陳江非 王新衛(wèi) 張 磊 郭再冉

創(chuàng)傷及四肢骨折術后感染造成的局部皮膚壞死形成軟組織缺損，骨質、內固定外露，感染控制困難，治療周期較長，給患者帶來痛苦及經(jīng)濟負擔。2014年9月—2019年9月骨髓炎科采用感染外洗Ⅱ號方水煎外洗治療軟組織缺損82例，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料共納入82例患者，其中男63例，女19例；內固定及骨外露者57例；年齡8～72歲，平均30.2歲；病程最短22 d，最長2年，平均55 d。取標本做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，其中銅綠色假單胞菌感染24例，MDR-PA 7例；金黃色葡萄球菌感染20例，MRSA 6例；大腸桿菌感染13例，ESBL 4例；奇異變形桿菌感染7例；糞腸球菌5例；陰溝腸桿菌感染4例；鏈球菌感染3例；鮑曼氏不動桿菌2例；布氏枸櫞酸桿菌感染1例；霉菌感染3例。軟組織缺損面積最大約22 cm×16 cm，最小3 cm×1.8 cm。

1.2 診斷標準軟組織缺損創(chuàng)面患者，患部疼痛，皮膚紅腫，觸痛明顯，可見膿性分泌物流出，可聞及異常氣味，受累肢體關節(jié)主被動活動受限，或伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。中醫(yī)辨證為熱毒蘊結證。

1.3 治療方法入院常規(guī)取標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，創(chuàng)面或竇道周緣紅腫、疼痛；試驗檢查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等炎性標志物升高者常規(guī)應用抗菌藥物抗感染治療。去除創(chuàng)面糜爛、不健康組織致創(chuàng)緣出血，有竇道存在以刮勺刮除竇道及周緣組織，如有游離死骨需去除死骨。中藥熏洗桶內放置溫水40～50 ℃，根據(jù)創(chuàng)面位置調節(jié)水位深度，將煎好的中藥過濾，藥液溫度在38～45 ℃時，倒入消毒后的塑料袋內并放入中藥熏洗桶內，將患者取舒適體位，去除傷口敷料，使創(chuàng)面充分暴露，將患處完全浸泡于藥液中浸泡(泡洗過程中可適度更換桶內冷卻的水以維持水溫)，若不能完全浸泡者，用鑷子夾持無菌紗布浸藥液淋洗患處，時間30 min。洗畢，傷口用無菌紗布蘸干后包扎。感染外洗Ⅱ號方(院內制劑)組成：苦參20 g，大黃30 g，炒蒼術20 g，土茯苓30 g，紫花地丁30 g，蒲公英20 g，黃柏30 g，赤芍30 g，紅花20 g，透骨草20 g。以上藥物用2500 ml清水浸泡30 min，武火燒開后，文火慢煮30 min，至剩余藥液約1000 ml；倒出藥液，紗網(wǎng)過濾，冷卻后取藥液約有800 ml。

1.4 療效評定標準7 d為一個療程，3個療程后開始進行療效評定。以創(chuàng)面邊緣為界進行測量。創(chuàng)面面積減小率=(原始面積-創(chuàng)面面積)/原始面積×100%，原始面積為泡洗前測算的面積。參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床病證診斷療效標準》。痊愈：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，瘢痕堅實，經(jīng)1周觀察創(chuàng)面未再發(fā)生潰爛；顯效：創(chuàng)面縮小75%，癥狀緩解，肉芽組織新鮮；好轉：創(chuàng)面縮小25%，肉芽組織新鮮，癥狀有改善；無效：創(chuàng)面雖較前新鮮，創(chuàng)面面積無明顯縮小，縮小不足25%，肉芽生長很少，癥狀未完全緩解。

2 結果

2.1 治療效果82例患者經(jīng)7～21 d中藥熏洗,創(chuàng)面痊愈18例，顯效47例，好轉15例，無效2例，愈顯率79.27%(65/82)，總有效率97.56%(80/82)。

2.2 典型驗案患者男性，43歲，交通傷致左小腿上段開放傷，術后創(chuàng)口滲出骨質外露3周。入院測創(chuàng)面面積約16.5 cm×7.5 cm(見圖1)，組織糜爛，滲出明顯，小腿近端骨質外露。細菌培養(yǎng)示銅綠色假單胞菌(MDR-PA)感染，廣泛耐藥，無有效抗生應用。經(jīng)中藥泡洗治療2周，創(chuàng)面明顯縮小(見圖2)。治療3周后，創(chuàng)面面積約(見圖3)4 cm×2.5 cm，創(chuàng)面無膿性滲出，肉組織生長良好，予點狀植皮后創(chuàng)面修復(見圖4)。

