文政芳，岳軍燕，謝文秀，趙淑珍，尹山蘭，郭喆

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產科，河南新鄉(xiāng)453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科，河南新鄉(xiāng)453100；3.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇南京210000

前言

卵巢正常大小癌綜合征（Normal-sized Ovary Carcinoma Syndrome,NOCS）是一個臨床診斷，以腹脹、腹痛為主要癥狀，腹水、腹腔內有廣泛轉移，但卵巢大小正常，卵巢表面伴或不伴小顆粒狀結節(jié)［1-2］。NOCS主要與4種病理類型有關：間皮瘤、性腺外苗勒氏管腫瘤、卵巢癌及不明原因的轉移瘤。18FFDGPET-CT在原發(fā)腫瘤的查找方面有較高的靈敏性，此外，18F-FDGPET-CT可以同時提供疾病的解剖學和葡萄糖代謝方面的信息，并且“一站式”全身顯像，可以為NOCS查找原發(fā)灶及發(fā)現(xiàn)轉移灶提供更多信息。Suga等［3］和Kanda等［4］等曾經分別報道經18FFDGPET-CT檢查發(fā)現(xiàn)的卵巢漿液表面乳頭狀癌的NOCS病例，提出18F-FDGPET-CT在NOCS臨床應用中的價值。本研究分別回顧6例NOCS患者的病歷，討論其影像學特征和18F-FDGPET-CT檢查對NOCS的潛在價值。

1 資料與方法

1.1 病人資料

回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2015年1月～2020年3月期間收治的NOCS患者的18F-FDGPET-CT全身檢查資料及剖腹探查的病歷（表1）。納入6例患者，年齡50～88歲，平均（67±13）歲，主要臨床癥狀有疼痛、消化不良、腹圍增大、腹脹，病例3出現(xiàn)間歇性發(fā)熱，病例5同時伴有右下腹可觸及的腫塊。所有患者均符合以下標準：有開腹探查結果，腹腔轉移性病灶，卵巢大小正常，卵巢表面伴或不伴小顆粒狀結節(jié)，腹腔探查術前常規(guī)影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)明確原發(fā)病灶，無放化療史，近期無涉及卵巢的手術史。所有患者術前2周內均進行腫瘤標志物檢測。

表1 6例NOCS患者的臨床資料及PET-CT全身表現(xiàn)Tab.1 Clinical data and PET-CT whole-body findings of 6 NOCS patients

1.2 18F-FDGPET-CT掃描

檢查設備為德國Siemens公司Biographl6 TruePoint型PET-CT掃描儀，PET顯像劑18F-FDG由本院PET-CT中心自行合成，放射化學純度＞95%。受試者空腹4～6 h，空腹血糖3.9～6.1 mmol/L。經肘靜脈注射18F-FDG顯像劑（3.7～5.55 MBq/kg），要求受試者安靜休息60 min左右，排空膀胱后上機進行圖像采集。先采集CT圖像用于衰減校正和幫助FDG的解剖定位，然后采用3D模式自大腿中上段開始采集PET數據，6～7個床位，2～3 min/床位，利用CT數據進行衰減校正，迭代法重建獲得圖像。

通過計算最大標準攝取值（SUVmax）對18FFDGPET-CT圖像進行視覺和半定量評價，18FFDGPET-CT圖像視覺分析和SUVmax計算由兩名核醫(yī)學診斷副主任醫(yī)師共同閱片。任何局灶性的高于周圍本底水平的18F-FDG攝取增高均可以被解釋為可能的惡性疾病的部位。若多個器官存在多發(fā)病灶，結合CT征象及臨床資料確定1處病灶為最可能原發(fā)腫瘤。若18F-FDGPET-CT僅顯示腹膜攝取高，且無明確起源部位，則認為該患者為原發(fā)性腹膜癌。

