糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)加上隨機(jī)血糖或加上≥11.1毫摩/升;
(2)空腹血糖或加上≥7.0毫摩/升;
(3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖或加上≥11.1毫摩/升;
(4)糖化血紅蛋白≥6.5%。
糖尿病典型癥狀者,需改日復(fù)查確認(rèn)
日前,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布了《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020版)》,進(jìn)一步優(yōu)化了糖尿病的診療策略,對(duì)進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)糖尿病的預(yù)防、診療、管理等方面起到積極的推動(dòng)作用?,F(xiàn)將新版指南的更新要點(diǎn)解讀如下:
根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),依世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)糖尿病患病率為11.2%。近40年來(lái),中國(guó)2型糖尿病的患病率呈上升趨勢(shì),從1980年的0.67%,到2007年的9.7%、2013年的10.4%,一直到最新的11.2%。
糖化血紅蛋白(HbA1c)是與血糖結(jié)合的血紅蛋白,與血糖濃度成正比,可以反映近3個(gè)月血糖的平均水平。新指南指出,在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室,采用標(biāo)準(zhǔn)化方法測(cè)定的HbA1c可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn),即糖化血紅蛋白≥6.5%也可以診斷為糖尿病。
HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則,年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者,在沒(méi)有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下,可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo),反之則采取相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)。
生活方式干預(yù)和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線(xiàn)治療方案。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施,應(yīng)貫穿于治療的始終。若無(wú)禁忌證,二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。
一種降糖藥治療而血糖不達(dá)標(biāo)者,采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。也可加用胰島素治療。
合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的2型糖尿病患者,不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo),只要沒(méi)有禁忌證,都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上,加用具有ASCVD獲益證據(jù)的胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑(即列凈類(lèi)降糖藥)。
合并慢性腎臟病或心衰的2型糖尿病患者,不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo),只要沒(méi)有禁忌證,都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑。合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者,如不能使用SGLT2抑制劑可考慮選用GLP-1RA。
對(duì)于2型糖尿病患者來(lái)說(shuō),經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)和二甲雙胍一線(xiàn)治療后:
(1)若HbA1c不達(dá)標(biāo):可以進(jìn)行二聯(lián)治療,加用胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑(即列汀類(lèi)降糖藥)、噻唑烷二酮類(lèi)或SGLT2抑制劑(藥物排名不分先后),根據(jù)個(gè)體化原則選擇治療藥物;也可使用注射類(lèi)藥物胰升血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑或胰島素治療,其中胰島素推薦基礎(chǔ)胰島素。
(2)若合并ASCVD或有高危因素(年齡≥55歲伴以下至少一項(xiàng):冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%,左心室肥厚)、心衰、慢性腎臟病,ASCVD或有高危因素者可加用GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑;心衰患者可加用SGLT2抑制劑;慢性腎臟病患者可加用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。
若經(jīng)過(guò)二聯(lián)治療后,HbA1c仍不達(dá)標(biāo),在上述治療的基礎(chǔ)上,可加用一種其他類(lèi)別的藥物,但需注意心衰患者不能用噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥。如果經(jīng)過(guò)上述治療HbA1c仍然不達(dá)標(biāo),可以采用胰島素多次注射,選擇基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素方案或者預(yù)混胰島素方案,兩種方案可以互換。
超重和肥胖與2型糖尿病關(guān)系緊密,本次更新中也將體重管理作為患者管理的一個(gè)重要部分寫(xiě)入指南。從3個(gè)方面分別規(guī)范了體重管理的目標(biāo)和手段:①管理目標(biāo)為減輕體重的5%~10%。②體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。③盡量通過(guò)生活方式及藥物進(jìn)行治療,血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。
低血糖分級(jí)對(duì)于患者的風(fēng)險(xiǎn)管理十分重要,但我國(guó)的低血糖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一直缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。新指南參考美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)對(duì)低血糖的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),將低血糖分為以下3級(jí):
Ⅰ級(jí)低血糖:血糖〈3.9毫摩/升且≥3.0毫摩/升;
Ⅱ級(jí)低血糖:血糖〈3.0毫摩/升;
Ⅲ級(jí)低血糖:沒(méi)有特定的血糖界限,伴有意識(shí)和/或軀體改變的嚴(yán)重事件,需要他人幫助的低血糖。
隨著持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(CGM)技術(shù)的革新與成熟,血糖管理指標(biāo)也出現(xiàn)了更新。血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間——TIR逐漸受到關(guān)注,TIR指的是24小時(shí)內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)(通常為3.9~10.0毫摩/升,或?yàn)?.9~7.8毫摩/升)的時(shí)間(通常用“分鐘”表示),或者其所占的百分比。
美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)發(fā)表的《2020年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》指出,TIR是反應(yīng)患者血糖穩(wěn)定性、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的重要指標(biāo)。2019年發(fā)布的TIR國(guó)際共識(shí),推薦1型及2型糖尿病患者的TIR控制目標(biāo)為>70%。但TIR目標(biāo)并非一成不變,應(yīng)高度個(gè)體化,同時(shí)關(guān)注低血糖及血糖波動(dòng)。
合并CKD是2型糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥,針對(duì)不同病情進(jìn)展的CKD患者,應(yīng)設(shè)定個(gè)體化的復(fù)診時(shí)間,以確保及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情進(jìn)展、調(diào)整管理方案。
另外,在糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療部分,添加每日能量供給表格;糖尿病相關(guān)技術(shù)部分,新添注射技術(shù)和胰島素泵;糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)章節(jié)部分,加入人工智能(AI)在DR篩查和分級(jí)診斷的作用,AI篩查系統(tǒng)有望成為DR篩查、診斷以及隨診的重要輔助工具。