圖1 治療前

圖2 治療2周

圖3 治療3周

圖4 治療3周后點狀植皮

3 討論

3.1 感染性軟組織缺損特點難愈性感染創(chuàng)面多由感染性軟組織缺損并伴有嚴重的軟組織挫裂傷，清創(chuàng)后容易發(fā)生組織壞死、骨質外露，創(chuàng)面反復不愈，甚至繼發(fā)創(chuàng)傷性骨髓炎，其治療是骨傷科領域的難點。傳統(tǒng)療法多以清創(chuàng)，抗感染，清潔換藥為主；同時可采用負壓吸引，二期行皮膚牽張技術[1，2]及皮瓣修復創(chuàng)面的方式治療。因感染創(chuàng)面的存在，長時間應用抗菌藥物致使產(chǎn)生多重耐藥、二重感染等[3]，部分藥敏感試驗甚至無法找到有效抗生素使用，影響治療效果。應用過氧化氫消毒液及生理鹽水換藥，壞死組織脫落慢，血液循環(huán)差，創(chuàng)面肉芽不新鮮，生長緩慢；靜脈給藥難以有效到達病灶部位，病程遷延、日久不愈，增大了治療難度、精神及經(jīng)濟負擔，加重患者的痛苦。

3.2 中醫(yī)學認識慢性難愈性創(chuàng)面屬于中醫(yī)學“潰瘍”范疇，中醫(yī)藥治療潰瘍歷史悠久并且療效顯著?！锻饪评砝氛f：“生肌之法，當先理脾胃，助氣血為主，則肌肉自生”。《醫(yī)宗金鑒》云:“謂腐不去則新肉不生，蓋以腐能浸淫好肉也……若遇氣虛之人，則惟恃藥物以化之，蓋去腐之藥，乃瘍科之要藥也”。《外科精要》載：“ 其在四肢者湯漬之”。中藥泡洗法可使藥物直達病所，快速發(fā)揮藥力，且安全簡便，溫熱作用使局部血管擴張，促進血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，有利于經(jīng)絡調節(jié)及藥物發(fā)揮作用?！锻饪普凇犯偨Y性地提出：“膿出方自腐脫，腐脫方自生肌，肌生方自收斂，收斂方自瘡平”的瘡面修復規(guī)律[4]。中藥外用以“行氣活血”“燥濕斂瘡”“去腐生肌”“煨膿長肉”為治療原則；可抑菌消炎、加快肉芽組織生長，使得感染創(chuàng)面凈化，為二次植皮創(chuàng)造出良好的條件[5]。中醫(yī)采用中藥內服、外用在促進創(chuàng)面組織修復和創(chuàng)面愈合方面具有肯定的療效。通過中醫(yī)藥調節(jié)創(chuàng)面的生態(tài)環(huán)境，避免殘余創(chuàng)面和增生性瘢痕的形成，充分發(fā)揮中藥有效促進創(chuàng)面愈合的特長，探討生肌理論，具有重要的意義[6]。

3.3 感染外洗Ⅱ號方的藥物研究現(xiàn)代藥理研究，本方中主要組成藥物蒲公英清熱解毒、消癰散結，具有廣譜抑菌作用，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌、螺旋體等多種病原微生物均有不同程度的抑制作用[7-9]。紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛,紅花黃色素可抑制細胞的炎癥反應、減少炎癥細胞因子表達、防止不穩(wěn)定斑塊破裂[10]。土茯苓解毒除濕,對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌具有較好的抗菌作用。尤其是對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌效果最為明顯[11]。黃柏清熱燥濕、瀉火解毒,煎劑、水浸出液或乙醇浸出液對化膿性細菌抑菌作用強，尤其對金黃色葡萄球菌、表皮球菌、化膿性鏈球菌等陽性球菌有較強的抑菌效果，對綠膿桿菌也有抑制作用[12]，黃柏等藥物配制中藥消毒劑原液對皮膚表面自然菌的殺滅率達到95%以上[13]。大黃具有祛瘀活血、解毒清熱功效，有效成分主要為蒽醌類抗生素，抗菌譜較廣[14]?？鄥Ω鞣N急慢性炎癥(包括免疫性和非免疫性炎癥)均有抗炎作用，可促進潰瘍面修復, 加速潰瘍愈合[15]；其清熱燥濕、殺蟲止癢，提取物具有廣譜的抑菌活性，對革蘭陰性菌及陽性菌均有強烈的抑制作用[16]。

3.4 感染外洗Ⅱ號方的臨床價值中藥泡洗是中醫(yī)傷科治療疾病的特色療法，可使膿液及壞死組織充分引流，藥效直接作用于局部，加速局部血液循環(huán)，利于瘀血的吸收和腫脹消退，瘀去則新生，從而促進肉芽組織的生長，創(chuàng)面修復；亦可做為植皮或皮瓣手術的過渡，為修復創(chuàng)面創(chuàng)造條件。治療方法應用簡便，門診患者在家即可自行操作。感染患者治療周期長，本方法可減少患者在院住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。本療法無需特殊醫(yī)療設備，患者自行操作方便。在已產(chǎn)生抗藥性、無敏感抗生素應用及大量抗生素無效時，采用本法不乏為理想方法之一。在臨床上應加大對中醫(yī)藥治療難愈性創(chuàng)面的臨床研究。