2 結果

2.1 18F-FDGPET-CT全身掃描結果

6例中3例為卵巢乳頭狀漿液性癌（OPSC），1例為卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌（EPSPC），1例為結腸癌轉移，其余1例為來源不明的非卵巢腺癌。2例卵巢癌（病例1和2）18F-FDGPET-CT檢查定位于雙側卵巢，PET-CT圖像顯示大量腹水，由于大量腹水的映襯卵巢顯示良好，卵巢最大徑在正常范圍。此2例患者中，雙側卵巢的FDG攝取程度明顯高于周圍的本底水平，腹腔轉移灶表現(xiàn)為局灶性、結節(jié)性高攝取，形成“污點征”（圖1）。這些PET-CT影像特點強烈提示這2例患者為廣泛的腹膜惡性病變，其起源部位為卵巢。隨后經開腹探查及病理證實為卵巢來源的低分化卵巢癌。在病例1中PETCT檢查同時發(fā)現(xiàn)縱隔和腹腔淋巴結轉移。在病例2中PET-CT發(fā)現(xiàn)肺、脾、肝等部位的高代謝病灶，但將影像與臨床資料結合考慮卵巢為原發(fā)病灶。病例3的18FFDGPET-CT圖像表現(xiàn)為彌漫性腹膜癌的影像特征，整個腹腔及盆腔呈彌漫性、較為均勻的FDG攝取增高。腹腔和盆腔內可見少量的包裹性積液，而不是大量腹水，卵巢顯示不清，PET-CT檢查無法明確原發(fā)病灶，最終經剖腹探查及病理證實為卵巢癌。病例4是所有患者中年齡最大的，PET-CT圖像特點為大網膜團塊狀放射性攝取增高以及少量腹水，PET-CT未見卵巢顯影，本例診斷為EPSPC，左側卵巢表面被侵犯（圖2）。病例5的PET-CT表現(xiàn)與之病例3相似，最后病理證實為非卵巢來源的腺癌，經剖腹探查后仍不清楚原發(fā)病灶。病例6因腹痛及腹部可捫及腫塊入院，但因嚴重腸粘連而導致結腸鏡檢查失敗，患者PET-CT影像未見明顯可疑原發(fā)病灶而行剖腹手術，剖腹探查時切除部分小腸及粘連腫物，病理報告為分化良好的管狀腺癌、乳頭狀癌及部分粘液腺癌，免疫化學及病理組織學形態(tài)提示腸道腫瘤為結腸癌轉移可能，但手術未見結腸腫瘤，回顧分析手術后的PET-CT圖像，PET-CT顯示高代謝灶隨機分布于腹盆腔，并伴有腸粘連和管腔狹窄，而三維最大強度投影（MIP）圖像顯示回盲部可見到局部FDG攝取程度較轉移性腹膜攝取更強（圖3），第一次讀片過程中忽略了該現(xiàn)象并認為該征象可能為消化道粘膜被侵犯粘連所致。如果手術前看到這個征狀，也許PET-CT可以為探索性剖腹手術提供更好的定位。

圖1 病例2，卵巢癌Fig.1 Ovarian carcinoma in case 2

圖2 病例4，EPSPC，“網膜餅”征Fig.2 Extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma(EPSPC)in case 4,with omental-caking sign

圖3 病例6，結腸癌Fig.3 Colon cancer in case 6

2.2 腫瘤標志物

3例卵巢癌患者的血清CA125水平明顯增高，其他腫瘤標志物輕度增高。EPSPC患者的血清CA125水平亦有明顯增高。腸腫瘤患者血清CA125、CA199、CEA水平升高，但CA199水平明顯高于CA125。1例不明原發(fā)腫瘤的腹膜癌患者CA153水平較高，CA125水平正常。

2.3 隨診結果

6例患者中有2例治療后隨訪再次行PET-CT掃描。病例1患者未行腫瘤細胞減滅術，經剖腹探查手術確診后行化療。治療結束后，進行全身PET-CT檢查，評價療效。PET-CT顯示腹水體積明顯縮小，轉移灶數量明顯減少，但仍有部分轉移淋巴結殘留。

EPSPC患者行全子宮切除、附件切除、網膜切除、闌尾切除及腹腔轉移病灶切除，并輔以多療程輔助化療?；熀笱錍A125降至正常水平。但術后1年常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)CA125水平略有升高，PET-CT掃描發(fā)現(xiàn)腹部轉移性結節(jié)（圖4）。

