李雍 秦勇 劉偉 周雅琳 李睿珺 于蘭蘭 陳宇涵 黃倩 許雅君

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病[1]，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一[2]。GDM對(duì)母親和新生兒的風(fēng)險(xiǎn)均很高，其中圍產(chǎn)期先兆子癇、巨大兒和肩難產(chǎn)及遠(yuǎn)期的代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加都會(huì)對(duì)母嬰健康造成巨大影響[3]。隨著生活方式的改變，久坐及不良飲食習(xí)慣在增加肥胖患病率的同時(shí)也導(dǎo)致了育齡期婦女罹患GDM的人數(shù)上升[4]。

人體成分分析在孕婦中的應(yīng)用日益增多，但人體成分與GDM關(guān)聯(lián)分析相對(duì)較少。本研究通過多頻生物電阻抗法測(cè)定孕期各階段體成分相對(duì)值(人體成分百分比)，比較孕期各階段體成分變化情況，探索孕期臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并分析孕中期婦女體成分與GDM關(guān)聯(lián)，為制定適合中國人的孕期體成分標(biāo)準(zhǔn)提供一定參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1. 對(duì)象選擇：采用方便抽樣的方法，選擇2018年4月至2019年4月在北京市某婦幼保健院產(chǎn)前門診就診的孕婦作為研究對(duì)象。研究對(duì)象分為GDM組和對(duì)照組，以孕期第24～28周進(jìn)行的口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)結(jié)果作為診斷GDM的主要依據(jù)。124例診斷GDM的孕婦作為GDM組，130例血糖正常孕婦作為對(duì)照組。本研究通過北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，所有研究對(duì)象均知情并簽署同意書。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：本次妊娠為單胎且孕婦無嚴(yán)重遺傳缺陷病和精神疾病，本人同意參加研究并簽署知情同意書。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦孕前患有糖尿病或其他代謝性疾病；孕婦本人有精神性疾病或嚴(yán)重溝通障礙不能完成調(diào)查，孕婦妊娠期間患上嚴(yán)重心肝腎疾病、惡性腫瘤、胃腸疾病、內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織病；孕婦妊娠期間因各種原因終止妊娠者、妊娠為雙胎或多胎者、長期使用抗生素藥物者等；孕婦妊娠期間因各種原因中止在本課題合作醫(yī)院繼續(xù)產(chǎn)檢。

二、研究方法

1. 問卷調(diào)查：?jiǎn)柧碛山y(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括研究對(duì)象的人口學(xué)特征、生育史、相關(guān)疾病家族史以及生活方式等信息。

2. 人體成分分析：采用人體成分分析儀(北京四海華辰H-key350)于孕22～24周測(cè)定研究對(duì)象體成分。研究對(duì)象于測(cè)試時(shí)去除佩戴的手鐲、戒指、耳環(huán)、胸針等金屬物品，身著薄衣、雙腳赤足站在足部電極對(duì)應(yīng)位置，雙手持手部電極并自然下垂與身體分開，注意四肢與軀干間的皮膚不能接觸，然后開始進(jìn)行體成分測(cè)定。測(cè)試過程中，保持站立姿勢(shì)及自然放松狀態(tài)，測(cè)試中不講話或移動(dòng)以避免測(cè)量誤差。

人體成分測(cè)量指標(biāo)包括細(xì)胞內(nèi)水分、細(xì)胞外水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、體脂肪、去脂體重、肌肉量。將體成分各檢測(cè)指標(biāo)的測(cè)量值除以自身體重，得其占自身體重的百分比，如細(xì)胞內(nèi)水分百分比、細(xì)胞外水分百分比、蛋白質(zhì)百分比等，以消除自身因素的影響。

3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：在妊娠 24～28周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)。分別測(cè)其空腹、口服葡萄糖1 h、口服葡萄糖2 h的血糖值。參照IADPSG(the international association of the diabetes and pregnancy study group)診斷標(biāo)準(zhǔn)，75 g OGTT的正常值為空腹血糖、口服葡萄糖1 h和2 h血糖分別小于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L。任意一點(diǎn)血糖值異常者診斷為GDM(剔除孕前或孕早期已經(jīng)診斷為糖尿病的孕婦)[5]。

結(jié) 果

一、研究人群基本特征

共納入研究對(duì)象254例，平均年齡為(29.4±4.0)歲，學(xué)歷以大學(xué)專科/本科為主(63.8%)，人均月收入≤10 000元為主(77.2%)，詳細(xì)信息見表1。對(duì)照組孕前體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)為(20.9±4.5)kg/m2，小于病例組孕前BMI(22.9±4.1)kg/m2，對(duì)照組懷孕次數(shù)為(1.6±0.9)次，小于病例組(1.9±1.2)次，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其余表1所示基本信息兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，數(shù)據(jù)不再贅述。

表1 研究對(duì)象基本信息 [例(%)]Table 1 Basic characteristics of participants [n(%)]

二、孕中期體成分與GDM關(guān)系的單因素分析

病例組體脂肪百分比高于對(duì)照組，細(xì)胞內(nèi)、外水分及無機(jī)鹽百分比均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.01)，見表2。

表2 對(duì)照組與病例組體成分指標(biāo)Table 2 Body composition index by

三、孕中期體成分與GDM關(guān)系的多因素分析

非條件Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，孕中期體脂百分比為孕中期GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.1，95%CI=1.1～1.2)，其余體成分指標(biāo)均為GDM發(fā)生的保護(hù)因素，分別為去脂體重百分比(OR=0.9，95%CI=0.8～0.9)、肌肉量百分比(OR=0.9，95%CI=0.8～0.9)、無機(jī)鹽百分比(OR=0.2，95%CI=0.1～0.4)、蛋白質(zhì)百分比(OR=0.5，95%CI=0.4～0.7)、細(xì)胞外水分百分比(OR=0.7，95%CI=0.6～0.8)、細(xì)胞內(nèi)水分百分比(OR=0.8，95%CI=0.7～0.9)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)果見表3。

