李詠梅

CSP 屬異位妊娠,指胚胎著床位置與前次剖宮切口瘢痕位置基本相符,且孕囊被該位置瘢痕組織肌層及其纖維所包裹,易致陰道大出血或晚期子宮破裂,屬最難處理的異位妊娠之一［1,2］。隨著臨床剖宮產(chǎn)人數(shù)的增多,CSP 發(fā)病率也在不斷攀升,其中CSP 患者早期終止妊娠大出血風險高,但部分選擇繼續(xù)妊娠的產(chǎn)婦又存在大幾率發(fā)展為兇險型前置胎盤的風險,致胎兒、產(chǎn)婦死亡率及早產(chǎn)率明顯提升,因而CSP 也是產(chǎn)科醫(yī)生最頭痛問題之一［3,4］。盡管如此,選擇早期終止妊娠的優(yōu)點明顯多于晚期,故早期診斷、及時治療非常重要。目前,CSP 手術治療尚無統(tǒng)一術式,臨床主要采用UAE、子宮動脈灌注MTX 等。因單一術式治療CSP的療效不甚理想,故建議采用聯(lián)合術式治療,以增加協(xié)同作用［5,6］。因此,本研究選取2017 年7 月～2019 年7 月收治的96 例CSP 患者為研究對象,分析UAE 聯(lián)合子宮動脈MTX 灌注對CSP 患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月～2019 年7 月收治的96 例CSP 患者為研究對象,以隨機對照實驗分為觀察組與對照組,各49 例。對照組年齡25～40 歲,平均年齡(30.11±3.30)年；距離上次剖宮產(chǎn)6～35 個月,平均(15.68±6.44)個月；停經(jīng)時間47～75 d,平均停經(jīng)時 間(58.14±13.66)d；β-hCG 水 平5301～68402 IU/L,平均β-hCG 水平(18153.58±16749.47)IU/L。觀察組年齡26～40 歲,平均年齡(30.53±3.16)年；距離上次剖宮產(chǎn)6～34 個月,平均(14.96±6.35)個月；停經(jīng)時間46～75 d,平 均 停 經(jīng) 時 間(57.58±13.28)d；β-hCG 水平5302～68403 IU/L,平均β-hCG 水平(18154.20± 16749.60)IU/L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。研究項目經(jīng)本院倫理協(xié)會批準。納入標準：經(jīng)超聲確診CSP；自愿簽署知情同意書；β-hCG＞5000 IU/L。排除標準：存在手術禁忌證；存在嚴重器質(zhì)性病變；存在精神、語言、視力等功能障礙。

1.2 方法 對照組實施MTX 治療。超聲引導下注射甲氨蝶呤［澳大利亞Pfizer(Perth)Pty Limited,注冊證號 H20140207］,穿刺至患者妊娠囊內(nèi)(經(jīng)陰道),75 mg/次,治療共持續(xù)4 d,此后檢查患者血清β-hCG,下降幅度＜50%,再注射1 次MTX,劑量＜200 mg。此后定期檢查患者血β-hCG 值,并采用彩色多普勒超聲觀察患者體內(nèi)情況,如出現(xiàn)妊娠囊明顯萎縮、胎心無搏動,胚胎發(fā)育停止,可擇期實施清宮術。

觀察組實施UAE 聯(lián)合子宮動脈MTX 灌注治療。術前準備：備血、碘過敏檢查、建立靜脈通路,準備心電監(jiān)護儀,觀察患者心電變化。完畢后,穿刺患者右側股動脈,采用導絲引導導管鞘進入5F 動脈導管,再運用動脈造影觀察患者病變部位及其該位置血運情況,待明確靶血管后,實施MTX 灌注(100～300 mg)。選擇明膠海綿條進行子宮動脈栓塞,以達到止血目的,借助超影觀察栓塞止血狀況,待達到滿意狀態(tài)時可給予拔管和加壓包扎。對患者穿刺下肢實施24 h 制動,同時在48 h 內(nèi)實施清宮術。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者術后兩個月后的臨床療效；根據(jù)患者血清β-hCG 及臨床癥狀改善情況評估［7］,顯效：子宮下段回聲正常,血清β-hCG 水平正常,且臨床癥狀明顯改善；有效：子宮下段回聲正常,血清β-hCG 水平基本正常,臨床癥狀好轉；無效：不滿足顯效、有效條件,且臨床癥狀無改善；臨床總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者術中出血量、留院時長、月經(jīng)復潮時間、β-hCG恢復時間及病灶消失時間。③比較兩組術后并發(fā)癥,如術后感染、陰道出血、陰道血腫等。④比較兩組患者術后3、6 個月后生活質(zhì)量。采用生存質(zhì)量測定量 表［8］評估,內(nèi)容涵蓋環(huán)境、心理、社會、生理等4 個 領域,評分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為97.96%,與對照組的91.84%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術后臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組手術及恢復情況比較 觀察組留院時長、β-hCG 恢復正常時間、月經(jīng)復潮時間、病灶消失時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術及恢復情況比較()