圖4 病例4，確診EPSPCFig.4 Case 4 diagnosed with EPSPC

3 討論

在剖腹探查術中，外科醫(yī)生經常會發(fā)現(xiàn)女性患者腹腔內存在彌漫性、轉移性疾病，然而卵巢看起來外觀正常，或者僅僅是表面有細小顆粒。Feuer等［1］在1989年將這種臨床現(xiàn)象稱為“卵巢正常大小癌綜合征（NOCS）”。NOCS主要與間皮瘤、性腺外苗勒氏管腫瘤、卵巢癌廣泛腹腔轉移以及不明原因的腹腔轉移瘤這4種情況有關。Feuer報告的11例患者中只有1例被診斷為卵巢癌，而本組6例患者中有3例卵巢癌。國內有關NOCS的報道中，卵巢癌及性腺外苗勒氏管腫瘤是主要病因［5］。卵巢腫瘤引起的NOCS最常見的組織學類型為OPSC［6-7］。與其他惡性腫瘤引起的腹膜廣泛轉移相比，OPSC對手術后化療有更好的反應。因此，將OPSC與其他病理類型的腹膜轉移癌進行區(qū)別是很重要的。18F-FDGPET-CT可同時顯示腫瘤的解剖特征和生物學特征，提高診斷的準確性。18F-FDGPET-CT可以起到查找原發(fā)部位的作用，該技術對卵巢癌和腹部其他類型原發(fā)腫瘤具有較高的檢出率［8-9］。此外，由于PET-CT在多種腫瘤中具有很高的敏感性，并且能夠一站式提供全身成像，因此它具有同時定位原發(fā)病灶和轉移病灶的優(yōu)勢。

病例1和2在腹水的映襯下卵巢顯示清晰，但由于其大小正常，僅靠CT檢查不能確定為惡性。PET-CT可發(fā)現(xiàn)卵巢部位的代謝增高，提示卵巢部位腫瘤負荷的存在，這是PET-CT的優(yōu)勢。PET-CT之所以容易確診此2例可能主要基于以下幾點：（1）大量腹水使卵巢在CT上清晰顯示。如果沒有CT定位，僅PET亦不能判斷卵巢的異常。隨著PET-CT的出現(xiàn)，解剖和代謝數據可同時獲得，并為FDG高攝取的可疑病灶提供精確定位。（2）腹膜的轉移范圍不是特別廣泛、彌漫，因此卵巢的代謝影像可與其周圍的腹膜以及系膜等組織區(qū)分。Turlakow等［10］報道兩種不同的PET模式：局灶模式和彌散模式。局灶模式為高代謝灶隨機分布于腹盆腔，但高代謝灶與臟器或淋巴結無關。彌漫模式表現(xiàn)為腹盆腔彌漫性、較為均勻的代謝增高，會使PET影像中的臟器分解模糊，因此在彌漫性高代謝影像中很難發(fā)現(xiàn)卵巢局限性異常（如病例3）。Suga等［3］報道的NOCS病例的PET-CT圖像與本組前2例有相似特征。絕經后的卵巢，任何肉眼可見的卵巢攝取增高都可以認為是病理性的［11］。Castellucci等［12］報道卵巢局部SUV值超過3被認為是卵巢惡性腫瘤，而SUV值低于2.7或可被認為是良性病變。需要注意的是卵巢SUV值可能低于腹膜轉移，因為SUV是一個半定量指標，其受葡萄糖代謝程度以及腫瘤大小的影響，假陰性病灶的平均最大徑明顯小于真陽性病灶。

