雠P位,掃描范圍包括整個(gè)泌尿系統(tǒng)。CT 參數(shù)設(shè)置：管電壓120kV,管電流90 mA,螺距為1,層厚、層距5 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)靜脈注射造影劑碘比醇,劑量0.8～1.5 ml/kg,速度2.5～3.0 ml/s。如果患者有碘劑過敏史或者腎小球?yàn)V過率＜60 ml/(min·1.73 m2),則不建議進(jìn)行增強(qiáng)掃描。腎穿刺造瘺：腎穿刺造瘺在局部麻醉下采用B 超引導(dǎo)進(jìn)行操作?；颊呷「┡P位,選擇穿刺點(diǎn)后用利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,在B 超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)盞,穿刺時(shí)盡量選擇后組中上盞,方便后續(xù)進(jìn)行經(jīng)皮腎取石,收集穿刺的造瘺液送細(xì)菌培養(yǎng),置入導(dǎo)絲,使用8F的筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后置入8F 的一步法穿刺造瘺管(頭端為J 型,型號(hào)：655506/ARGON-丹麥),妥善固定。腎積膿診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎造瘺穿刺液為膿性,確診為腎積膿。腎積液CT 值測(cè)定：以腎積液最大橫截面作為測(cè)量區(qū)域,選擇區(qū)域時(shí)盡量避開腎實(shí)質(zhì)和腎結(jié)石,測(cè)量通過有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師盲法進(jìn)行,共測(cè)量3 次,取平 均值。

1.3 觀察指標(biāo) 分析腎積水和腎積膿的CT 特征；比較腎積水和腎積膿組最大截面腎積液面積、CT 值、造瘺液培養(yǎng)陽性情況、尿培養(yǎng)陽性情況及尿常規(guī)白細(xì)胞升高程度；計(jì)算AUC、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；采用ROC 曲線分析HU 值對(duì)腎積膿的診斷價(jià)值。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腎積水組和腎積膿組代表性CT 平掃圖像見圖1。兩組患者最大截面腎積液面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；腎積膿組CT 值(13.4±9.6)HU 大于腎積水組的(4.8±5.3)HU,造瘺液培養(yǎng)陽性率78.1%、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率34.4%均高于腎積水組的17.4%、8.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；腎積膿組和腎積水組尿常規(guī)白細(xì)胞升高程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。ROC 曲線分析顯示,［AUC=0.774(0.668,0.881)］,當(dāng)cut-off 值為11.08 HU,診斷靈敏度為56.3%,特異度為91.3%,陽性預(yù)測(cè)值為81.8%,陰性預(yù)測(cè)值為75.0%。見圖2。

圖1 腎積水組和腎積膿組代表性CT 圖像

表2 兩組患者檢驗(yàn)結(jié)果比較［,n(%),n］

表2 兩組患者檢驗(yàn)結(jié)果比較［,n(%),n］

注：除最大截面腎積液面積,其余兩組比較,P＜0.05

圖2 ROC 曲線分析

3 討論

腎積膿是由于梗阻性腎積水發(fā)生感染而產(chǎn)生。輸尿管梗阻產(chǎn)生腎積水,細(xì)菌不易被尿液沖洗清除,在局部大量繁殖造成感染,破壞腎組織,導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)纖維化,損傷腎功能。而對(duì)這類患者進(jìn)行上尿路結(jié)石手術(shù),腎積膿顯著增加了感染風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致尿源性膿毒血癥,救治難度大,死亡率高［7］。因此,如何在術(shù)前準(zhǔn)確判斷腎內(nèi)的感染狀態(tài),對(duì)于術(shù)前手術(shù)方案的制定具有重要意義。