表2 兩組手術及恢復情況比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率2.04%低于對照組的12.24%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組術后3、6 個月生活質(zhì)量比較 術后3 個月,兩組環(huán)境、心理評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),觀察組社會評分(13.63±1.55)分、生理評分(14.01± 1.62)分高于對照組的(12.26±1.35)、(13.28±1.32)分,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后6 個月,兩組環(huán)境、心理、社會、生理評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組術后3、6 個月生活質(zhì)量比較(,分)

表4 兩組術后3、6 個月生活質(zhì)量比較(,分)

注：與對照組同期比較,aP＜0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組臨床有效率與對照組相比無明顯差異,但觀察組留院時長、β-hCG 恢復正常時間、月經(jīng)復潮時間、病灶消失時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),說明UAE 聯(lián)合子宮動脈MTX灌注能效縮短CSP 患者留院時長、β-hCG 恢復時間、月經(jīng)復潮時間、病灶消失時間。UAE 屬血管介入性治療,具有創(chuàng)傷小、療效高,操作相對簡單等優(yōu)勢,十分適合產(chǎn)后大出血、子宮腺肌癥、CSP 等患者。針對血清β-hCG 水平明顯高、絨毛具有較強活性的CSP 患者,UAE 能在CSP 患者實施清宮術前進行,且具有快速阻斷血液循環(huán)、加快葉細胞活性喪失的優(yōu)點,以此減少或降低清宮術中藥物使用劑量、大出血發(fā)生風險,切除子宮可能性［9,10］。CSP 患者體內(nèi)個別滋養(yǎng)細胞已實現(xiàn)完整侵入上次剖宮術瘢痕處的部分小血管,故清宮術難以全部清除,建議聯(lián)合其他治療方法。MTX 灌注治療具有阻斷患者孕囊血液供應,提高藥物濃度,快速消滅胚胎組織及剩余滋養(yǎng)細胞的優(yōu)點,因此UAE 結合子宮動脈MTX 灌注,利于完全清楚胚胎組織或滋養(yǎng)細胞［11,12］。β-hCG 是患者胎盤滋養(yǎng)細胞所分泌的糖蛋白,因此妊娠結束后β-hCG 會降至正常范疇,若β-hCG明顯高,說明機體仍殘余滋養(yǎng)細胞或留有妊娠組織［13］。由此可知,UAE 聯(lián)合子宮動脈MTX 灌注能有效縮短留院時長及促進機體恢復。

本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明UEA 聯(lián)合子宮動脈MTX 灌注的安全性更高。分析原因可知,UAE 采用的吸收性明膠海綿,可從動脈血管末梢端至主干端出血處均給予有效栓塞,鎖閉患者動脈管腔；除強大止血功能外,吸收性明膠海綿對動脈血管之下的毛細血管網(wǎng)影響甚小,避免子宮缺血壞死［14］。資料顯示［15］,吸收性明膠海綿能被機體自行吸收,利于栓塞血管自行恢復血運,無安全隱患。此外,觀察組術后3 個月后社會、生理評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這可能是因為CSP 患者術后并發(fā)癥相對較多、機體恢復速度較慢,使不良生理反應影響了社會關系,但手術6 個月后兩組患者生活質(zhì)量評分比較無明顯差異,說明術后不適會隨時間推移而減輕,生活質(zhì)量會逐漸提升或恢復平穩(wěn)。

綜上所述,CSP 患者應用UAE 聯(lián)合子宮動脈MTX灌注治療能有效縮短住院時長及機體恢復時間,減少術后并發(fā)癥,同時短期內(nèi)改善CSP 患者生活質(zhì)量。