EPSPC是性腺外苗勒氏管腫瘤最常見的病理類型，是一種以腹膜為主要累及部位的惡性腫瘤。EPSPC的組織學和細胞學特征與OPSC相似。為更好地定義這一患者群體，并制定更有組織的治療策略，美國婦科腫瘤學組為這一診斷制定了一套簡明的標準［13］：（1）兩個卵巢必須是生理上正常大小或者是良性原因所致增大。（2）卵巢外部位的受累必須大于任何一個卵巢表面的受累。（3）顯微鏡下卵巢具有下列情況之一：a:不存在腫瘤侵犯；b:僅局限于卵巢表面上皮，沒有皮層侵犯的證據；c:涉及卵巢表面上皮和下皮層間質，但腫瘤大小小于5 mm×5 mm；d:無論有無卵巢表面侵犯，卵巢實質內病灶小于5mm×5mm。（4）無論腫瘤分化程度如何，腫瘤組織學和細胞學特征必須與OPSC相似或相同。EPSPC患者的中位年齡為65.8歲，而OPSC患者的中位年齡為60.3歲。據報道EPSPC和Ⅲ、Ⅳ期OPSC在癥狀體征、手術類型和范圍、腫瘤對一線化療藥物的反應、無復發(fā)間期以及血清CA125水平等方面均無明顯差異，然而Ⅲ和Ⅳ期OPSC完全臨床緩解率為91.8%，而EPSPC為25.0%［14］。本研究中1例EPSPC患者是6例患者中年齡最大的，而且CA125明顯升高，該患者的PET-CT圖像與腹膜間皮瘤以及未發(fā)現(xiàn)卵巢高攝取的卵巢癌患者PET圖像非常相似。

腹膜廣泛轉移是消化道腫瘤的一種常見表現(xiàn)，并且被認為是疾病的終末期狀態(tài)。Feuer等［1］報道4例來源不明的腫瘤，其中3例可能為胃腸道來源腺癌。有時因為疾病類型及部位原因，即使腸鏡也不能做出明確診斷。如病例6腸鏡無法進行，但對術后PET-CT再次讀片，在MIP圖像中發(fā)現(xiàn)錯過了回盲部FDG攝取增高程度較其他病灶更高這一信息，最后仍不能確定這一高攝取病灶是否為原發(fā)病灶，因此在PET-CT讀片時不要錯過MIP影像提供的線索。

CA125水平升高可以作為卵巢癌的指標之一，但對卵巢癌并無特異性，約40%晚期非卵巢惡性腫瘤腹腔轉移的患者中均有此表現(xiàn)［10,15］。一些良性婦科疾病以及其他良性疾病，如腎病綜合癥、水腫、腹水也可以導致CA125升高，甚至高達卵巢癌患者CA125水平。一些研究認為非卵巢癌患者CA125水平升高可能是腹水所導致的腹膜刺激所致。本組除1例原發(fā)不明腫瘤的NOCS外，幾乎所有病例血清CA125均顯著升高，可見CA125在NOCS中的特異性較低。有報道稱PET-CT圖像聯(lián)合血清CA125可提高診斷的敏感性。Palomar等［16］認為PET-CT能夠檢測到CA125水平較低時的腫瘤病灶，從而有助于早期發(fā)現(xiàn)治療后卵巢癌患者的復發(fā)或殘留病灶，在CA125水平較低的患者中，PET-CT的檢出率較高（53%）。即使在治療后血清CA125水平較低的情況下，使用FDG PET-CT也是合理的。據報道PETCT對卵巢癌復發(fā)的陽性預測值高達89%～98%［17］。卵巢癌晚期和EPSPC的最佳治療方法是減瘤手術加系統(tǒng)性治療。減瘤手術的目的是盡可能切除腫瘤病灶及轉移灶，不留下肉眼可見的殘留。完全切除種植轉移灶關系到生存期，術后仍有殘余腫瘤是最為重要的影響預后的負面因素之一。此外，手術結果是整個治療過程中唯一可被干預的因素。Funicelli等［18］研究結果表明18F-FDGPET-CT可以發(fā)現(xiàn)被手術結果證實的77%的腹膜廣泛轉移、75%的結節(jié)性病灶以及70%的彌漫性侵犯；PET-CT可以發(fā)現(xiàn)病變并精確定位，有助于制定治療計劃及提高手術成功率。18F-FDG PET-CT可用于療效監(jiān)測和疾病復發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)，尤其是對那些由于手術治療后因解剖學改變而導致CT或MR難以準確解釋的小的復發(fā)病灶。18F-FDGPET-CT在預測病情復發(fā)方面較MDCT及CA125有更高的敏感性，在卵巢癌患者療效監(jiān)測中具有重要作用［19-20］。

目前NOCS這個說法還有爭議，NOCS的最終診斷基于病理，但是一旦獲得病理結果，NOCS這個診斷也就沒有意義了。因此可以預測隨著PET-CT的廣泛應用，一些NOCS患者手術之前即有可能被發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，并因此不再采用NOCS這個診斷。