表3 孕中期體成分指標(biāo)與GDM的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of body composition index and GDM in the second trimester of pregnancy

討 論

本研究以孕中期女性為研究對(duì)象，通過OGTT檢測(cè)，以病例對(duì)照研究方法分析孕中期體成分指標(biāo)與GDM之間的關(guān)系。將混雜因素孕婦職業(yè)、收入、文化程度、年齡及孕前BMI納入Logistics回歸分析中，發(fā)現(xiàn)體脂百分比與孕婦GDM的發(fā)生相關(guān)，體脂百分比較高的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，該結(jié)果提示孕早期和孕中期體內(nèi)脂肪貯存過多所引起的孕中期體脂肪百分比過高是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素。同時(shí)Logistics回歸也表明其他體成分指標(biāo)均為孕婦GDM的保護(hù)因素。

研究表明，肥胖女性GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要比正常體重女性高很多，雖然一定程度的胰島素抵抗是妊娠后半期的生理特征，但在GDM患者中更為明顯。肥胖者的脂肪組織功能障礙和亞臨床炎癥是非孕受試者胰島素抵抗增加的主要原因，并常見于II型糖尿病患者[2]。肥胖孕婦體內(nèi)過量的脂肪組織導(dǎo)致白色脂肪組織和胎盤發(fā)生免疫和炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致全身性炎癥[6]。GDM會(huì)對(duì)母嬰近遠(yuǎn)期健康均造成不良影響，GDM與新生兒出生缺陷之間的關(guān)聯(lián)可能部分歸因于與肥胖相關(guān)的孕前未經(jīng)確診的代謝紊亂，例如孕前糖尿病[7]。故育齡婦女必須加強(qiáng)懷孕前和懷孕期間的體重管理，以提高其生殖健康及后代健康水平。

大量臨床研究表明，肥胖與脂肪組織組成和表達(dá)譜的改變有關(guān)[2]，肥胖者機(jī)體中以脂肪形式貯存了過多能量，而非單純的體重偏高[8]。而目前衡量人體肥胖程度常用的體重指數(shù)BMI指標(biāo)無法區(qū)分體脂肪與去脂體重的差異，難以確定患者體內(nèi)脂肪組織是否過量，在應(yīng)用于GDM的預(yù)測(cè)和孕前及孕期體重管理中存在一定局限。而基于多頻生物電阻抗技術(shù)的人體成分分析可以通過人體組織電阻抗技術(shù)精確測(cè)定人體脂肪、肌肉等成分，彌補(bǔ)單一BMI應(yīng)用的不足[9-10]。但當(dāng)前現(xiàn)有的關(guān)于人體成分與GDM關(guān)系的研究仍需繼續(xù)深入，很多研究僅采用了單因素分析，大多未考慮混雜因素影響，結(jié)果缺乏一定可靠性[11-14]。本研究采用來自同一婦幼保健院門診登記建檔的孕婦人群進(jìn)行病例對(duì)照研究，以多因素分析的方法，在排除孕婦年齡等混雜因素的影響后得出的結(jié)果相對(duì)客觀。本研究發(fā)現(xiàn)，控制孕婦年齡后，體脂肪百分比較高的孕婦發(fā)生GDM風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，該結(jié)果提示孕早、中期體內(nèi)脂肪貯存過多所引起的孕中期體脂肪百分比過高是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究顯示GDM患者脂肪組織中脂肪因子表達(dá)改變和局部炎癥的證據(jù)表明，脂肪組織分泌的特定激素和脂肪因子在維持機(jī)體葡萄糖平衡及GDM的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用[2, 15-16]。孕早、中期體內(nèi)脂肪貯存過多，會(huì)導(dǎo)致脂肪因子分泌增多進(jìn)而造成胰島素抵抗，而以胰島素抵抗為特征的葡萄糖耐量異常狀態(tài)，最終直接促使了GDM的發(fā)生[15]。吳成等[8]通過Logistic回歸分析的方法，在控制了孕婦年齡與孕前BMI后發(fā)現(xiàn)，體脂百分比是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究所得結(jié)果一致。但鄭慧敏等[17]的研究結(jié)果顯示，GDM組水分、肌肉、脂肪、體脂百分比、蛋白質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)水及細(xì)胞外水均高于對(duì)照組，該結(jié)果與本研究結(jié)果存在較大差異，分析其原因可能與研究所選用的指標(biāo)不同有關(guān)，鄭慧敏等的研究采用體成分的測(cè)量絕對(duì)值，而本研究則以相對(duì)值(如體脂百分比)作為分析指標(biāo)，排除自身體重對(duì)人體成分絕對(duì)值的影響，從而更真實(shí)地反映人體成分與GDM的關(guān)系。受研究條件的限制，本研究未進(jìn)行孕前體成分檢測(cè)，考慮到孕前超重或肥胖對(duì)GDM的影響，研究結(jié)果可能存在一定偏倚。

孕期體脂百分比過高是孕中期GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，此外肌肉量百分比，去脂體重百分比等均為GDM發(fā)生的保護(hù)因素，提示應(yīng)合理減少孕期體脂肪的過量蓄積，適量增加肌肉儲(chǔ)備以預(yù)防GDM的發(fā)生，以期改善妊娠結(jié)局。此外在未來的研究中還應(yīng)加入對(duì)孕婦膳食的孕期全程記錄和分析，通過合理的膳食指導(dǎo)，管理妊娠期婦女體重，在保證肌肉量的同時(shí)控制體脂肪的過量增加，降低GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。