當(dāng)發(fā)生腎內(nèi)急性感染時(shí),很多患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛等典型的臨床癥狀和體征,易引起臨床醫(yī)生重視,進(jìn)而采取積極抗感染治療或者引流積液等措施控制感染。但是,還有部分患者由于反復(fù)慢性感染或者免疫力低下,臨床癥狀隱匿或者不典型,這類患者易被忽視［8］。一般情況下,泌尿系感染通常采用術(shù)前尿常規(guī)和尿培養(yǎng)進(jìn)行診斷。但是存在尿路梗阻的情況下,尿常規(guī)和尿培養(yǎng)并不能準(zhǔn)確反映腎內(nèi)的感染狀態(tài)［9］。有研究顯示,有50%以上腎積膿患者尿培養(yǎng)為陰性,如果輸尿管完全梗阻的情況下尿常規(guī)中的白細(xì)胞僅輕微升高,甚至正常［10］。結(jié)合本次研究結(jié)果中的數(shù)據(jù),腎積膿組尿培養(yǎng)陽性率為34.4%,2 例(6.3%)患者尿常規(guī)中白細(xì)胞為陰性或者±,4 例(12.5%)患者尿白細(xì)胞為+,因此是否能通過其他無創(chuàng)方式幫助判斷腎內(nèi)真實(shí)的感染狀態(tài)非常重要。B 超是診斷上尿路結(jié)石常規(guī)的診斷方法,有報(bào)道稱,當(dāng)腎積液中出現(xiàn)強(qiáng)回聲點(diǎn),密度不均勻,圖像模糊等現(xiàn)象,往往提示腎積膿可能［11］,但是B 超診斷的主觀性較強(qiáng),沒有定量的指標(biāo),診斷腎積膿的價(jià)值受限。磁共振(MR)由于診斷結(jié)石的有效率較低,在上尿路結(jié)石的診斷中應(yīng)用并不多［12］。CT 是目前為止診斷上尿路結(jié)石最常用的方法,對(duì)于結(jié)石的診斷率高達(dá)95%～100%,同時(shí)能清楚顯示腎實(shí)質(zhì)、腎集合系統(tǒng)和腎周等情況,當(dāng)出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)密度降低,腎積液密度增高,腎盂壁增厚并毛糙不整,腎筋膜增厚,腎周脂肪模糊、有條索樣分隔等現(xiàn)象,往往提示可能存在腎積膿［13］。但是,上述情況僅僅是懷疑,無定量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。有研究提出,與用CT 值評(píng)價(jià)結(jié)石的硬度一樣,可以用腎積液的CT 值定量評(píng)價(jià)腎內(nèi)感染情況態(tài)。本次研究結(jié)果顯示,腎積膿組CT 值(13.4±9.6)HU 大于腎積水組的(4.8±5.3)HU,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此結(jié)果可能是由于腎積液中含有大量的細(xì)菌、組織和細(xì)胞碎片以及白細(xì)胞等物質(zhì),導(dǎo)致腎積液的密度增高,對(duì)X 線的吸收增加,使得CT 值增高。ROC 曲線分析顯示,當(dāng)cut-off 值為11.08 HU,診斷靈敏度為56.3%,特異度為91.3%,陽性預(yù)測(cè)值為81.8%,陰性預(yù)測(cè)值為75.0%。Yuruk 等［14］報(bào)道腎積膿的診斷閾值為9.21HU,靈敏度為65.96%,特異度87.93%,與本次研究結(jié)果相近,但是這個(gè)研究包含了有臨床癥狀的患者。通過本次研究結(jié)果還可發(fā)現(xiàn),腎積膿患者尿中白細(xì)胞升高程度及尿培養(yǎng)陽性率均明顯高于腎積水患者,但是特異性不強(qiáng),只能用于輔助診斷；同時(shí),腎積膿患者腎穿刺造瘺液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高達(dá)78.1%,但是獲取腎集合系統(tǒng)的尿液,需要進(jìn)行有創(chuàng)操作,臨床應(yīng)用受到一定的限制［15］。本研究也存在一些不足：首先,本研究為回顧性研究,樣本量較小,期待進(jìn)一步的前瞻性的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究；受CT設(shè)備、腎內(nèi)出血、腎積水較少時(shí)存在測(cè)量誤差等因素影響,CT 值的測(cè)量存在一定的誤差。

綜上所述,對(duì)于無癥狀腎積膿患者,CT 值在一定程度上可以預(yù)測(cè)腎內(nèi)的感染狀態(tài),對(duì)臨床醫(yī)生起到預(yù)警作用,積極的采取措施控制感染,減少手術(shù)并發(fā)癥。